複雜性腎結石治療方法的選擇
複雜性腎結石是指鹿角形結石或伴有腎臟解剖結構及功能異常的多發性結石。一般而言，腎結石的複雜性與以下因素有關：
(1)結石的成分、大小、形狀及其在腎內的分佈情況;
(2)腎功能是否正常;
(3)是否同時存在泌尿系感染。
治療複雜性腎結石的主要方法有：
(1)期待療法;
(2)體外衝擊波碎石術(ESWL);
(3)經皮腎鏡取石術(PNL);
(4)PNL與ESWL聯合療法;
(5)逆行輸尿管鏡取石術;
(6)開放手術或腹腔鏡取石術;
(7)溶石治療。現分述如下。
一、期待療法
部分複雜性腎結石患者症狀常不明顯或僅表現為反覆發作的泌尿系感染，由於症狀輕微及對其危害認識不足，過去常採取對症治療。然而，越來越多的研究顯示，由於結石引起的梗阻、感染等可導致腎功能破壞，保守治療會增加患者的併發症率和死亡率。Koga等對167例鹿角形腎結石患者進行了平均7.8年的隨訪，發現採用保守治療患者發生慢性腎功能衰竭的風險比手術治療組高36％，而且併發症率和死亡率也相應提高。Teichman等回顧分析了177例鹿角形腎結石患者平均7.7年的隨訪資料，其中腎功能發生惡化的比率為28％，無一例結石完全清除患者死於腎相關疾病，而在拒絕治療的患者中，死亡率為67％。因此，他們認為，未經治療的複雜性腎結石几乎都會損害腎功能，並且會導致終末期腎衰竭和(或)敗血症。Singh等對70例腎結石伴慢性腎功能不全患者的隨訪發現，在經外科治療清除結石後9個月，平均血肌酐下降135.2 μmol/L(32％)，平均腎功能提高20.7％，41例患者免於繼續透析治療。Paryani和Ather[5]對比了43例腎結石患者手術前後的血肌酐值，發現經手術治療後，血肌酐由術前平均555 mmol/L降至術後平均193 mmol/L，患者腎功能得到明顯改善。
因此，對複雜性腎結石患者，除預期壽命短，一般情況差、不能耐受麻醉或手術者外都應採用積極的處理方法以清除結石，保護殘存的腎功能。
二、體外震波碎石(ESWL)
自1980年德國Chaussy等人首次應用Dornier HM1型體外衝擊波碎石機成功治療腎結石以來，ESWL技術取得了飛速的發展，其在泌尿繫結石的治療上具有劃時代的意義，但是應用ESWL治療複雜性腎結石應注意病例的選擇。Koko等對61例單用ESWL治療的鹿角形腎結石患者進行了41個月的隨訪，發現在所有患者的治療過程中，共162次需應用其他輔助方式來處理ESWL的併發症(如“石街”等)。在治療3個月後的無石率僅為18.0％，儘管治療週期結束時(41個月)，無石率提高到63.9％，但由於其較高的併發症率，較長的治療時間和住院時間，作者認為單用ESWL治療鹿角形腎結石是不夠的。美國泌尿學會(American Urological
Association，AUA)也認為單純ESWL對複雜性腎結石的治療效果非常有限，其平均無石率為54.0％(45.0％～64.0％)。
ESWL的結石清除率與腎臟的解剖、結石的大小、成分和位置等因素有關。ESWL治療部分鹿角形結石的無石率顯著高於完全性鹿角形結石，而治療次數及併發症都明顯減少;單純ESWL治療硬度較大的部分和完全性鹿角形結石(如胱氨酸結石)的無石率非常低，因此不宜實施。只有當患者存在手術禁忌證且結石表面積較小(≤500 mm2)，位於腎盂、上中盞的部分鹿角形腎結石方可考慮單用ESWL治療，而且在碎石前推薦插入輸尿管雙J管或者置入腎造瘻管，以防止ESWL後石街形成。
相對於其他的治療方法，ESWL的併發症相對較輕，主要為腎臟包膜下或腹膜後出血、石街形成等。適當降低衝擊波能量、增加衝擊次數和術前插入雙J管可以減少併發症的發生。
三、經皮腎鏡取石術(PNL)
PNL是通過建立經皮腎造瘻通道後在腎鏡直視下，利用碎石器和取石器械清除結石的技術。PNL最初由Femstrom和Johannson在1976年首先應用於臨床，由於其較高的結石清除率和相對安全性、微創性，已逐漸取代開放手術成為治療複雜性腎結石的最重要方法。PNL可用於幾乎所有的複雜性腎結石(包括胱氨酸結石)和並存有腎盂輸尿管連線處梗阻或腎盞憩室結石的治療。
在治療複雜性腎結石的各種方法中，PNL的平均無石率(78.0％，74.0％～83.0％)是最高的。尤其是隨著軟性腎鏡的廣泛應用、更好的取石鉗和套石籃的出現、鈥鐳射及超聲/氣壓彈道碎石儀的推廣使用，更進一步提高了結石清除率，減少了經皮穿刺通道的數量，降低了手術的風險性。目前，以PNL為基礎的腔內技術已經成為治療複雜性腎結石的基本手段。
雖然建立多個皮腎通道可以提高結石清除率，但同時也加大了損傷，導致較多腎單位被破壞，降低了腎臟儲備，因此最理想的方法是建立一個皮腎通道即可進入大多數或全部集合系統。Netto等對比了肋上通道和腎中下極通道治療鹿角形腎結石的有效性和併發症率，發現肋上通道的無石率和併發症率分別為87.5％和25.0％，中下極通道的無石率和併發症率分別為80.0％和21.4％。他們認為雖然肋上通道的併發症較多但仍在可接受範圍內，治療後結石清除率較高，對某些結石患者(特別是結石位於上組腎盞者)可以選擇應用。
PNL時應用軟性腎鏡時可進一步提高結石清除率。Wong和Leveillee對45例鹿角形結石(結石直徑≥5 cm)患者只建立一個腎上極通道，用軟性腎鏡和鈥鐳射碎石，經過平均1.6個療程的治療，結石清除率為95％。Williams和Leveillee研究也發現單通道軟性腎鏡結合鈥鐳射治療複雜性腎結石的成功率超過90.0％，可在不降低無石率的情況下明顯減少併發症率。
PNL的主要併發症是出血和損傷腎臟周圍臟器。此外，還有感染、敗血症、動靜脈瘻、腎周血腫等。肋上通道還可能引起氣胸、胸腔積液等。併發症的發生率與經皮腎通道的數目有關，通道數量越多，併發症發生率越高。
四、PNL和ESWL聯合治療
PNL和ESWL聯合應用是治療複雜性腎結石主要方法之一。早在1994年AUA 就推薦採用ESWL與PNL聯合治療體積較大的鹿角形腎結石。與單用PNL相比，聯合治療減少了經皮腎通道的數目，從而有助於降低出血、尿外滲和敗血症等併發症的發生率;與單用EWSL相比，聯合治療減少了ESWL的應用劑量，從而減輕了大劑量衝擊波可能給機體帶來的危害。
聯合治療有兩種方式，一種是先用ESWL，然後用PNL;另一種是先用PNL，然後用ESWL粉碎腎鏡難以達到部位的結石，最後再用PNL清除結石碎片。AUA的報道顯示，聯合治療時以PNL+ESWL+PNL(“三明治”療法)的無石率明顯高於ESWL+PNL+ESWL，但聯合治療的平均無石率(66.0％,60.0％～72.0％) 低於單用PNL(78.0％)。究其原因,主要是聯合治療時在ESWL後直接讓患者自行排石，而未行第2次PNL。第2次PNL的主要作用是儘快地取出結石碎片以縮短排石時間，降低尿路感染和結石復發機率，因而十分重要。Segura等報道採用PNL+ESWL+PNL聯合療法結石清除率為67.8％～90.5％，平均80.8％。
目前，對PNL後施行ESWL的時間意見不一，但各種方法療效並無明顯差異，一般認為在PNL後1～2周再行ESWL較為合適。近年來，由於軟性腎鏡的應用，PNL術後ESWL的使用率有下降趨勢。
五、逆行輸尿管鏡取石術
逆行輸尿管鏡治療複雜性腎結石以輸尿管軟鏡為主，其損傷介於ESWL和PNL之間。使用可彎曲的輸尿管軟鏡，能夠到達硬性輸尿管鏡由於角度關係而不易到達的部位，但是腎盂腎下盞夾角的存在使輸尿管軟鏡仍難以抵達部分腎下盞。在鐳射傳導纖維的選擇上，臨床多使用200 μm的鐳射傳導纖維，因為隨著激光纖維的增粗，必然會導致硬度增加，使輸尿管軟鏡的可彎曲性降低，影響輸尿管鏡末端的自由轉向，尤其是在腎下盞的活動會受到很大限制。
由於光纖的限制，單用輸尿管軟鏡治療複雜性腎結石的手術時間長，所以多作為其他治療方法的輔助。Mugiya等採用輸尿管軟鏡與ESWL聯合治療鹿角狀結石，結果顯示13例完全鹿角狀結石清除率為61.0％，10例部分鹿角狀結石清除率為80.0％，併發症有尿路損傷、感染等。此結果與單用ESWL治療鹿角狀結石的結果相似，仍存在結石清除率過低的問題。Marguet等聯合應用輸尿管軟鏡和經皮腎鏡治療了7例複雜性腎結石，其中5例結石被完全清除，2例有結石殘留但<3mm。因此，他們認為與多通道PNL相比，逆行輸尿管軟鏡聯合PNL治療複雜性腎結石有助於減少通道數量，降低了手術併發症，但並沒有降低結石清除率。
六、開放手術或腹腔鏡取石
由於PNL、ESWL等技術創傷性小且可取得較滿意的結果，已逐漸取代開放手術成為治療鹿角狀結石的首選方法，在一些歐美國家開放手術的比例僅佔約1.0％～5.4％。但是，當結石體積很大且伴中重度腎盂腎盞擴張時，用PNL術常需採用其他的輔助治療手段，且住院時間長，治療費用高，結石殘餘率可高達50.0％～75.0％。當複雜性腎結石合併有腎內解剖異常，需同時做腎臟重建的患者，應把開放手術作為首選。在開放手術中，聯合內腔鏡技術協助取石，可以減少出血，縮短手術時間，提高結石清除率。陳世偉等在開放手術中應用腔鏡技術治療複雜性腎結石38例，34例1次手術將結石取盡，4例X線可見殘石，但其中只有2例需要處理，此2例於術後1～2個月行ESWL治癒。
開放手術的主要方式包括擴大腎盂切開取石術、腎盂腎實質聯合切開取石術、無萎縮性腎實質切開取石術、多處放射狀腎實質切開取石術、腎部分切除術和腎切除術等。隨著腹腔鏡技術的進步，絕大多數需開放手術的病例可在腹腔鏡下完成，這有助於減少手術創傷。但是應該注意到，各種腎實質切開取石手術都不可避免地會導致術後患腎功能不同程度的損害(平均下降2.0％～8.0％)，即使是無萎縮性腎實質切開取石術，仍有30.0％～50.0％的患者術後會出現腎功能減退;開放性手術的平均無石率僅為71.0％(56.0％～84.0％), 結石殘留率仍高達15.0％～20.0％，30.0％的患者術後6年會出現結石復發。所以應嚴格把握開放手術的適應證。
七、溶石治療
溶石治療是通過化學方法溶解結石或結石碎片，以達到完全清除結石的目的，可作為ESWL、PNL、輸尿管鏡碎石、腹腔鏡或開放手術取石後的輔助治療。經皮化學溶石應至少建立兩個腎造瘻通道，以避免或減少灌注時溶石液流入膀胱和腎臟內壓力升高所產生的副作用。實驗和臨床證明溶石療法對尿酸、磷酸鹽和胱氨酸結石有肯定療效，但對佔泌尿系統大多數的草酸鈣結石療效尚不理想，故未能在臨床普遍開展。
八、結語
總之，為了避免腎功能的損害，對複雜性結石需要進行及時的處理，具體治療方法的應根據術者的經驗、結石的情況以及患者的要求進行選擇，以最大限度地提高結石清除率和減少手術併發症。
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