【摘要】目的:總結顱骨成形術手術方法的選擇及手術方式的改進,方法:根據不同的手術病人分別採用一期修補.二期修補,並在手術中分離顳肌及放置引流管來減少術後病人咀嚼痛及皮下積液的發生,結果:手術病人17人均取得良好手術效果.手術後病人恢復滿意,結論:根據不同病人採用不同手術時機及手術方法,可以明顯改善病人術後症狀.提高病人生活質量.
顱骨成形術是神經外科中常規手術,手術難度不大.有些病人可行一期修補,這樣就可避免病人行兩次手術,避免加重病人痛苦,且手術中如果方法過於簡單,病人可能遺留一些併發症,如:病人術後咀嚼疼痛,手術皮瓣下積液,易造成感染,甚至手術失敗.現在就手術中體會總結如下:
臨床資料
1.1一般資料
本組病人共17人,其中男十例,女七例,平均年齡32歲,
1.2臨床表現
入院病人神志清醒十三例,其餘為昏迷病人,GCS評分:8～15分13例,5～8分4例.顱腦損傷後無腦疝形成僅有輕度顱高壓表現者8例,嚴重腦腫脹,去骨瓣減壓術後顱骨缺損的患者6例,顱腦穿通傷的患者經徹底清創並異物感染3例.
1.3輔助檢查
頭顱CT檢查示:輕度顱高壓表現者8例,嚴重腦腫脹,去骨瓣減壓術後顱骨缺損的患者6例,顱腦穿通傷後經徹底清創後腦內改變者3例.
1.4手術治療
顱骨成形術的選擇主要是對修補材料的選擇,根據目前資料顯示,自體顱骨應作為首選的修補材料,對自體顱骨無法復位者,目前最為理想的異物修補材料是三維可塑性鈦網,和可塑性高分子材料,顱腦損傷後無腦疝形成,顱腦損傷後有輕度顱高壓表現者,在手術適應症的範圍內行一期顱骨成形術,顱腦創傷後有輕度高顱壓表現者可行顱骨整形性外減壓手術,即將顱骨碎片沿硬腦膜整齊排列,待2周後顱壓時碎骨片已基本成形,術後最好在硬膜外放置引流管,對於嚴重腦腫脹,去骨瓣減壓術後顱骨缺損的患者,一般在康復期進行(通常在傷後3～6個月),對於顱骨缺損可能影響病情恢復的患者,可在顱壓正常2周後儘早行顱骨成形術,對於顱腦穿通傷的患者,必須經徹底清創並異物感染3個月後行二期顱骨成形術,對於顱內感染的患者,必須經徹底清創控制感染1年後方可行二期顱骨成形術.
2、結論:
閉合性或開放性顱腦損傷所致的粉碎性顱骨骨折,除創口區域性有明顯的感染外,有手術適應症的患者都可行一期清創術並顱骨成形術,因嚴重腦挫傷.惡性顱內高壓而行去骨瓣減壓術的患者,應在康復期行二期顱骨成形術.
3、討論:
一般認為,自體骨是最好的臨床修補材料.但對自體骨無法回植或不適合回植的患者,只能用修補材料來代替.儘管三維可塑性鈦網是較為理想的顱骨成形材料,但仍能發生輕微的異物反應.在應用鈦板行顱骨成形術中,我的體會如下:
3.1部分病人可行一期顱骨修補,例如創口條件好,汙染不重的開放性顱腦損傷或手術所致顱骨缺損,在初期行徹底清創或其他手術的同時應用鈦金屬板一期顱骨修補是完全可能的,並不會增加併發症,對適合行一期顱骨修補的患者,一次性清創術和顱骨成形術取得了良好的臨床療效且避免了二次手術,正在被越來越多的人所接受.一期清創術的指證為:⑴閉合性顱腦損傷無顱高壓者⑵開放性顱腦損傷,顱內無異物存留,創口汙染輕,去且無面板壞死和缺陷,無顱高壓表現者,另外,小兒患者的手術適應症可適當放寬,有文獻報道,顱骨成形術和腦血液動力學正常化將使腦血流量增加,這將擴大手術的適應症.
3.2對於嚴重腦腫脹.去骨瓣減壓術後顱骨缺損的患者,一般在康復期行二期手術(通常在傷後3～6個月).目前最為理想的異物修補材料為三維可塑性高分子材料或鈦網.
3.3在手術過程中,儘量沿原切口掀開頭皮,皮瓣自帽狀R膜下分離,皮瓣下注射麻藥或生理鹽水有利於皮瓣分離,分離過程中應避免硬膜層破潰導致腦脊液漏,一旦損傷應予縫合,翻轉皮瓣應仔細止血,以減少皮下積液的發生.
3.4當術野涉及顳肌時應將顳肌遊離,只有這樣才能暴露顳肌深面的骨緣,避免修補骨瓣對顳肌的卡壓造成術後咀嚼性疼痛.
3.5鈦網在固定過程中要不斷塑性,使鈦網要儘量符合原顱骨形態,避免鈦網周邊翹起,並將硬腦膜多針懸吊於鈦網上,由於鈦網孔緣銳利,打結時動作要輕柔,以免絲線斷裂.
3.6將顳肌縫合於鈦網表面,然後逐層縫合皮瓣,並用彈力繃帶包紮,以減少皮下滲液和積液的發生.但是如果這樣包紮太緊會加重病人的痛苦,且對皮緣血供有影響,我的體會是不妨放置細引流管,24小時拔出,這樣不會造成病人術後刀口感染,對病人也無影響.
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