顱底部位解剖結構複雜，有重要的神經和血管穿行其中，因此涉及到顱底部位的手術往往伴隨各種風險，無論醫生多麼有經驗，多麼知名，如操作不慎就會損傷重要的血管和神經，出現新的神經損傷的症狀，嚴重的可以導致患者死亡。這時就需要我們認真思考手術與風險，並儘可能平衡手術獲益與手術所帶來的創傷。近年來隨著神經外科新技術（如神經內鏡技術和腦電監測技術）的進步，微創理念已被神經外科醫生所熟知，也在顱底手術領域得到了廣泛應用。然而如何正確的理解微創的理念，並在臨床實踐中真正做到微創是需要每個神經外科醫生認真思考的問題，也是顱底手術相關研究工作的核心。我們主要在如下幾個方面討論微創與顱底手術的關係，並提出顱底手術中需要關注的幾個問題。
1、手術顯露與微創：對於顱底手術來說，顯露是順利切除腫瘤的金標準，著名的神經外科專家美國巴羅神經外科研究所主任Spetzler就將顯露作為顱底手術的第一原則，實際上所有的關於顱底手術入路的研究都是針對顯露。然而顯露和微創理念有時是相互矛盾的，過多的顯露往往伴隨著創傷的增加。這就要求術者對於手術區域的解剖有精確的理解和認識，選擇正確的手術入路，防止不必要的骨切除或肌肉剝離。如針對枕骨大孔區病變，我們建立了頸靜脈結節角，根據這個頸靜脈結節角，我們就可以在術前明確進行遠外側入路時是否需要磨除枕骨髁，並在開顱過程中做好準備，從而減少不必要的肌肉剝離，進而降低椎動脈損傷的風險。更重要的是我們的研究提示當腫瘤超過一定大小後，絕大多數遠外側入路不需要磨除枕骨髁，從而為減少不必要的骨切除提供理論依據。另外一個需要注意的問題就是術者對於某一個入路的熟悉程度。如果兩種手術入路顯露相同，那麼術者比較熟悉的手術入路往往創傷較小。在這個方面，我們比較了Kawase入路和乙狀竇後入路對於巖斜區和腦幹區域的顯露，結果顯示這兩種入路在顯露範圍上沒有大的差異，只是Kawase入路在中顱窩的顯露上更有優勢。由於絕大多數神經外科醫生來說，乙狀竇後入路更熟悉，因此我們的研究為顱底醫生選擇創傷小的手術入路提供了實驗基礎。還有一個我們必須注意的問題就是微創並不意味著手術切口小，而應該是對重要的神經血管的損傷小，對患者的生存質量損傷小，這在下面會詳細論述。
2、手術自由度與微創：手術自由度顧名思義是手術操作的靈活程度，在某種程度上手術自由度是和手術顯露程度成正比的。然而隨著神經外科手術器械的進步，特別是手術機器人的應用，在狹小空間內手術自由度的侷限性問題得到了彌補。在這方面體現比較充分的就是神經內鏡技術，目前神經內鏡技術已經廣泛應用於顱底手術，由於觀察鏡頭內移貼近病變部位，因此觀察範圍得到巨大的提升，實際上這也是顯露範圍的提升，然而由於空間狹小，手術自由度有限。近年來較多的帶角度的手術器械的出現極大的提升了神經內鏡手術的操作性，也使神經內鏡在顱底領域應用的適應症得到了擴充套件。然而我們提倡神經內鏡技術在部分顱底病變中的應用的同時，應該警惕神經內鏡技術手術適應症的盲目擴充套件，特別是對於一些常規神經外科技術能夠很好解決的病變，如溴溝腦膜瘤，鞍結節腦膜瘤，眼動脈動脈瘤等。畢竟成熟的手術應該最大限度的降低創傷的風險，而內鏡手術相對較差的可控性以及腦脊液漏的風險和相關生存質量的下降，使其雖然能夠切除某些病變，但作為某些顱底病變的常規手術仍有較遠距離，應採取謹慎的態度，避免誤導患者，在選擇手術入路時，減少創傷的風險應是我們的第一考量，有時‘能做’並不代表‘應該做’。
3、患者生存質量與微創：微創理念最終實際上是針對患者生存質量，生存質量涉及範圍廣泛，因此研究者針對不同病變設計了較多的生存質量量表。這就需要我們在臨床上廣泛應用這些量表對患者進行評估。鞍區巨大病變手術切除往往嚴重影響患者生存質量，通過生存質量量表的評估我們發現，與其他手術入路如經翼點入路相比較，經縱裂入路可以良好的顯露腫瘤，並減少對於腦組織的牽拉和損傷，從而明顯減輕手術對於患者生存質量的影響，減少了手術併發症。與額下或翼點入路相比較，雖然經縱裂入路皮切或骨切較大，但由於其對於患者的生存質量影響小，因此我們認為這個入路是微創的。對於神經內鏡經蝶垂體瘤手術，我們比較了單鼻孔和雙鼻孔手術，結果顯示，對於絕大多數垂體瘤，經單鼻孔的神經內鏡手術就能夠完整切除腫瘤，由於單鼻孔神經內鏡手術能夠最大限度的保持鼻腔結構的穩定性，減少手術併發症，因此對於絕大多數垂體瘤手術，我們應該採用微創的單鼻孔神經內鏡入路。
4、神經外科手術與微創的平衡：對於顱底手術來說，微創理念要求我們面對一個病變時，首先要考慮的是這個病變是否需要手術，而不應對一切病變均盲目的進行手術切除，實際上某些病變可能長時間維持不變，甚至在觀察的過程中減小。對於部分病變如海綿竇海綿狀血管瘤，更微創的放射治療可能比手術治療更有效。如果病變需要手術，我們需要考慮的則是如何平衡手術效果與手術創傷，儘可能的使手術效果超過手術創傷，而不應使手術創傷大於手術效果。我們應儘可能延長患者具有良好生存質量的時間，選擇正確的手術時機和手術方法，避免過度手術。
總之，顱底手術的微創理念應以患者的生存質量為主要考量，並以此為基礎選擇適當的對患者創傷小的治療方法，在選擇手術方法時主要考慮的應是顯露和手術自由度，並儘可能選擇熟悉的手術入路，切忌盲目擴大手術適應症，包括一些新技術的手術適應症。
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