股骨頭缺血性壞死（OsteonecrosisoftheFemoralHead，ONFH）是骨科領域中至今尚未解決的疑難疾病之一，未經及時、有效治療大多數患者病情將進行性發展，並最終導致嚴重的髖關節骨性關節炎，使病人喪失勞動能力甚至生活不能自理。
人工全髖關節置換術作為一項成熟和經典的骨科治療技術已經在髖關節疾病的治療中取得了巨大的成功，但對於中青年ONFH病人應用人工關節置換併發症發生率較高，遠期效果並不理想，不少患者一生中不得不接受一次甚至數次的關節翻修手術，而目前關節翻修手術從手術難度、術中創傷到遠期效果都仍存在諸多問題。
因此，青壯年ONFH治療的主要目的應是改善症狀和功能，儘量保留股骨頭，延緩進行關節置換的時間並最終避免人工關節置換而做出努力。近年來由於高速交通工具普及（外傷）、藥物的不規範應用（激素）、生活飲食習慣的改變（飲酒）等原因，使股骨頭缺血性壞死的患病率呈明顯上升趨勢，發病年齡也趨於年輕化。然而對於本病的治療，由於醫師自身診治水平的不足，出現很多認識上的誤區：一方面不少醫療機構及個體診所，迎合病人懼怕手術的心理，一味採用中醫中藥方法進行保守治療，致使很多病人失去了保留股骨頭的最佳手術時機；另一方面，很多醫生對於股骨頭缺血性壞死的患者一律進行人工關節置換，而並沒有充分考慮年齡和病變分期，甚至對於年齡僅17~18歲的ONFH患者也進行人工關節置換，使後期的併發症很難處理。所以提高ONFH的診治水平，嚴格掌握治療的適應症是我們應該強調的重要問題之一。
一、ONFH分期與治療
ONFH分期方法很多，被廣泛接受的體系按出現時間順序為FicatArlet體系、Florida體系、Pennsylvanis體系、日本骨壞死研究會體系、國際骨迴圈研究會分類（ARCO）體系和Pittsburgh（匹茲堡）體系。然而不管分期方式如何，其目的均為預測病變的自然發展過程並指導臨床治療。到目前為止，FicatArlet體系仍是臨床應用最廣泛的一種分類標準。對於FicatI~II期髓芯減壓是爭議較小的一種術式，其目的是通過減小股骨頭髓腔內的壓力來恢復股骨頭內正常的血運並減輕由此產生的疼痛。該術式操作簡單，手術創傷小，術後併發症少，適用於股骨頭尚未塌陷的早期患者。近年來為提高療效和/或減小手術創傷，一些學者對髓芯減壓的操作技術進行改良或在髓芯減壓的同時結合應用自體或異體成骨物質移植，進一步提高了治療效果。FicatIV期出現明顯的骨性關節炎改變，進行人工關節置換便成為合理的治療選擇。關節置換包括人工全髖關節置換、雙極人工股骨頭置換和髖關節表面置換，此期病人髖臼常受累及故雙極人工股骨頭置換和髖關節表面置換並不適用。對於股骨頭已經出現不同程度塌陷的中期病例(過渡期、III期)治療方法很多，諸如帶或不帶血管蒂的骨瓣移植、各種截骨術、關節置換術等，由於各種術式術後優良率報道不盡相同，如何選擇合理的治療方案便成為目前爭議的焦點。
1、截骨術
通過改變股骨頭的負重區域來發揮治療作用，可分為轉子間和經轉子截骨兩大類。Hasegawa等經過5年和10年的隨訪，發現帶旋髂深血管蒂的髂骨瓣轉移治療缺血性股骨頭壞死較轉子間旋轉截骨有更好的療效，其股骨頭5年和10儲存率分別為85％/71％及67％/61％。骨瓣組沒有嚴重的併發症，而截骨組發現有深部感染、轉子間骨折、假關節及進行性塌陷等幾個主要的併發症。截骨術雖然能在一定程度上減緩股骨頭的塌陷，但此術式技術難度高，需要延長恢復時間以使骨質癒合、經常引起下肢不等長或跛行、併發症發生率高、對股骨近端的扭曲不利於以後的全髖關節置換，故臨床應慎重使用。
2、不帶血管蒂的骨移植
能夠減輕髓內壓力，自體或異體骨對塌陷或即將塌陷的股骨頭提供新的支撐，同時亦起到骨誘導的作用。Mont等應用一種改良的“活門”技術和富含BMP的同種異體移植物治療缺血性股骨頭壞死，19例（21髖）經過平均48個月（36-55個月）的隨訪，86％（18髖）獲得臨床成功。病灶較小的病例均獲成功，而在病灶較大的14髖中有3髖失敗。該術式相對於帶血管的骨移植手術操作簡單，但病灶清除後植入的骨材需經較長時間的爬行替代過程方可獲得足夠的支撐強度，因此該術式適用於缺血性股骨頭壞死病灶較小的病例。
3、帶血管蒂的骨移植
帶營養血管的骨組織瓣移植由於從糾正ONFH的病理生理改變入手，既重建股骨頭的血液迴圈又提供可替代壞死骨質的活骨，經臨床應用已經顯示出較大的優越性，並有可能成為保留股骨頭的主要手術治療方法。目前應用的這類方法有兩類：一是吻合血管的遊離腓骨移植術；一是帶血管蒂的骨（膜）瓣轉移術。帶血管蒂的骨瓣或骨膜瓣移位術由於無需進行顯微吻合，因而更易普及推廣。由於髖關節周圍可供移位的骨（膜）瓣較多，故屬於第二類的手術方法有：①帶旋髂深血管蒂的髂骨瓣轉移術；②帶旋股外側血管升支髂骨瓣轉移術；③帶旋股外側血管升支臀中肌支大轉子骨瓣轉移術；④帶旋股外側血管降支股骨骨膜瓣轉移術；⑤帶旋股外側血管橫支大轉子骨瓣轉移術；⑥帶旋股內側血管深支或臀下血管吻合支大轉子骨瓣轉移術；⑦帶旋股外側血管橫支大轉子骨瓣聯合髂骨(膜)瓣轉移股骨頭修復與再造術。以上各種帶血管骨瓣轉移的治療方法，手術入路及取材部分各有不同，這要根據病損部位及手術者自身經驗而定。我們單獨或聯合應用帶旋股外側血管升支髂骨瓣、帶旋股外側血管橫支大轉子骨瓣、帶旋股外側血管降支骨膜支骨膜瓣、帶旋髂深血管蒂髂骨瓣及帶旋股外側血管升支臀中肌支大轉子骨瓣轉移的方法修復與再造股骨頭，1005例（1226側）經平均5.1年的隨訪，股骨頭得到重建的病例，術後Harris髖關節功能評分明顯提高（術前平均56.2，術後平均85.8），其中臨床成功率為89.4％（1041髖），影像學成功率為75.4％（878髖）。根據Ficat骨壞死分期標準，II期優良率為95.3％，III期為87.9％，IV期為60.8％。對於股骨頭壞死範圍廣泛或出現嚴重塌陷的晚期病例，股骨頭關節面軟骨出現明顯缺損或破壞，應用常規骨瓣或單一骨瓣轉移往往不能完成股骨頭的修復，應用帶血管蒂的大轉子骨瓣或聯合髖周其它骨（膜）瓣轉移再造股骨頭，遠期成功率可達60％以上[21]。由於這種治療方法即使失敗也不會對全髖關節置換產生不良影響，故當考慮到青壯年病人進行人工關節置換後必將面臨翻修手術的巨大心理壓力和經濟負擔，對晚期病例進行股骨頭的修復與再造仍不失為一種有退路的治療選擇。
二、年齡因素與治療方案
隨著人工關節制備工藝和手術操作技術的不斷髮展和完善，關節置換的年齡適應症已經降為55歲，年齡大於55歲的老年患者成骨能力差，血管條件也不如青壯年,保留股骨頭的治療措施成功率相對較低，因此對於此年齡段的ONFH病例，通常進行人工全髖關節置換。
對於年齡在20歲~40歲的ONFH病例，由於患者活動量較大，選擇即能保留股骨頭又不至於對可能進行的人工全髖關節置換造成不利影響的治療方案應該是臨床醫生積極努力的方向。
對於40歲~55歲的病例，如果處於ONFH的較早期階段同樣應該盡最大努力保留股骨頭，如果處於ONFH的中晚期，則應該結合患者的主觀願望及技術條件即可選擇保留股骨頭的治療措施，也可以選擇創傷小又有退路的關節置換術，如髖關節表面置換。當決定進行全髖關節置換時，術前假體選擇應充分考慮二次翻修的可能。
總之，雖然ONFH的治療方法很多，但對於中晚期病例的治療方案尚未統一。如何在緩解症狀和改善功能的前提下，儘可能的保留股骨頭，避免進行關節置換或延遲關節置換的時間應該是選擇治療方案時重點考慮的問題。作者認為在ONFH病因等諸多問題未被徹底揭示前，如何準確判斷本病的病程以及受累的範圍，採用操作相對簡單而效果確切的方法來阻止本病的進一步發展，應該是髖關節外科醫生的首要任務。
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