（三）Brunnstrom療法
Brunnstrom的方法集中在腦卒中後偏癱的評價和治療上，尤以其評價方法為著名，不僅現今仍廣泛應用，而且在西方也以她的評價方法為基礎，發展出Fugl-Meyer評價方法，在東方發展出上田敏評價法。松原市中醫院康復科王博
在治療上她發展出一種主要利用聯合反應和異常協同動作的治療體系，也是常用的中樞神經系統疾患引起的運動功能障礙的治療方法之一。
1．有關的神經生理學基礎知識
在Brunnstrom的方法中，常提到的聯合反應和異常的協同作用，但因在Bobath療法部分已有介紹，故讀者可參有關章節。
2．治療的基本觀點
（1）認為聯合反應和異常的協同動作是腦疾患後，運動功能正常恢復順序中的一部分，應予利用而不是加以抑制。
（2）在偏癱的恢復初期，由於中樞神經系統功能障礙，使高階中樞對動作的修正受到影響，另因肢體的原始反射重新出現，乃出現聯合反應和協同動作Brunnstrom認為這些作用和反射可用來引起肌肉反應，然後將之與主觀努力相結合，產生出一種有被加強的半自主運動。因此在無隨意運動時，應充分利用本體感受和體外面板刺激誘發協同動作，以及利用聯合反應引起患側的肌肉收縮，當已確立了某種程度的協同動作後，則用各種方法抑制協同成分，使其分離為較單一的動作，最後去分別訓練。
（3）意識和感覺在恢復中有重要作用，Brunnstrom認為偏癱不僅是運動功能障礙，更重要的是感覺上的障礙，認為運動障礙是由感覺障礙所引起的，所以可稱為是感覺運動障礙。此一觀點已被Mptt,Sherrington等的研究所支援。因此在功能恢復中必須強調意識集中，充分利用感覺和視聽覺的反饋，以及主動的參與。
3．方法與技術
（1）評價 已如上述，Brunnstrom對腦卒中後偏癱運動功能恢復的6級評價法，已為世界公認，現對其方法加以介紹。
上肢恢復的6級及其試驗：（坐位）
①完全無隨意運動：被動舉其上肢時有沉重感。
②協同動作和聯合反應開始出現：屈肌的協同動作先於伸肌的，痙攣不明顯。
③出現有一定規律的協同動作：活動其關節是時痙攣（對關節活動範圍評估時，可用達到全範圍的1/4、2/4、3/4或是用無、不完全、完全來記錄）。檢查屈肌的協同動作時，可讓患者用病手觸控自己同側的耳朵，檢查伸肌的協同動作時，可讓患者用患手指向健側的內踝。
④痙攣減輕，協同動作開始分離：檢查時，可讓患者將患手向腰後，如果能完成這個動作，說明伸展肌的協同動作已經分離，或是讓患者上肢伸肘前屈90°，或是上臂緊貼身旁不動屈肘90°時作旋前和旋後的動作，如能完成已表示協同動作已經分離，不過此期旋後運動一般仍稍有困難。
⑤協同動作進一步分離：痙攣進一步減輕，證實的動作是患者能將伸直的患肢外展90°或更大，或是能將前臂置於頭上，這是較第Ⅳ階段更進一步改善的運動模式。另如患者能將病側伸直的上肢前屈90°，並作掌心向上和向上的翻轉動作，亦可證明。
⑥協同動作完全消失：其運動與健側相同。被動活動其患肢時無痙攣感，運動速度正常。手恢復的6級及其試驗：因手與肩、肘等的功能恢復不是一致的，因此分別進行。
①弛緩麻痺，無隨意運動。
②手指幾乎無主動收縮。
③可作集團抓握或鉤狀抓握或鉤狀抓握。
④可作側捏，並可通過活動使拇指放開。
⑤可作圓柱型和球狀抓握，較笨掘，手指有不同程度的集團性伸展。
⑥可作各類抓握，手指可做充分的隨意伸展，手指可單個的自由活動。
下肢恢復的6級及春試驗：在Ⅰ－Ⅲ階段取仰臥位，Ⅳ階級取坐位，Ⅴ和Ⅵ階段取立位。
①弛緩性麻痺。
②稍微能看到一點隨意運動。
③由基本的協同動作向隨意運動轉移，通常下肢的伸肌佔優勢。
④取坐位使膝關節屈曲90°以上，足應後移到床椅的下後方，當足從床下伸出時可以背屈。
⑤立位下使髖關節伸直，在此狀態下可以稍微屈膝再做“休息”位，伸出的足能做背屈的動作。
⑥在立位髖外展下，能使骨盆上提，坐位時可使小腿交替的做內外旋，足內外翻等動作。
（2）治療
1）對聯合反應的應用當患側上肢無隨意動作時，如使健側上肢屈肌抗阻收縮，能引起患側上肢屈肌的聯合反應。使健側上肢屈肌抗阻收縮，引起患側上肢伸肌的聯合反應的現象有時也稱為鏡象性聯合反應，另外使患側上肢的屈肌抗阻收縮，會引起患側下肢屈肌的協同動作，這稱為同側聯帶運動。因此可以充分利用聯合反應、模仿性聯合反應和同側聯帶運動來引出協同運動。Raimist’s現象是髖外展和內收的聯合反應樣活動，如在仰臥時對健側下肢的外展或內收施加阻力，會引起患肢的相同動作見圖3-2-19。
2）對協同動作的應用在偏癱恢復的早期有痙攣時，肢體的協同動作，可以象聯合反應一樣誘出，當患者運動一個關節時，所有與協同動作有關的肌肉都隨著這一運動自動收縮，結果產生刻板式的運動模式。在屈肌的協同動作中，屈肘是首先誘出的運動，由於多數患者很難產生肩的運動，且在活動肩關節有疼痛感，因此開始利用屈肘的協同動作，可以促進肩胛部的上舉和外展，以便無痛地增大肩關節的活動範圍，另外，當頸部向患側屈曲，可以誘出肩胛骨的上舉。伸肌的協同動作有隨著屈肌協同作用之後出現的趨勢，胸大肌是伸肌協同作用的一個強有力的成分，可通過類似於Raimiste’s現象那樣的反應來誘出，其方法是醫師將患者的上肢扶持在水平外展與由收之間的位置，讓患者用力使兩上肢併攏，並在健臂的近端內側施加阻力，可增強患肢內收肌張力。
當協同動作建立後，應把它用到功能恢復中去，如健手寫字時，利用伸肌協同可以穩定住物體，另外用這種協同可便於患者把上臂伸進外衣的袖子裡，屈肌協同動作可幫助攜帶物品，如外衣、手提包等。推拉活動會增強這兩種協同動作，如沙光板、編織和燙熨都是交替和重複應用屈肌和伸肌的協同動作。
3）其他
①抑制手部屈肌的作用，當偏癱於手指屈肌緊張時，手掌呈緊握拳狀，抑制方法是被動地將拇指從掌心伸開，前臂旋後，緊壓大魚際，數秒鐘後腕關節和手指的屈曲變為弛緩，手指即可伸開如圖3-2-36。
圖3-2-36 促使手指鬆弛的方法
②對上肢的訓練：在早期患者毫無隨意運動時，首先利用肩部上舉，通過斜面方肌的收縮引起患側上肢的屈曲協同，此時如對健側上肢屈曲施加阻力或令其頭部轉向健側，由於非對稱性頸張力反射（ATNR）更易促進患肢屈曲的協同，如前所述對健側屈肘施加阻力，也可誘出患側肘關節的屈曲，反之對伸肘也是如此，Brunnstrom還認為此時對患肢面板加用電刺激按摩和扣打，可加強上述的作用。
③從協同運動中分離出獨立的運動：
A．手肌協同動作的分離（同3）之①的動作和方法），在此動作中對拇指的伸展不要用力過大。如圖3-2-36
B．下肢協同作用的分離：當下肢屈肌張力強時，醫師在患者仰臥位下，持雙足跟向上抬起約30°，並有節律的橫向擺向擺其雙下肢，可抑制其屈肌的緊張如圖3-2-37。
圖3-2-37 下肢協同作用的分離
C．足背屈的促進：可利用Marie-Foix反射，當髖關節屈曲不能促足背屈時，先被動使其足趾跖屈，可誘發包括髖、膝、踝關節的屈曲，足即背曲，在誘發的同時，應鼓勵患者強化其隨意運動，強化的瞬間非常重要，做得好可以加速其協同動作的分離如圖3-2-38。足背屈還可用手或毛刷沿足背的外側至跟部進行摩刷來促進如圖3-2-39。
圖3-2-38 足背屈協同動作的分離
圖3-2-39 足背協同動作圖分離（摩刷法）
（3）目前對Brunnstrom療法的評價
1）認為Brunnstrom法綜合應用了中樞促進、外周和本體刺激，從協同動作入手，過度到脫離協同，使四肢、手和手指逐步恢復其功能，較予肯定。
2）所提出的橋型運動可使腦卒病人擺脫下肢協同，有利於訓練下肢功能。
3）對Brunnstrom的恢復6級肯定較多，西方已據此衍變出Fugl-Meyer評價法，東方已據此衍變出上田敏法。
4）對Brunnstrom的治療方法，雖然神經生理學家肯定，但治療師仍多數不喜用。
（四）Rood療法
Rood療法突出的特點是通過施加在面板上的刺激引起刺激或抑制。
1．有關的神經生理學基礎知識
（1）與γ傳出有關的面板－肌梭反射如圖3-2-40。
如圖3-2-40所示，刺激覆蓋於肌腱、肌腹附著點上的面板，衝動傳入脊髓，通過γ傳出到肌梭，可根據刺激的性質和方式的不同，對肌肉產生促進或抑制作用。另一方面，有些面板－肌肉反射卻與γ傳出神經無關。
（2）與γ傳出神經無關的面板－肌梭反射。
如圖3-2-41所示，刺激面板上的毛髮，通過毛髮或傳入神經，經背根脊髓－丘腦通路將衝動投射運動皮層，引起椎體束始端的丘腦興奮，再經皮質脊髓束傳出至脊髓，經α傳出到肌肉，亦可通過刺激面板而對肌肉產生促進或抑制性的反應。
圖3-2-40 面板－肌梭反射
S－面板、SP-脊髓、M-肌梭、γ-γ傳出
圖3-2-41 與γ傳出神經無關的面板-肌梭反射
2．基本原理
（1）通過對面板施加不同的刺激，對運動系統產生促進或抑制性的影響。
（2）運動發育是按圖3-2-42中A→G的順序進行的。
圖3-2-42 運動的發育順序
A－仰臥回撤，B－翻轉，C－俯臥以腹為支點、頭足蹺起，D－肘撐俯臥，E-手膝站，F-站，G－走
（3）運動控制由低階到高階分四個階段
①活動，
②穩定性，
③受控的活動，
④技巧：運動控制與運動發育有關，上圖中的A、B、C屬於！）的水平，C、D、E、F屬於2）的水平，在D的基礎上從一側向另一側移動，推肩後後和拉向前，，單側負重，在E的基礎上搖擺移動、單側負重，在F的基礎上體重轉移和單側負重等屬3）的水平。在D的基礎上頭部作技巧運動，遊離出一手作技巧運動，在E的基礎上軀幹做往復活動對角線型活動，遊離出一手做技巧運動和F及G均屬4）的水平。對運動的控制要由低階到高階地進行訓練。
3．方法和技術
（1）對肌肉的促進和抑制
1）促進的方法：適用於弛緩性癱瘓、收縮力弱等情況。
①觸覺的：
A、快的刷指，用一小型電動刷子，一頭裝有成束的軟毛，電刷轉動時軟毛張開，刺激肌肉表面的面板或毛髮，3～5秒，如3～5仍無反應，可重複刺激3～5次，亦可在相應的節段面板上刺激5秒。該法興奮了高閾的C感覺纖維，促進γ運動神經元。效應在刺激後30～40分鐘出現高峰。
B．輕敲面板：輕敲受刺激肌表面的面板，可促進梭外肌的反應，輕敲手背後指間、足背趾間面板或掌心、足底可引起肢體的回撤反應。此法興奮了低閾值的A纖維。
②溫度的：主要應用冰刺激、區域性刺激3～5秒，可促進肌收縮，也是興奮了C纖維的結果，但冰刺激後的30秒左右常引起反跳現象，即由興奮轉為抑制，這是應該注意的。
③本體感覺等：
A.快而輕地牽張肌肉。
B．牽張手的內附肌。
C．伸到ROM的極限後再進一步牽張。
D．抗阻收縮。
E．在肌腹上加壓或推摩。
F．輕叩肌腱或肌腹。
G．在骨突上加壓。
H．有力地壓縮關節。
④特殊的感覺刺激：吸適應症氨氣等。
2）抑制的方法：適用於痙攣或其他肌張力高的情況。
①輕輕地壓縮關節，
②在肌腱附著點上加壓，
③用堅定的輕的壓力對後基枝支配的皮表（脊旁肌的皮表）進行推摩，
④持續的牽張，
⑤緩慢地將患者從仰或俯臥位翻到側臥位，
⑥中溫刺激，不感溫區域性浴，熱溼敷等。
（2）對運動過度適用於手足徐動症等情況，進行遠端固定，近端運動的方法，如讓患者採取手、膝位手膝的位置不動，但在此位置上，使軀幹作前、後、左、右和對角線式的活動，如範圍較侷限，可慢慢地撫摸或擦拭肌肉表面的面板。
（3）對運動功能的再訓練主要原則是按運動的發育順序進行。
1）從整體考慮：按前圖3-2-40中的順序進行。在訓練運動控制方面，由活動度→穩定度→受控的運動→技巧性運動的順序進行。
2）從區域性考慮：應採取屈先於伸，內收先於外展，尺側先於橈側，最後才是旋轉，在遠近端孰先孰後的問題上，應先為為肢體近端固定遠端活動→遠端固定、近端活動→近端固定、遠端遊離學習技巧性活動。
4．目前對Rood療法的評價
（1）認為通過面板刺激進行促進，有堅實的神經生理學基礎。
（2）冰凍和刷拂的促進作用，僅在治療當時和停止45～60秒內有效，其中刷拂的效果較好。
（3）要得注意的效果，刺激的時間要長些，但停止後作用仍不能持久。
（4）認為此法進一步發展了傳統的PNF。
（5）認為先進行面板刺激，繼之以牽拉肌肉進行促進時，二者間隔30分鐘是錯誤的。實際上間隔如超過5分就已無效。
（五）關於如何選擇應用神經生理學療法（PNF）的問題
NPF有多種，各有各的理論和觀點，如何選擇應用？自然成為讀者關心的問題，在這一問題上，著名康復醫學專家Basmajian曾提出這樣觀點的：凡是有能力將所有方法折衷地結合應用，而不是孤守一種方法的治療師，才能是把自己武裝得最好的治療師，才在康復醫療實踐中應付自如地治療各種較難治的神經疾患病人。我們無疑是同意這種觀點的，只有博取各家之長，尋求出一種切合患者實際而又有效的方法為上策。但為便於讀者選擇應用，根據權威人士的經驗，對本世紀前50年的經驗，加以歸納，以便讀者參考。
1．根據患者總體的肌張力情況選擇表3-2-13從表可知，肌張力低時，四者均可應用，但對肌張力高的情況，僅適用Bobath,Rood二法，而且Rood法只適於張力高的肌肉的對抗肌上這是應用時值得注意的。
表3-2-13 依據肌張力情況選用NPF
張力過低
張力過高
1．Bobath
利用翻正、平衡等反射引起反應
1．Bobath
利用RIP
2．Brunnstrom
利用聯合反應原始反射引起反應
2．Rood
利用面板刺激促進法刺激其對抗肌
3．PNF
利用對角線活動
4．Rood
利用面板刺激促進法
2．根據患者區域性的情況選擇，如果作用於區域性，可根據區域性情況按表3-2-14選用所列各項。
表3-2-14 NPT技術的區域性應用
區域性情況 應用的方法 目的 作用 1．弛緩性麻痺，肌肉的反應近乎零 用電流刺激神經或肌肉，記錄其肌電圖並反饋給病人 維持組織的彈性，防止肌萎縮，通過用人工方法引起明顯的肌縮和用肌電圖儀錄得的殘存運動單位的電活動，向病人證明恢復的可能依然存在 促進 2．重要的主動肌（肘伸肌，屈膝肌）極度軟弱 通過強肌收縮的溢流或輻射引起弱肌的協同收縮和聯合反應 在尚有殘存功能的肌肉（即所謂強肌）的最大隨意收縮的情況下，誘發弱肌收縮，對抗阻力，消除痙攣 促進 3．能夠運動，但不注意病肢或由於極度軟弱而易疲勞 淺的面板按摩，深的肌肉震顫，被動的ROM活動，引導非常虛弱或不穩定的隨意運動通過正確的軌道，向它提供增強的感覺反饋，語言反饋，並提醒病人注意由於肌肉收縮或運動時產生的感覺 當患肢靜止時將注意力引向患肢；當患部運動時幫助病人注意運動覺的輸入 促進 4．主動肌中度有力但在靜止位置和運動時受到痙攣的對抗肌的的限制 將痙攣肌放於反射性抑制的位置上（包括利用前庭刺激引起肌張力的廣泛的改變）和應用手或應用支具或夾板進行慢的延長牽張 使病人免除因肌肉痙攣而對活動範圍的限制；改變肌張力，使靜止時的位置比較正常 抑制 5．肌肉能活動，中度有力，但ROM有限且協調不良 長時間冷敷，肢體冰水浸浴 區域性性降低使ROM受限和妨礙機體功能性應用的痙攣 抑制 6．在獨立收縮中肌肉有力，但肌肉不平衡或缺乏互動鬆弛使得關節位置不正常和某些活動的範圍受限 運動頭和身體引起TLR、TNR以及肢體和軀幹的平衡反應 調節肌張力的靜息分配，加強人對體位和運動的體驗 混合性 7．主動肌仍相對地較弱，但在隨意努力下收縮的張力日益增加 快速牽張（或先快牽張協同肌後繼之以慢牽張其對抗肌）；後在肌腹上反覆拍打或震顫 在需要隨意運動之前期間應用 促進 8．同7 面板刺激，刷指或刺激 分散地促進個別肌肉的收縮，使本體促進效果達到最大 促進 9．需要區域性地調節張力以使肌肉平衡進而使病人能採取較正常的姿勢和進行較平衡的短而快的運動 在痙縮肌的對抗肌上，應用上述任一型別的促進方法 通過互動支配鬆弛痙縮肌，此法應用了面板和本體刺激，因為傳出活動和脊髓反射直接與運動神經元有關而且都遵從相同的互動支配原則 抑制 10．當病人鬆弛時肌張力在正常範圍，但在企圖進行任何複雜程度不同的的隨意運動時，張力波動和不穩定彷彿在手足徐動性腦性癱瘓中一樣 強化運動感覺或用人工的電子感測器提供位置的反饋來代替，以此加強病人的位置穩定性，並據此訊息來控制短而快的活動 細微地改進運動技能 混合的 11．廣泛性的張力過低共濟失調和手足徐動 連續誘導：節律性穩定，關節壓縮 為達到近端姿勢的穩定，促進協同肌和對抗肌的共同收縮 促進 12．共濟失調和手足徐動 應用器械實施各種抗阻訓練（抗各種液壓阻力） 加強弱肌，同時將運動限於理想的軌道內（並能容易和客觀地定量） 促進
注：此資訊源于網路收集，如有健康問題請及時咨詢專業醫生。