隨著我國經濟的發展，我國向老齡化社會發展的速度也在快速發展，而同時在臨床上伴骨質疏鬆以及有嚴重併發症的高齡股骨粗隆間骨折的患者也在明顯增多。
而在臨床上的內固定材料如髖動力螺釘和伽馬釘等用於股骨粗隆間骨折雖然取得了明顯的療效，但對於高齡股骨粗隆間骨折的患者未能達到理想的程度，而且在內固定術後也不能早期活動，術後仍有一部份患者出現併發症而死亡。
故作者自2006年10月份對70歲以上的老年患者多采用人工髖關節置換術，現對2000年以後的70歲以上的179例老年患者進行的兩種手術後病人進行隨訪，現報告並總結如下：
1、臨床資料
1.1一般資料本組，男性，43例，女性，136例;年齡為70~95歲。2000~2006年10月份以前共有89例均進行內固定，而2006年以後，90例除9例患者無明顯併發症，且患者拒絕行人工髖關節置換而行內固定外均行髖關節置換，其中有15例行全髖關節置換術，而66例行人工股骨頭置換術。
受傷到手術時間為1~18天。骨折型別按Evans分類法：一型8例，二型10例，三型79例，四型82例。此179例均有不同程度的骨質疏鬆，嚴重者156例。
合併症伴發情況是：高血壓病98例，呼吸系統疾病為35例，腎功能不全患者有15例，腦血管意外後遺症68例，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病58例，老年性痴呆5例，糖尿病32例，同時合併2種以上疾病55例。骨折前有15例因腦血管病的後遺症在而不能正常行走，而要他人扶持。所有患者均是新鮮骨折。
1.2手術方法入院後常規行術前準備，但要比一般術前準備更全面，08年05月份以後均行雙下肢血管超聲檢查;術前常規請相關科室會診治療其合併症，並進行術前評估，在無絕對禁忌症的情況下儘快進行手術治療。所有患者均進行腰麻、硬外麻以及腰硬聯合麻醉。
人工全髖關節治療組：81例患者中有62例採用後外側手術入路，切斷外側小肌群，在股骨頸處切開關節囊，將股骨頸處作保留股骨距的正常截骨，將股骨頭取出，然後將下肢充分內旋患足足底對天花板，將帶有股骨距的大小粗隆放置後用髓腔銼擴髓後，交鋼絲分別穿入各骨折的相應部位，充分沖洗後，用紗布潔幹，放入合適的假體。
然後將鋼絲捆紮牢固。前外側組進行的19例手術其方法是一樣的，僅手術入路不一。15例全髖關節置換組是考慮身體情況較好，生存時間較長，對其髖臼修復後置入相應的人工髖臼。應用骨水泥型75例，生物型6例。而內固定組則DHS釘內固定治療72例，GAMMA釘治療26例。均在手術室C型臂X線機透視牽引下進行。
2、結果
2.1一般情況比較一般情況比較：關節置換組手術時間為58~135分鐘，平均75分鐘。術中失血量350ML~680ML平均480ML。輸血量0ML~600ML,平均250ML。81例中均有合併症。而固定組手術時間為63~130分鐘，平均為80分鐘。
術中失血量為380ML~820ML。平均500ML。輸血量0ML~600ML，平均240ML。98例中共79例有不同程度的合併症，而有19例未查到有合併症。術中一例因下肢靜脈血栓脫落致肺栓塞形成而死亡。
2.2手術後併發症以及療效對比關節置換組術後1天開始進行功能鍛鍊。5天進行下地活動，住院時間為15天~28天，平均為18天，出現下肢靜脈血栓形成15例。經早期發現並及時治療後恢復，下床未見有再發生者;合併有術後精神異常5例，經治療恢復者4例，1例發生兩次脫位後，患者家屬放棄治療而死亡。
而行內固定患者術後1天可進行床上功能鍛鍊。下床負重活動時間為術後2、5月~24月。住院時間18天~35天，平均為25天。出現下肢靜脈血栓形成32例，突發肺栓塞形成12例，死亡7例，術後長期臥床而2年內死亡6例。術後發生肺部感染6例，腦血管意外出現精神異常8例。
術後一例發生髖關節不能活動，X線片發現固定股骨頭的主釘太長而進入髖關節內，經保守治療後一月仍不能恢復而行髖關節置換。三月後X線片顯示，股骨頸幹角變大，骨折畸形癒合15例，骨折不癒合且股骨頸幹角變大，產生股骨頭切割現象，內固定的固定頭內的螺釘與髖臼接觸不能正常下床活動14例。
而二次行人工髖關節置換6例，其餘8例長期臥床在2年內死亡。術後半年隨訪對其功能評價按照黃公怡等方法，關節置換組優良率為97、5％，差2、5％;隨訪三年以上者35例未見有明顯鬆動及不適現象發生。而行內固定組優良率僅達65、3％，差34、7％，而二者對比有明顯的差異。
3、討論
3.1股骨粗隆間的解剖特點以及固定材料的要求正常情況下，人體的股骨近端是一種適應特定功能狀態的具有最優化結構的力學材料。股骨近端由於頸幹角的存在，形同懸樑。但因為沿存在著股骨距這一特殊結構，則如同在懸樑下方附加了一個斜向支撐杆，這樣就形成了一個類似桁架上、下弦杆;股骨距及與之平行的主壓力骨小樑則相當於桁架的斜杆。
這一結構無疑較懸樑更為合理，在承重時，股骨近端所承受的彎應力和剪應力將因有“斜杆”的支撐而大減少，股骨粗隆間骨折使股骨近端固有的類桁架結構遭到破壞。
而臨床上設計的內固定物均不能完全達到股骨粗隆間的正常力學形狀，不能完全消除其剪應力在股骨上端的作用，在骨折固定後就會產生股骨頭切割現象，內固定的螺釘與髖臼接觸不能正常下床活動，亦可有雖未產生股骨頭切割現象，但出現頸幹角變大的畸形癒合。
3.2對股骨粗隆間骨折人工髖關節置換的治療其難度主要是股骨距及大粗隆受到破壞，失去正常的解剖標記，股骨近端缺少有效的支撐結構，所以在髖關節設計上有加長柄型人工股骨柄。以增強植入假體的穩定性。而且對於臀肌附著的大粗隆碎骨塊以及髂腰肌附著的小粗隆可以用鋼絲捆紮，以維持各肌肉的正常肌力及髖關節的穩定性。
在手術中如果股骨大粗隆及股骨距骨折難以復位及固定時，可以先確定股骨的髓腔中心，擴髓後，用鋼絲先行穿過，待用骨水泥灌入髓腔將股骨柄打入後，使其各骨塊用骨水泥穩定股骨柄的同時可以將骨折塊暫時給予固定，將鋼絲紮緊，三月後骨折可以癒合。
3.3老年股骨粗隆間骨折的特點分析老年人多伴有多種慢性病，如高血壓、糖尿病、腦血管疾病、下肢靜脈栓塞、肺心病等。而骨折後的患肢及全身活動明顯減少，甚至不活動，生命在於運動，老年人如果不運動，在床上臥床三月以上，骨折的併發症在老年人身上更容易發生。最明顯的是下肢深靜脈血栓形成，且其可以形成下肢靜脈血栓脫落肺栓塞死亡。
護理不當時發生褥瘡、肺部感染、泌尿系感染;嚴重者均可以發生死亡。而長期臥床減少活動量可以導致血流緩慢，腦血栓形成。所以過去的此類骨折病人多數保守治療死亡率極高。而目前的內固定也出現比較高的併發症;
當前的髖關節置換技術及各生產商對人工股骨柄的加長特製材料比較成熟，對於70歲以上老年人，尤其是伴發有多發病的患者，預計生存時間不長者，為了防止骨折後的併發症發生，早期進行下床活動及各種功能鍛鍊。均可進行人工關節置換治療此部位骨折。
3.4老年患者進行人工髖關節置換的注意事項老年患者手術風險極大，常合併有手術禁忌症所包含的多種合併症，所以極易發生醫療糾紛;但對於老年患者其進行手術內固定與關節置換二者的手術風險來說是一樣的，此患者主要風險在於手術過程中的麻醉。
對患者的手術風險估計，能引起圍手術期內致死的風險因素均應充分了解。在術前進行充分的術前檢查，才能在術中將所要防止患者發生的意外給予及時處理。
其主要措施包括
1.術前要進行充分的術前檢查，除常規的各種內臟功能檢查外，一定要加上雙側下肢的彩超以檢查雙側下肢的靜脈有無血栓形成，有無脫落的跡像，並進行相應的處理。
2.術中麻醉應注意加強肺部感染的防治，應儘量不用全身麻醉，宜採用腰麻硬外麻醉或腰硬聯合麻醉為主全身麻醉對呼吸道有明顯的影響而且有老年患者術後不宜甦醒，自然死亡現象發生。
3.老年患者各種代償能力較差，且術前多有血紅蛋白低下，而血紅蛋白不僅有輸送氧氣和排除二氧化碳的作用，而且還可產生氧化氮，幫助把氧氣輸送到人體組織，起到擴張血管和維持血壓的功效。所以術前一定要將血色素提高到90克/升以上。術中應按照補血量同出血量的原則進行。
4.術中儘量應用加長柄假體，而生物型應以柱型加長型號。
5.手術中對大小粗隆應用鋼絲進行捆紮，進行暫時穩定，可以起到保持肌張力，患者早期下床活動疼痛明顯減輕，可以早期進行功能鍛鍊。
6.應提高對髖部骨折術後精神障礙的認識，並給予及時處理，高齡股骨粗隆間骨折術後早期併發症較多、發生率高，嚴重者可危及生命，必須認真對待。
小結：對於老年患者髖關節部位的股骨粗隆間骨折患者，為了使患者早期下床活動，減少併發症的發生，減少死亡率的發生。對於體質較差、預計生存時間不長者，明顯有骨質疏鬆患者，均應進行人工關節置換術。
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