摘要：分析排卵障礙性不孕症患者證候特徵，認為真陰虧乏，相火擾動，天癸不利，卵巢失於濡養，導致卵泡生成及排出受阻。圍繞調暢氣血、從陰引陽的治療模式，採用週期調治的方法，在排卵及早孕監測的指導下，把促排卵、促孕、安胎的等基本環節充分結合，穩步推進，有助於縮短治療週期，減少不良妊娠發生。
關鍵詞 排卵障礙 從陰引陽 氤氳的候 週期調治
排卵障礙在不孕症患者中佔20％～40％，原發病因較為複雜，多表現為月經失調及階段性閉經。現代中醫按月經週期的分階段調治方案，依託月經週期的氣血陰陽變化指導用藥，在治療月經病方面能夠取得較好效果。對於排卵障礙，月經失調的不孕患者，通過採用週期調治的方法，圍繞調暢氣血、從陰引陽的模式，即滋腎益陰養血、涼血清虛熱與陰中求陽、陰陽共濟循序進行，把調月經、促排卵、利妊娠等基本環節充分結合，協調統一起來。實踐證明，本療法有助於縮短療程、提高療效。現就我們的一點體會進行總結：
1、證候特徵
關於排卵，中醫理論已經有過一些萌芽的認識，如袁了凡言：“天地生物，必有氤氳之時，萬物化生，必有樂育之侯...凡婦人一月經行一度，必有一日氤氳之候...有欲交接不可忍之狀，此的侯也。此時逆而取之，則成丹;順耳施之，則成胎矣。”排卵障礙性不孕症，直接表現多為月經失調。 “的候”時機難以把握，古典醫籍對如何營造“的候”及相關原理疏於論述。隨著認識的深入，現代醫家[1]在科研及實踐基礎上提出：無排卵者，本質上存在腎氣虛、腎精不足;不良排卵者，包括小卵泡排卵、未破裂卵泡黃素化與肝鬱腎虛有關。如果分析患者的體徵及症狀表現，也不難發現腎氣虛、腎精不足的線索：多囊卵巢綜合徵、高催乳素血癥患者多數表現為形體肥胖、多毛、面部痤瘡。由於體內水谷精微不能化生精、血、津液，而生成痰濁，勢必造成腎的聚精不利，腎精匱乏，相火失於潛藏而上擾，熱擾脾胃則攝入更多的飲食水谷以自助，水谷不能充分地化生精微而生痰脂，由此產生惡性迴圈;卵巢貯備不良、卵巢早衰所表現的烘熱、汗出、月經先期、月經過少等症狀也能反映其腎陰的不足;小卵泡排卵、未破裂卵泡黃素化綜合徵多表現為月經先期、量多或經期延長，也與腎陰不足，相火擾動有關。
《聖濟總錄》早就指出：“婦人無子，由於衝任不足，腎氣虛弱故也”。這一本質上的腎虛更值得深刻領會：腎主藏精、主生長髮育、主生殖、主骨生髓、上通於腦。可以推斷出女性腎的功能所反映的是一切與生殖生理相關的內分泌調節作用。天癸是腎所派生的產物，其物質特性的維繫依託於腎中藏納的精微。有學者[2]指出，天癸相當於垂體促性腺激素的調節功能。如果進一步分析排卵障礙女性內分泌特點：多囊卵巢綜合徵、高催乳素血證普遍存在垂體激素水平的異常增高;卵巢貯備不良是卵巢功能衰退的前驅表現，同樣具有垂體高促性腺激素的特徵;小卵泡排卵與卵泡發育的不充分有關，超過生理範圍的垂體催乳素及高頻低幅的垂體黃體生成素是其基本的內分泌特點;未破裂卵泡黃素化綜合徵，其發生的原因也與卵泡期異常升高的垂體激素相關。因此暫且認為這些疾病具有腎陰不足、相火擾動、天癸不利的共性。
2、機理淺析
朱丹溪指出;“婦人久無子者，衝任脈中伏熱也。夫不孕由於血少，血少則熱，其原必起於真陰不足，真陰不足則陽盛而內熱，內熱則榮血枯，故不孕”。廖仲純也認為：“婦人不孕，也有陰虛火旺，不能受精血”。可以明確，腎陰不足與排卵障礙直接相關，探究相關機制，基本表現在以下幾個方面;先天因素，胎稟不足，後天失養;疾病、飲食傷及脾胃，或失血耗血，生精不利;久病傷津耗液，陰精匱乏;肝鬱化火、勞神傷心、君相火動、肺熱薰灼等傷陰耗液;熱病或素體陽熱亢盛，傷津耗液;瘀血阻滯，脈道不暢，津、血、精執行受阻，不能下達於腎;氣虛津液失布，聚而生痰，生精不足，痰阻脈道，津、血、精傳導不暢。諸多因素導致腎精不足，真陰虧乏，相火擾動，天癸不利，衝任不足，胞絡胞脈空虛，卵巢失於濡養，從而卵泡生成及排出受阻。《女科經綸》引《聖濟經》所言;“天之德，地之氣，陰陽至和，流薄一體”。而氤氳所喻示的正是太極判而未分，渾然萌動的狀態，正所謂太極無形，以無形之氣生有形之物，而生於陽者成於陰，生於陰者成於陽。由於真陰不足，相火擾動，陰精不能凝鍊，充而不滿，動而不居，淳和的真陽之氣難於醞釀萌生，氤氳和調、富於生機的太極狀態難於構建。
現代中醫婦科學[3]大致把規律的排卵月經週期概括為：月經週期的經後期(卵泡期)為陰精聚集充盛的過程;經間期(排卵期)為陰生陽長、由陰轉陽的過渡;經前期(黃體期)為元陽漸盛至極的時期;行經期為陰陽精氣衰極，前週期結束至下一週期開始的新舊更替。以排卵作為陰陽轉化的關節點，較為恰當的反映了月經週期太極變化的一般規律。
明確該陰陽轉化規律，使得調經過程更加理據充分。“謹查陰陽所在而調之，以平為期”，是月經病的治本治療原則，但對於以促孕為目的的治療，有必要進一步探討排卵至妊娠乃至胎元發育過程中陰陽變化：排卵前後由陰盛至極而衰，漸至真陽萌生;進入黃體期，轉為陽長為主，但是，元陽生於至陰之中，不僅僅是單一的陽長，而是陰陽的共同增長，仍然遵循陰生陽長的一般規律，以至於達到黃體高峰的陰陽兩翼分明，成為陰陽交流感應的特別華盛期，此時也正是繼氤氳期兩性交合後，所形成的胎元以長以立的特別破甲期，對於促孕而言稱此期為釀胎期更恰當，順而施之則能成就胎元。因此，與一般的月經週期陰陽變化不同，黃體期(釀胎期)的陰陽至盛僅是母體月經月週期的基本繁盛，對於胎元的十月週期而言，只是基礎的陰陽水平，母體還要蓄積更多的陰陽精氣來養滿足胎元生長的需求，十月分經養胎的理論，表明古代醫家對孕期腎精集聚過程有深刻理解。
對於排卵障礙患者，原本陰液匱乏，腎精不足，在促排卵過程中，經過初步補充的津、血、精尚未達到真陰充而至盛的程度，在勉強激發氤氳之侯以後，一方面淳和的真陽之氣初步萌生，另一方面衝任的伏火仍在擾動，胞宮氣血動盪，陰陽精氣難以暢達，縱然有胎元初釀，難以長立，重者初生即隕(現代醫學稱為生化妊娠)，或墮胎流產;輕者胎萎不長，遺患後天。如傅青主言：“夫陰寒之地，固不生物，而乾旱之天，豈能長養...繫命門者通於腎，腎者陰也，是陰之中有陽，陽之中有陰，所以通於變化，或生男生女，俱從此出，然必陰陽協和，不偏不枯，始能變化生人，否則否矣。”
3、治法概要
週期調經[4]的方法，根據月經週期的氣血陰陽變化一般規律，按照月經週期的四分期模式隨時調整治療方案，即經後期以滋腎益陰養血為主;經間期以活血化瘀疏通衝任為主，佐以助腎陽促進排卵;經前期治以陰中求陽，溫腎暖宮;行經期以活血通經，暢行氣血。週期調經過程圍繞經間期促排卵而展開，大量的臨床實踐證實，這種治療方法對於改善月經狀況效果顯著，對於排卵障礙性不孕具有直接的指導意義。但是，助孕為目的的治療，有別於一般的調經，如何推動“的侯”的良性發生是促孕的首要問題。
結合相火妄動、真陰不足的基本病理改變，經後期滋腎益陰養血基礎上，還要酌以涼血清虛熱，平息擾動不居的相火，而且經後期的時間段劃分因人而異，對於月經週期相對規律的不良排卵者，經間期較為明確，在密切觀察卵泡發育及排卵前提下，可以貫續應用調經方案;對於月經無規律週期的排卵障礙者，經間期不易於誘發，甚至更多週期僅停止在經後期的階段，滋腎益陰養血、涼血清虛熱方案有必要一直堅持下去，只有擾動相火得以充分平伏，真陽才能順利萌生，這一點與現代醫學促排卵前的降調解過程類似;沒有發展到經間期而月經自然來潮者，進行行經期及下一經後期的治療;沒有發展到經間期，而月經超過以往相對規律週期天數未自然來潮者，採用經間期治療方案一週，沒有排卵跡象且月經未潮者，給予催經下血，並適時進入下一週期;有經間期氤氳的候特徵出現，指導同房，並依據陰中求陽，溫腎暖宮方案進行釀胎期治療，未孕者貫續行經期及下一週期方案;明確妊娠者，仍需堅持滋腎益陰養血、助陽安胎，促進胎元以長以立，直到確定胚胎生機具備，方可停止治療。
4、方藥應用
遵循“壯水之主，以制陽光”的基本原則，確立從陰引陽模式，以《傅青主女科》養精種玉湯合清骨滋腎湯加減組方，作為經後期促卵泡發育的基礎方，藥物組成：熟地30g
白芍20g 山茱萸15g 當歸20g 地骨皮15g 牡丹皮15g 麥冬15g 石斛10g 五味子5g 女貞子10g 知母10g
白朮15g。兩首方劑原用於治療身瘦不孕及骨蒸夜熱不孕，如方劑立論所言：“不特補血，而純於填精，精滿則子宮易於攝精，血足則子宮易於容物，皆有子之道也”。而且較為確定的指出，服用三個月或九十劑藥，自能懷孕。本方著力於解決排卵障礙的根本問題，諸藥相互配伍，益肝腎、養真陰、清解斂降妄動的相火，使得真陰得以潛藏蓄積。具體應用須兼顧到其他病因要素：脾氣不足，氣血生化不利者加人蔘、黃芪;肝氣鬱結，氣機不暢者加柴胡、鬱金、枳殼;憂思傷神，焦慮激惹者加合歡花、酸棗仁、遠志;肺燥陰傷，津液不布者酌加沙蔘、桔梗、阿膠;瘀血阻滯，脈道不暢者酌加川芎、丹蔘;痰濁壅盛，阻塞脈道者加半夏、茯苓、陳皮。
與月經週期陰陽轉化規律相結合，經間期努力觸動激發氤氳之機，在經後期基礎方中加入或重用人蔘、黃芪、川芎、桃仁，並加入肉桂5
g，補氣之品促進真陰轉化，活血化瘀之品促進脈道通暢以利於凝聚真陰，以肉桂溫陽助火、引火歸源，進一步復平伏擾動的相火，實現陰生陽長、由陰轉陽的過渡。釀胎期在基礎方中加入菟絲子、川續斷、杜仲、桑寄生、阿膠，在大隊養陰之品中加入補腎助陽藥物，著力陰中求陽、陰陽共濟、溫腎暖宮、成就胎元;確定妊娠後繼續應用前方以安胎長胎。如果月經來潮，酌情給予加味逍遙丸或血府逐瘀丸促進經血下行。
連續調治過程中，備尿排卵(LH)試紙自行監測，有排卵跡象則隨時超聲檢查卵泡，根據監測結果適時調整治療方案。對持續無排卵、較長時間停經者，根據超聲及尿妊娠(HCG)檢測，排除妊娠後可以通過黃體酮撤退性出血，然後重複週期。
5、結語
隨著現代醫學對女性生殖內分泌機制認識不斷加深，科學的排卵功能檢測技術應用，使得以促孕為目的中醫治療過程，更加易於把握。自上世紀60年代，按週期調經方案逐步確立起來，並且在臨床實踐中日趨完善。而同樣以促排卵為基礎的排卵障礙性不孕治療，仍然固守著傳統的分型施治模式，具體用藥難以兼顧促排卵、促孕、安胎的整體需求，甚至有些方藥對宮腔植入環境、胚胎種植、發育產生不利影響。按週期從陰引陽的促孕模式則儘可能針對疾病的根本，順應卵泡發育、排卵、胚胎形成、種植、生長全過程氣血陰陽變化的規律，在排卵及早孕監測的指導下，穩步推進，治療週期明顯縮短，不良妊娠也較少發生。通過臨床觀察，從陰引陽法治療各類原發病引起的排卵障礙療效相仿，而且妊娠率也沒有太大的差異，這說明該類疾病具有極其相近的發病機制，表明積極探求中醫療法與現代基礎病理研究的契合點，對充分發揮中醫的臨床優勢具有重要意義。
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