腦幹出血是神經系統急重症，其預後差，病死率高。我們近期成功地救治了18例腦幹出血病例。茲作如下介紹，以饗同仁。
資料與方法
臨床資料：自2002.1至2004.7我科共收治腦出血148例，其中腦幹出血18例，佔腦出血12.62％。其中男性10例，女性8例，年齡40-65歲，平均52.4歲。起病形式：均為動態發病。既往有高血壓史16例，心肌梗塞1例,糖尿病2例，既往均無腦出血、腦梗塞史。18例病人中入院距發病時間最短為1小時，最長為4小時。入院時神志模糊或煩燥不寧8例，淺昏迷2例，中度昏迷2例，重度昏迷例6例，血壓190~220／110~129mmHg ；平均血壓197±21/118±7mmHg。所有病例均經ＣＴ檢查明確診斷，出血量在1ml~10ml之間。其中單純橋腦出血6 例，累及中腦8 例，延髓4例。破入環池或第4腦室6 例。
救治方法： 入住CCU當即吸氧、心電監護，取15°去枕臥位、頭部低溫保護、保留導尿、開啟靜脈通道(留置針)；即脫水降壓、腦保護劑應用;凡伴有鼾聲大作呼吸不暢者，均行氣管切開術；無高凝傾向者入院3-4天適量使用1種止血劑(6-氨基已酸或止血芳酸);48小時後下鼻飼管以保障熱量的供給和藥物的服用；燥動或出現高熱者均採用亞冬眠療法。
治療結果 14例行氣管切開術，12例曾使用呼吸機輔助呼吸。住院天數最長50天,最短不足1 天,平均20.4天；12例好轉出院（存有不同程度後遺症：複視、周圍性面癱、一側肢體輕癱等）2例閉鎖狀態；2例經積極救治情穩定，因經濟拮据不足一週放棄治療出院；2例入院後12小時內死亡（均拒行氣管切開術），出血量均大於5ml，救治成功率77.8％(含雖救治成功但最終自行放棄治療者)。
典型病例：張某，男，55歲。發病前有過勞、飲酒，凌晨5：30下床時突感頭暈右肢無力，喚120接診，途中有嘔吐、小便失禁。即行腦CT示：“腦幹二個層面片狀高密度影，伴區域性水腫至第四腦室及環池受壓”。6：30抬送CCU。既往高血壓病史4年，否認有糖尿病及心梗、心絞痛史。入院體檢：T 37.2℃，P 120次/分，BP 192/120 mmHg，醒覺狀態，燥動不寧，鼾聲如眠。雙瞳孔如針尖狀，左眼裂小於對側，左鼻脣溝略淺，右肢少動，右足輕外展，雙病理徵陽性。實驗室檢查：血常規WBC 9.4×109/L,中性77％,淋巴23％;電解質及腎功無異常;CCG：“陳舊性下壁心肌梗塞”。診斷：腦幹出血。即予鎮靜、降顱壓（甘露醇加甘油果糖）、降壓等處理。2h後病人出現呼吸抑制，血氧飽和度（SpO2）由98％降至82％，即行氣管切開術後上述症狀改善，脈搏、血壓恢復正常。10h後病人體溫升至38.5℃即實施亞冬眠療法。實施機械呼吸至自主呼吸恢復，SpO2維持在98％以上，於72h後撤用呼吸機,仍保留氣切插管。鼻飼,每日電解質、腎功監測，維持水及電解質平衡。大劑量維生素C及腦甙肌肽等腦保護劑應用。住院第6日投用香丹2支加入5％GS250ml靜點qd。第8天停用冬眠，病人意識恢復，第15天拔除氣管插管即可言語。多次複查CT，第20天CT示腦幹血腫完全吸收，第25天病人遺有複視、左側周圍性面癱、右肢肌力5-出院。初期病人功能姿勢體位的擺放與被動運動以及後期肢體及語言功能的訓練貫穿始終。
討論 本組治療成功率較高的經驗主要在於：①打消顧慮，積極實施氣管切開術；②積極採取冬眠療法、頭部低溫保護以降低腦細胞代謝，不過早使用促醒劑，最大限度降低病人腦功能負荷；③積極有序降顱壓治療：晶體脫水劑與膠體脫水劑（人血白蛋白）聯用；④抗氧化等腦護劑的早期大量應用；⑤適時投用活血化瘀中成藥製劑；⑥補給營養維持水電解質及酸鹼平衡；⑦重點護理；⑧完善的腦血管病綜合救治體系建立與運作（卒中單元理念的實施與多學科協作）。
腦幹出血並延髓麻痺、鼾聲大作頭部搖擺震動，不利腦部保護並勢必加重病情。以往因顧慮護理工作強度大、手術風險等因素，對實施氣管切開持謹慎態度。將腦幹出血伴鼾聲大作作為氣切手術指徵是一大膽賞識；亞低溫療法，能降低組織的耗氧量及代謝，提高對缺氧的耐受性，減輕腦水腫，保護血腦屏障[1]。早期應用亞低溫治療，還可防止或減輕腦損傷後的反應性高熱，延長脫水劑的作用時間。對繼續出血者還可使出血停止[2]；在危重急性期避免過早使用腦細胞興奮啟用藥物，是對腦細胞的最好保護；降顱壓治療,尤其是對高齡患者，甘露醇用量要慎，最好輔以甘油果糖。人血白蛋白的應用不僅是極好的增強免疫、營養支援藥物，同時也是提高體內膠體滲透壓降低顱內壓之良藥；應用腦細胞保護劑，包括鈣離子拮抗劑、自由基清除劑、興奮性氨基酸NMDA受體拮抗劑等，對腦幹出血的救治是有益的；近年活血化瘀法治療腦出血急性期受到重視[3]。按中醫理論“離經之血為之瘀”、“瘀血不去，新血不生”、“治風先治血，血行風自滅”等理論，並結合臨床客觀“瘀血證”的依據和腦出血的自止性。早期使用活血化瘀藥對高血壓腦出血具有良好的治療作用，安全有效[4]。抗生素及抗潰瘍藥物的早期應用對預防感染和消化性潰瘍是必要的；補給營養，維持水、電解質平衡是不可忽視的重要環節；引入“卒中單元”理念，多學科協作，全面規範的整體護理與康復訓練，是腦幹出血救治成功的保障。
參考文獻
1.黃如訓，樑秀齡，劉焯霖主編.臨床神經病學[M].第一版:人民衛生出版社.1996.172-173
2.秦得營，李向鋒 .亞低溫輔助治療腦出血[J]. 中原醫刊.2003,30(7)：24-25
3. 王偉 .近年活血化瘀法治療腦出血急性期研究概況[J] .現代中西醫結合雜誌.2002,11(7)：672-674
4.黃穎 .早期使用活血化瘀藥治療高血壓腦出血療效觀察[J] .中國中西醫結合急救雜誌.2000,7(5)： 279-281
注：本文發表於2005年第一期《中華神經醫學雜誌》
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