乳腺的動脈系統:
1. 胸廓內動脈;
2. 腋動脈;
3. 肋間動脈;
乳腺和腋窩的神經:
1. 胸肌神經;為了避免胸大肌和胸小肌萎縮要格外注意保留各胸肌神經。
下胸肌神經損傷→胸大肌外下部萎縮;
中間胸肌神經損傷→胸大肌中間部萎縮;
上胸肌神經損傷→胸大肌內上部萎縮;
2. 肋間臂神經;肋間臂神經為感覺支,不是運動支,應該保留。肋間臂神經幾乎平行與腋血管走行,從第2,3肋間發出,末梢側可在背闊肌的白腱膜與腋靜脈之間的脂肪組織內見到。
3. 胸長神經;前鋸肌劃分上,中,下3部。下部有胸長神經支配。胸長神經先在腋窩的後外側,在緊貼側胸壁,分佈到前鋸肌第3鋸齒以下的部位。胸長神經在末梢遊離困難,儘量在中樞側操作。沿胸長神經的外側,將肩胛下肌筋膜上下剝離,因胸長神經被推到側胸壁上,深部的腋窩廓清能很容易。
4. 胸背神經;由臂叢後根發出,與肩胛下動靜脈一同在腋窩深部下行,再與胸背動靜脈一起進入背闊肌。
手術體位
患側上肢消毒後,戴無菌手套包紮固定,外展90°,患側抬高20°-30°,此體位可進行乳房從胸大肌筋膜上的剝離,直到將乳房在腋窩部外翻轉為止。腋窩廓清時,患側手臂上舉,肘關節屈曲90°,並固定在頭架上。此體位可鬆弛胸大肌,便於顯露腋窩。縫合面板時,患側手臂放回到手架上,外展70°-80°。肘關節稍微彎曲,平衡兩側面板,並予以縫合。
面板切開
留意內側的面板切開線不宜過寬,在內側切開線不宜超過正中線,在外側面板切開線注意儘量可能地不要伸向腋窩裡。面板切開線在可能的情況下應該最小,橫切開的長度原則上是起於胸骨緣止於腋前線。
現在採用0.7-1.0cm厚的皮瓣法,注意儘可能使皮瓣上不殘留皮下脂肪組織(從面板切開線向外5cm的範圍,用手術刀剝離成薄的皮瓣,5cm以外用電刀剝離皮瓣殘留少量皮下組織。)有皮下脂肪附著,切口外側端收入腋窩內但不超過腋中線,
乳房切除(切除胸大肌筋膜)
1. 從胸大肌鎖骨部開始切除胸大肌筋膜,沿肌纖維走行切離胸大肌筋膜,但注意不要切入肌肉內,通常,強力牽拉乳房組織,使筋膜緊張很重要,小血管幾乎均可用電刀凝固止血。
2. 徹底切除癌周圍的筋膜。懷疑有浸潤的肌肉部分進行盆狀切除。
3. 在內側注意胸廓內動脈的穿支。
4. 在下方不要損傷腹直肌前鞘和腹外斜肌。
5. 在胸大肌外緣注意下胸肌神經和血管。到達胸大肌外緣時,筋膜幾乎都被切除。
6. 背闊肌筋膜在靠近上肢的部分,不要過多剝離。剝離過多,易切斷肋間臂神經的末梢側。
保留第2,3肋間的肋間臂神經
手術要點:
1. 廓清腋窩淋巴結的過程中,明確胸小肌的外緣後,在進行胸側壁的處理,在此時,可觀察到肋間臂神經穿過胸壁的部位。
2. 肋間臂神經穿出胸壁的高度,恰在胸小肌外緣相同高度的背側,所以,到此水平高度為止,可以大膽地處理胸側壁。
3. 肋間臂神經的分支間有胸外側靜脈穿過。
4. 腋窩淋巴結轉移陽性的病例,應結紮切除肋間臂神經。
5. 確定肋間臂神經後,沿神經向前分離至到達背闊肌外側時,用肌肉拉鉤將肋間臂神經向頭側拉開,從腋靜脈邊緣向下廓清脂肪淋巴組織,將組織從肋間臂神經的背側向下牽拉。
保留胸背動靜脈的基本要點
只結紮向乳腺方向走行的血管,剝離的最終部位,是到胸背動靜脈發出分支分佈於前鋸肌和背闊肌的部位。
肩胛下動靜脈略呈直角方向由腋動靜脈發出。肩胛下靜脈粗大(俗稱血管樁)。向下分佈為旋肩胛動靜脈和胸背動靜脈。顯露肩胛下動靜脈的起始部,確認胸背神經和胸長神經的走行。
出血三角:
位於胸長神經和胸背神經之間,狹小的肩胛下肌前的脂肪組織稱之為腋窩深部,是淋巴流向深部鎖骨上窩的徑路,在兩條神經,特別是在胸背神經的周圍有一些小血管走行,隨時結紮切斷小血管,必須注意避免因輕率所致的出血。應該牢記這個三角部位,這是一旦出血就難以進行手術的部位,所以被稱為出血三角。
保留胸長神經
首先顯露胸大肌外緣,切除胸肌間脂肪組織後露出胸小肌外緣。然後顯露腋靜脈前面,到此為止,按脂肪切離緣切至周圍緣。此時,在腋窩外側緣注意不要切斷肋間臂神經。在腋靜脈的中間可見到胸外側靜脈分叉部。切斷結紮處理胸外側動靜脈後,從胸小肌外緣開始向後背側進行剝離。但不要損傷前鋸肌筋膜,胸長神經走行的部位是後背側緣。從鎖骨下開始向腋窩方向進行剝離,從腋靜脈向後背側2-3cm處,可見一縱行的白色如鉛筆芯粗細的胸長神經。
要點:胸長神經位於最粗糙的筋膜層中,胸長神經表示腋窩廓清的後背側緣。胸長神經在末梢側遊離困難,儘量在中樞側操作。
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