妊娠期急腹症病因複雜 ,病情變化快 ,臨床上常難以及時診斷和恰當治療。約0175％～2％的妊娠期婦女因非產科因素的腹部疾患如膽囊炎、闌尾炎、附件腫瘤等需手術治療。隨著腹腔鏡的普及與技術的日益成熟，妊娠已不再是腹部手術的禁忌證。在腹腔鏡手術中由於術中避免子宮暴露於空氣中 ,沒有對子宮的直接壓力,盆腔干擾小,從而減少了對胎兒的刺激。術後孕婦能很快恢復妊娠生理狀態。但由於高碳酸血癥與腹腔壓力可能給胎兒造成不確定影響 ,如流產、早產或死胎等 ,所以在一定程度上制約了妊娠期腹腔鏡手術的開展。近年來 ,隨著有關腹腔鏡對母體及1胎兒影響的研究進一步深入 ,已逐漸認識到腹腔鏡手術是早期明確診斷、損傷小、恢復快的手術方式。維持腹腔壓力於 10 ～12 mmHg(1mmHg =01133kPa)之間 ,控制手術時間,保持效通氣時,CO2氣腹對母體的影響極小 , 並不增加早產 、胎兒生長受限、先天畸形兒和低智力兒出生風險。
有學者認為 CO2升高是由於外源性 CO2吸收所致 ,並非機體代謝生成增加引起 ,因此 ,這種高碳酸血癥常不伴有低氧血癥,但究竟高碳酸血癥對胎兒有無影響尚缺乏遠期觀察 ,對胎兒行為發育的影響也尚需進一步研究。妊娠期實施腹腔鏡手術雖非禁忌證 ,但必須“量力而行”,以手術方便易行又不影響妊娠與胎兒為原則;熟練的腹腔鏡下操作技術與經驗是手術成功的先決條件;而全面細緻的術前談話、取得孕婦及家屬的理解與配合是手術得以實施的重要程式;術中儘量減少不必要的刺激是降低術後流產率的關鍵。
1、妊娠合併闌尾炎急性闌尾炎是妊娠期較常見的外科疾患 , 診斷較困難且病情相對嚴重 ,以妊娠
6個月前發生居多。由於診斷和治療的延誤使妊娠期闌尾炎的發生率和病死率升高 ,所以一旦可疑闌尾炎應立即行探查術。由於增大的子宮能使闌尾的位置改變,增加了常規開腹手術的困難。以往對於妊娠期行腹腔鏡下闌尾切除術存在著爭議。但近年來的研究表明對早、中期妊娠婦女選擇腹腔鏡行闌尾切除術是可行的Palanivelu等 回顧了 10年間因妊娠期急性闌尾炎及闌尾穿孔而行腹腔鏡闌尾切除術的患者 ,術後均無併發症發且患者的妊娠結局均較理想,認為妊娠期腹腔鏡治療闌尾炎對母體及胎兒均是有效而安全的。Carver等 比較了於妊娠早期分別在開腹手術與腹腔鏡下行闌尾切除術的患者,兩種術式的比較內容包括:手術和妊娠併發症、住院時間、妊娠結局、新生兒出生體重。在手術和妊娠併發症、住院時間、新生兒出生體重方面兩者無明顯差異 ,但有2例腹腔鏡術後胎兒死亡 ,儘管差異無統計學意義 ,但應引起注意。還應繼續擴大樣本以進一步的研究。相對於傳統手術,腹腔鏡下闌尾切除具有以下優點:(1)切口小、對機體的損傷小、術後傷口疼痛輕、胃腸功能恢復快、術後下床活動早。 (2)由於子宮增大 ,闌尾的位置常較正常位置偏高 ,更易尋找闌尾。 (3)術後腸粘連的發生機會較少。這些均利於孕婦術後康復及胎兒的健康。研究認為妊娠期生理狀態改變 ,超聲與 CT檢查均是必要的。如果闌尾的位置無異常 ,且為單純性闌尾炎或化膿性闌尾炎者 ,術前應根據超聲或 CT檢查確定闌尾位置。如果闌尾的位置異常 (如腹膜後位闌尾)或闌尾被增大的子宮遮蓋 ,暴露操作困難者 ,則不應行腹腔鏡闌尾切除手術。如果闌尾穿孔併發瀰漫性腹膜炎、盆腔感染嚴重 ,或子宮、胎盤已有感染徵象 ,需行剖宮產者,或胎兒窘迫 ,因氣腹時有CO2吸收會加重胎兒宮內缺氧 ,也不應行腹腔鏡闌尾切除術。晚期妊娠則由於具有較小的操作空間而不應選擇腹腔鏡闌尾切除術。
2、妊娠合併膽囊炎在妊娠期 ,膽囊炎是發病率僅次於闌尾炎的外科疾病。可引起早產、流產甚至孕婦死亡。非手術治療延長治療時間並導致反覆入院,而手術治療會給孕婦及胎兒帶來一定的危險 ,所以對於妊娠期膽囊炎應因人而異 ,選擇適當的治療方式。對於非複雜性的膽囊炎 ,多采用保守治療的方式,而對於膽囊炎反覆發作、急性膽囊炎、梗阻性黃、膽石性胰腺炎、腹膜炎等較嚴重的病例 ,則應行手術治療。大量的相關報道表明,腹腔鏡手術治療膽囊炎是安全可行的。手術應選擇在妊娠中期進行。術中頭低臀高仰臥位 ,傾斜的程度以妊娠子宮最少壓迫腔靜脈為宜。也有學者認為可行左低右高位使子宮和腔靜脈分開。若子宮不是太大 ,套管針的位置可與非妊娠期相同,在妊娠後期取鎖骨中線外側的右上腹置入第 1個套管針。若需做膽道造影 ,則應用鉛屏保護好胎兒。Halkic等 回顧分析了1990～2005年間因膽囊炎而行腹腔鏡手術治療的患者 ,認為妊娠期行腹腔鏡膽囊切除對母體及胎兒均是安全的。腹腔鏡手術治療妊娠期膽囊炎是可行的。
3、妊娠合併卵巢良性腫瘤卵巢腫瘤在妊娠期往往無症狀而導致診斷困難。超聲檢查是目前安全有效直觀的輔助診斷手段 , 不僅可以較準確瞭解卵巢腫物的大小、形狀和內部回聲, 並在一定程度上為鑑別良性或惡性提供線索。有的學者認為若妊娠早期發現直徑 < 5 cm的卵巢囊腫 ,可定期隨訪。但也有學者認為:妊娠期卵巢腫瘤一經確診應及時手術而不應顧忌妊娠月份 , 以免引起併發症甚至惡變而延誤治療。對確診的良性腫瘤患者 , 手術應儘可能採用剔除術 , 儘可能多地保留卵巢組織。卵巢良性腫瘤在妊娠期與非妊娠期的治相同。手術包括切除腫物 (腫物核除術 ) ,切除卵巢 (卵巢切除術)及輸卵管卵巢切除術,開腹手術與腹腔鏡手術均可。但腹腔鏡手術相對於開腹手術而言具有縮短住院時間、早期活動、術後疼痛輕的優點。對於妊娠合併卵巢良性腫瘤的腹腔鏡手術的主要問題是如何儘量減少對妊娠子宮的刺激及縮短手術時間。所以應根據病變的型別及部位來選擇適當的治療方式,既要減少併發症又不影響術後繼續妊娠。所以手術時機應儘量選擇於妊娠 4～6個月期間。不管是宮內妊娠合併婦科急腹症或是合併無症狀的附件包塊 ,妊娠早期行腹腔鏡手術不但可以儘早明確診斷及時治療 ,而且妊娠早期子宮體積較小 ,手術操作視野大,牽拉或觸動子宮的機會相對較小。腹腔壓力可能引起噁心、嘔吐及術後肩痛、內臟痛 ,同時也會引起子宮胎盤血流動力學改變。不過,術中可以通過降低人工氣腹額定壓力、降低充氣速度、縮短手術時間、術中持續面罩給氧與術畢排空 CO2等措施
,使這兩方面影響降，到最低限度。術前術後應給予安胎治療。Bunyavejchevin等 進行的一項 META分析研究表明,並沒有充足的證據證明腹腔鏡手術對胎兒的影響大於開腹手術。目前認為腹腔鏡手術相對於開腹手術而言是有一定的優勢的。對於妊娠期合併卵巢囊腫扭轉,一經發現應立即手術治療。隨著腹腔鏡技術的發展 ,已有大量的研究報道腹腔鏡手術對母體及胎兒均是安全的。腹腔鏡下可行蒂扭轉鬆解術或卵巢切除術。Rackow等回顧分析了腹腔鏡下卵巢囊腫蒂扭轉的治療 ,認為腹腔鏡手術是安全可行的。目前研究認為妊娠合併卵巢囊腫蒂扭轉時 ,若選擇腹腔鏡手術 ,則應在妊娠14周內進行。對於妊娠 14周以上或包塊深陷子宮直腸陷凹者 ,因不便將包塊取出盆腔 ,選擇腹腔鏡手術應慎重。手術應選擇囊性腫物或活動性好的腫物 ,腫物直徑在
7～8cm以內 ,當然若孕周很小 ,腫物稍大一些也是可以的。術中應動態監護並維持血氧飽和度 ,腹腔 CO2壓力保持在 8～10mmHg為宜,術中儘可能減少或避免器械直接觸碰子宮 ,電凝電切功率宜低 ,儘可能減少或避免使用單極電凝 ,遇有瘤蒂寬需切除附件時,可將骨盆漏斗韌帶與輸卵管峽部、卵巢固有韌帶分別處理 ,以免一起套扎滑脫切除標本最好用標本袋取出 ,減少或避免腹腔漏液。避免大量冷鹽水沖洗盆腹腔,以減少對子宮的刺激。手術結束時儘量排空腹腔 CO2。術中注意補液及生命體徵的變化 ,術後應進行血氣監護,及時糾正酸鹼平衡紊亂。可給予低流量吸氧。目前的研究認為對於妊娠期的卵巢囊腫蒂扭轉 ,腹腔鏡是可行且安全的。
4、妊娠合併腎上腺疾病Kosaka等 報道 1例 26歲的孕婦在妊娠 14周時出現漸進性的高血壓和低鉀血癥 ,血漿醛固酮水平明顯升高,磁共振顯示為右腎上腺腫瘤 ,診斷為腎上腺瘤引起的原發醛固酮增多症。由於嚴重的漸進性高血壓 ,在妊娠 17周時行腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術。術後無併發症,血醛固酮及血鉀水平明顯改善。但仍持續高血壓 ,而且出現胎兒宮內發育遲緩。在妊娠 26周時出現胎兒死亡。胎盤的組織學研究發現胎盤動脈壁較厚,很可能是影響血流的關鍵因素。Blanco等 報道 1例 30歲的婦女出現中度皮質醇增多症的症狀和體徵 ,診斷為促腎上腺皮質激素(ACTH)依賴性庫欣綜合徵。尿皮質醇排洩增多 ,皮質醇的分泌失去節律。ACTH的水平較低 ,血漿醛固酮的分泌不受地塞米松的抑制。腹部CT掃描證實左腎上腺腫物。此時患者已妊娠 ,並要求保留胎兒。在妊娠 8周時 ,藥物控制皮質醇增多,16周時行腹腔鏡左腎上腺腫物切除。病理診斷為良性腎上腺腫瘤。患者繼發腎上腺功能不全 ,以氫化可的鬆每天 20mg控制症狀。妊娠 30周時胎膜早破 ,經陰道自然分娩正常男嬰 ,體重 1 280g。沒有明顯的藥物致畸 ,也沒有腎上腺功能不全的臨床及生化改變。因此認為 ,對於妊娠期的庫欣綜合徵,一經診斷應立即以藥物治療 ,於妊娠中期時行腹腔鏡治療 ,可以有效預防皮質醇增多症的併發症發生 ,而且對母體及胎兒都是安全的。
5、羊膜索綜合徵羊膜索綜合徵可因羊膜索壓痕引起肢體殘缺 ,複雜的顱面、內臟及體壁缺陷。發生率為 1/1 200 ～ 1/15 000。大多數胎兒都因複雜的先天畸形而死亡。一小部分倖存下來的嬰兒常伴有嚴重的肢體畸形。有報道以腹腔鏡解除子宮痙攣狹窄環 ,可避免胎兒嚴重的肢體畸形 ,提高胎兒存活率 。
總之 ,隨著腹腔鏡的普及與技術的日益成熟 ,妊娠已不再是腹部手術的禁忌證。腹腔鏡對胎兒遠期的影響尚待進一步的研究。妊娠期腹腔鏡手術的發展對廣大的臨床腔鏡醫師提出了更大的挑戰，也為妊娠期疾病的診治開闢了嶄新的局面。
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