垂體瘤的內科治療
垂體腺瘤是神經和內分泌系統的常見腫瘤，隨著診斷技術的提高，其發現率有逐漸上升趨勢。垂體瘤的治療包括藥物、手術和放療，一般而言，經蝶手術為首選治療方法，然而手術會帶來各種併發症，且很多大腺瘤（直徑大於1cm）在術後5年內復發；而放射治療亦會造成不可逆的垂體功能減退。一些藥物可以選擇：
泌乳素（PRL）瘤
首選為多巴胺激動劑，常見有溴隱亭（Bromocriptine）、培高利特（Pergolide）、喹高利特（Quinagolide）和卡麥角林（Cabergoline）。
1.1溴隱亭是一種麥角類衍生物，多年的安全使用經驗提示對於需要恢復排卵的患者該藥物為首選。可使女性微腺瘤患者82％PRL水平恢復正常，90％恢復月經和排卵。推薦起始劑量為0.625mg/d，睡前服用，一週後每日早晨加1.25mg。此後，每週增加1.25mg/d，共加至5.0mg/d。此後，每個月複查PRL水平，有效劑量（恢復月經和PRL水平）通常為5.0～7.5mg/d，大腺瘤可用到7.5～10mg/d。為了達到最佳療效，溴隱亭應每日服用2次。治療24個月以上再停藥，可有25％患者在停藥後一直維持正常。
1.2 卡麥角林是非麥角類衍生物，相對溴隱亭而言，對D2受體結合更緊密、作用時間更長、副作用更小。男性泌乳素瘤經卡麥角林治療24個月（第一週0.25mg×1次，第二週0.25mg×2次，此後根據PRL的抑制水平逐漸調整，最高劑量為0.5mg/d）以後，可使75％～80％患者PRL恢復正常，腫瘤直徑縮小72％～73％，溢乳消失，多數病人的性激素、精液量和精子數得到恢復。卡麥角林1mg/周治療微腺瘤48個月停藥後隨訪2～5年，發現停藥12個月左右有30％患者再次出現高泌乳素血癥，但無腫瘤復發的證據，停藥36個月後仍有70％患者的泌乳素水平得到控制。卡麥角林1mg/周治療大腺瘤46個月停藥後隨訪，36％患者在停藥18個月左右再次出現高泌乳素血癥，但也沒有腫瘤復發的證據，停藥48個月後仍有64％患者的泌乳素水平得到控制。但KaplanCMeier分析提示，停藥5年腫瘤複發率與無腫瘤高泌乳素血癥相比均顯著升高。
2、 GH瘤
生長抑素類似物、生長激素受體拮抗劑和多巴胺激動劑是常用的藥物。
2.1 生長抑素類似物最早用於治療腸道腫瘤，目前可用於治療生長激素瘤和TSH瘤，常用藥物包括奧曲肽及其長效製劑以及蘭瑞肽(Lanreotide)，SOM230等。作用機理為結合生長抑素受體SSTR（以SSTR2和SSTR5為主），抑制細胞內腺苷酸環化酶，減少cAMP產生從而抑制GH的分泌和細胞增殖。臨床療效包括：抑制GH和IGF-1水平，改善頭痛和肢端肥大症狀及縮小瘤體等。生長抑素類似物的主要副作用是胃腸道反應以及膽囊結石，但相對輕微。對生長抑素類似物療效不佳（生長抑素抵抗）的原因可能是SSTR突變所致，有人發現在基因組和腫瘤DNA的SSTR5基因存在2處C→T突變，使生長抑素無法發揮正常作用。
2.1.1 奧曲肽長效製劑（Octreotide LAR）作用時間較長，約4周，每次肌肉注射20mg，注射間隔一般為28天，6個月後GH水平由27.6 ng/ml降到5.03±5.38 ng/ml，IGF-1由889.55±167.29 ng/ml降到483.00 ±239.71 ng/ml（n=9），66％的患者腫瘤體積有縮小。另一組110例肢端肥大症病人接受Octreotide LAR治療，每28天注射20mg，共3次，而後逐漸調整，平均為期30（18～54）個月，最終維持劑量10～40mg/次不等，多數為20～30mg/次。GH水平由基線的20.7±2.4µg/L降至2.2±0.2µg/L，IGF水平由770 ± 26µg/L降至276 ± 15 µg/L，其中在治療3個月時就已經出現顯著療效。2.1.2 蘭瑞肽作用時間稍短，約為10天。每次60mg，每月注射3次，如療效不確切，可將注射間期縮短成1周。92例肢端肥大症患者平均治療24個月後，有88％患者的GH、65％患者的IGF-1降至正常範圍，且IGF-1恢復正常的患者比例從第一年的49％逐漸增至第三年的77％，近半數病人瘤體積有縮小。
2.1.3 SOM230是一種新的生長抑素類似物，半衰期23個小時，體外試驗發現它也能夠明顯地抑制GH的分泌（GH抑制率為22％～68％）、降低IGF－1的水平，它對SSTR1、SSTR3、SSTR5的結合力分別是奧曲肽的30，5，40倍。較奧曲肽對GH/PRL瘤和泌乳素細胞的抑制（主要通過SSTR5介導）更強。
2.2 Pegvisomant是第一個用於臨床的GH受體拮抗劑(2003年分別在美國和歐洲批准上市)，它能阻斷GH受體二聚體的形成，從而阻止GH的外周作用。可使IGF-1水平降至正常，顯著緩解症狀和體徵，糾正代謝紊亂，且副作用輕微。但由於其作用於外周，故對腫瘤體積沒有減少作用，故治療後不宜用GH作為療效衡量指標，而應使用IGF-1來評價。適用於對生長抑素類似物抵抗或不耐受的病人。16例肢端肥大症患者服用Pegvisomant，起始劑量10mg/d，根據療效每8周增加5 mg/d，通常平均治療劑量為20（10～40）mg/d，隨訪7（3～11）個月所有患者IGF-1降至與年齡相符的正常範圍內。
2.3 多巴胺激動劑一般用於伴高分泌PRL的垂體瘤，但對於GH的分泌也有一定抑制作用，故與生長抑素類似物聯合使用效果更佳。臨床和實驗發現GH/PRL瘤對DA、SST類似物的療效並不一致，經核素掃描證實腫瘤攝取111In-OCT、123I-IBZM（多巴胺激動劑作用的指標）在各種GH/PRL瘤中並不一致，可能是導致療效不同的原因。
3、 ACTH瘤
由於一般瘤體較小，而且對機體代謝影響大，故首選為經蝶手術。但對無法手術或手術失敗的患者，藥物治療也是一種可供選擇的方法。傳統的藥物如美替拉酮、安魯米特等因為較大的副作用而臨床應用受限。由於表達D2受體的ACTH瘤佔到了70％～80％，體外實驗和臨床研究均發現對D2受體陽性的ACTH瘤使用D2激動劑卡麥角林干預後，ACTH分泌明顯下降。
4、TSH瘤
手術是首選治療，若無法手術可選擇放療或藥物治療。藥物包括抗甲狀腺治療和針對腫瘤的治療，前者有PTU或他巴唑以及β阻滯劑；後者有生長抑素類似物和多巴胺激動劑，尤其生長抑素類似物能夠抑制90％患者的TSH分泌（降至基線50％以下），長期隨訪能使96％的患者甲狀腺功能正常，45％的患者瘤體縮小，並對胎兒沒有影響。此外，術後中樞性甲狀腺機能減退常見，應注意補充甲狀腺激素。
5、無功能瘤
臨床無內分泌表現的垂體瘤常伴有LH、FSH和糖蛋白α亞基的高分泌，而在67％的腫瘤有D2受體的表達，根據基因選擇性剪下的不同分為長和短兩種亞型。採用卡麥角林治療1年可使腫瘤的上述分泌明顯下降，並使近60％的患者瘤體積縮小，對卡麥角林療效最佳的是表達短D2受體亞型的腫瘤。也有發現提示內分泌無功能瘤細胞表面有生長抑素受體表達，奧曲肽在體內和體外均能抑制促性腺激素和糖蛋白α亞基的分泌。然而，實際的臨床療效並不樂觀，僅10％左右的病例有輕度瘤體積縮小。
6、其他
體外實驗證實，PPARγ僅在正常垂體的ACTH細胞表達，但可以表達在所有垂體瘤細胞中。PPARγ配體羅格列酮能抑制垂體瘤細胞增殖並促進其凋亡，同時體內實驗也發現羅格列酮能顯著抑制小鼠垂體GH、PRL、和LH瘤的生長。其機制為抑制細胞週期，阻止靜止期細胞由G0進入G1期，減少進入S期的細胞數量，並可以降低瘤細胞激素的分泌。可能成為治療垂體瘤的一種新的選擇。總之，隨著內科治療的不斷進步，手術、放療水平的不斷提高，垂體瘤患者正得到越來越多的益處。可供選擇的治療手段越來越多，有的藥物已成為治療某些型別垂體瘤的首選。故此，對不同患者選擇最適合的治療方案（手術、藥物、放療及其相互配合）也顯得越來越重要。
友情提示：臨床中只有少數的垂體瘤可以藥物治療或者控制，以上好多藥物仍在研究中，所以需要個性化治療。
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