垂體腺瘤是一種常見的良性腫瘤，它的發病率大約在1/10萬―7/10萬，20歲到50歲的人群多見，男女發病率沒有顯著差異，一般為青壯年高發，佔顱內腫瘤的10％，僅次於膠質瘤和腦膜瘤。但在屍檢的病例中，亞的垂體瘤發現率20％―25％。關於其診斷方法目前已基本成熟，治療方法則選擇頗多，隨著醫學科技的不斷進步，一些新的治療辦法很值得我們與以往的治療手段加以綜合比較，為臨床上選擇適當的治療方法提供參考。
一、病因及分類：
長期以來，對垂體瘤發病機制爭議頗多，主要有兩種不同的論點：①垂體本身缺陷;②下丘腦功能失調。前者純粹由於區域性因素，垂體細胞處於功能亢進狀態並進而形成腺瘤，因此，早期治療微腺瘤有望獲得根治。後者由於下丘腦功能紊亂繼發垂體病變形成腺瘤，因此，垂體腺瘤只是下丘腦內分泌功能紊亂中的一個階段而已。故切除垂體腺瘤只能治標，不能治本，術後須輔以下丘腦區放療或藥物治療，且易復發[2]。在大體形態上，垂體腺瘤可分為微腺瘤(直徑<1、0cm)和大腺瘤(直徑>1、0cm)和巨大腺瘤(直徑>3、0cm)。按其病理性質可分類為：泌乳素(PRL)腺細胞瘤、生長激素(GH)細胞腺瘤、促腎上腺皮質激素(ACTH)細胞腺瘤、促甲狀腺素(TSH)細胞腺瘤、促性腺激素(LH)腺瘤、多分泌功能細胞腺瘤、無內分泌功能(NFA)細胞腺瘤、惡性垂體腺瘤[3]。
二、臨床表現與診斷：
垂體瘤尤其是具有功能的激素分泌瘤可有兩種表現：一為佔位病變的擴張作用，二是激素的異常分泌，或分泌過多，或腫瘤增大壓迫正常垂體組織而使激素分泌減少，表現為繼發性性腺、腎上腺皮質、甲狀腺功能減退症。通過詳細的病史詢問及仔細的體格檢查對於垂體瘤的診斷提供重要依據，目前的主要採用CT、MRI等先進的影象技術及對各種垂體激素的動態功能實驗來診斷和鑑別診斷垂體瘤，但最終診斷決定於病理檢查[4]。
三、藥物治療
藥物治療包括溴隱亭治療PRL腺瘤、GH腺瘤和ACTH腺瘤。生長抑制素或雌激素治療GH腺瘤。賽庚啶和雙苯二氯乙烷(O，P`DDD)、氨基導眠能、甲吡酮、依託米酯、氮基苯乙哌啶酮治療ACTH腺瘤。無功能腺瘤及垂體功能低下者，採用各種激素替代治療。其中除溴隱亭治療PRL腺瘤及生長抑制素GH腺瘤有部分療效外，其他藥物對控制腫瘤療效尚不肯定[5]。
四、手術治療
1、經顱垂體瘤切除術
(1)經額葉入路：Horsley於1889年採用此入路做了第一例垂體腺瘤，20世紀70年代以前為神經外科常規垂體瘤切除的術式，起手術適應證主要是較晚期較大的垂體瘤且向鞍上發展，有視力功能障礙者，可在直視下切除腫瘤，對視交叉減壓較徹底。但對視交叉前置者竟如蝶鞍內困難較大，對微腺瘤手術更為困難。
(2)經顳入路：Horsley於1906年採用經顳入路切除向鞍旁發展的垂體腺瘤，但此術式對鞍內腫瘤的切除不滿意，對視交叉後上方發展的腫瘤多被經蝶都竇入路或經蝶骨翼入路所取代，現在很少採用。
(3)經蝶骨翼入路(前外側)：自Adson於1918年應用此入路，至今仍採用，本術式適宜於垂體腺瘤向視交叉後上方、向旁發展者或侵入海綿竇者。既可探察視交叉前，視神經旁，亦可經視交叉和頸內動脈之間向視交叉下、後方探查。腫瘤易於切除，效果良好。本手術較複雜，要處理好顱底靜脈，避免損傷視神經、視交叉、頸內動脈及其後交通動脈、脈絡膜上動脈和供應垂體瘤、下丘腦的小動脈，以免引起不良後果和嚴重併發症。
2、經蝶垂體瘤切除術
Schloffer1907年採用經鼻蝶竇切除垂體瘤以來，經蝶入路已有多種變異，如經口鼻蝶入路，經鼻蝶(單側或雙側)入路，經篩竇蝶竇入路和上頜竇蝶竇入路。60年代以來，隨著現代科學技術的發展，Hardy[6]1967年應用手術顯微鏡成功地經蝶入路切除垂體瘤，又保護垂體功能。在我國，尹昭炎[7]1979年首先開展此項現代經口鼻蝶竇顯微外科治療垂體區微小腫瘤。近年來，隨著顯微外科的發展，各種常規開放式經蝶垂體瘤手術均曾被用於內窺鏡下操作。Jankowski[8]等於1992年首次報告於內窺鏡下經鼻―蝶手術成功治療3例垂體瘤，以後這種術式得到了越來越多的重視。周波[9]等報告於內窺鏡輔助下經單鼻腔蝶竇切除垂體腺瘤32例，腫瘤全切26例，近全切6例，視力視野均較術前有所恢復，術後2例出現一過性腦脊液鼻漏，4例發生暫時性尿崩，9例內分泌化驗恢復正常，5例隨訪激素水平下降。目前Cappabianca[10]等已設計更新整套內窺鏡經鼻腔―蝶竇垂體腺瘤切除術器械，對手術效果產生很大的影響。劉運生[11]等報告採用鎖孔入路(經眉切口或經翼點入路切口)，經手術切除腫瘤實質、電灼鞍內及電灼鞍上腫瘤壁，手術全切率達86、1％，術後MRI及CT證實腫瘤全切，術後不作放射治療，複發率低於7％。郭永川[12]等認為，經蝶竇入路切除垂體腺瘤作為常規術式，雖具有創傷小、恢復快等優點，但是顯微鏡下鞍區、鞍旁、鞍上仍有部分盲區存在，術中可能發生腫瘤殘存，鞍隔穿孔，甚至有頸內動脈損傷的可能，並報告了經鼻小柱-蝶竇入路鼻內鏡輔助下切除垂體腺瘤23例，結果7例鏡下全切除，14例鏡下次全切除，2例鏡下部分切除，無死亡及嚴重併發症。對於顱底中線的巨大垂體腺瘤特別是侵及鼻、蝶竇、篩竇、斜坡區的腫瘤Derme[13]採用前顱底硬膜外入路切除該區腫瘤，由於位置深間隙小，切除腫瘤及顱底重建都較困難。我國周良輔[14]等改良Derome入路為擴大額下硬腦膜外入路，取得滿意效果。國內亦有經額、經蝶竇聯合入路及擴大額下硬腦膜內外聯合入路的報告[15]。仝海波[16]等報告採用擴大前顱底入路，經平臺蝶竇聯合經縱裂同期切除巨大垂體腫瘤10例，鏡下肉眼全切8例次全切2例。在傳統經蝶入路的基礎上，Kitano[17]發明了一種擴充套件的經蝶骨入路的黏膜下後篩骨切除術，用於切除傳統經蝶骨入露手術不能切除的海綿竇腫瘤或鞍上區腫瘤。對14例大垂體腺瘤病人、3位顱咽管瘤病人和1位蝶鞍結節腦脊膜瘤病人進行此項手術。傳統的經蝶骨入路的鼻中隔黏膜下切開被擴充套件到鼻腔的上外側壁，從而暴露位於鼻黏膜下的上部鼻甲骨的骨性表面。黏膜下篩竇切除術拓寬了通過傳統經蝶骨入露上部和側部的視野。此手術通過蝶竇為海綿竇或鞍上區提供了較安全和侵入小的方法。利用這一方法作者未遇到術後諸如嗅覺障礙、顱神經麻痺或動脈損傷等併發症。近年來，由於微侵襲理念的建立，顯微神經外科技術的成熟，越來越多的垂體腺瘤以不同方式的經蝶手術獲得切除。但是經蝶手術所發生的致死性併發症的經驗和教訓[18]，以及經蝶手術中正常垂體的保護等問題也引發了人們的重視。內鏡輔助可改善鞍區內的可視性，並提高安全性，但對於某些質地硬韌的垂體腺瘤，或當某些巨大垂體腺瘤超出內鏡可視範圍時，處理病變仍感困難。應以有利於正常垂體功能為原則。故建議適應證：①蝶竇發育良好的垂體微小腺瘤。②腫瘤侷限於鞍內。③明顯侵犯蝶竇，無鞍上生長或輕度鞍上生長的垂體腺瘤。④腫瘤質地柔軟的大腺瘤或巨大腺瘤(大小<4cm，形態鈍圓，無明顯鞍口狹窄及鞍前、鞍旁、鞍後擴充套件)。而腫瘤質地硬韌，鞍口狹窄及巨大垂體腺瘤(>4cm)，明顯鞍前、鞍旁、鞍後擴充套件者應採用經顱手術。除主要侵犯蝶竇者外，垂體腺瘤的侵襲性不作為該術式選擇的主要依據。
五、放射治療：
1、常規放療：常規放射治療適於手術不徹底或可能復發的垂體腺瘤病例，一般來說，常規放射治療有一定效果，其中以實質性者較有囊變者敏感。它可以控制腫瘤發展，有時使腫瘤縮小，使視力視野有所改進，但是不能根本治癒。但脫髮、視神經損害、垂體功能低下等併發症的發生率較高。
2、立體定向放射外科：利用立體定向技術，將高能射線匯聚於顱內靶灶，一次或多次毀損靶灶組織，周圍組織因射線劑量銳減而免受損害。其中γ-刀以定位精確、精度高、併發症極低的優點日益受到人們重視[21]。對於原發以及手術後殘留和復發的，距離視路>0、3mm，直徑<4cm的腫瘤均可直接應用γ-刀治療，近年來文獻[22]報道γ-刀放射外科治療垂體腺瘤控制腫瘤生長率為92％~100％，激素分泌下降，改善內分泌症狀率77、1％~93％，由於其低邊緣劑量(10-12Gy)，併發症極少，NFA和微侵襲生長的垂體腺瘤可作為γ-刀放射外科首選治療。對於邊界清楚的功能性腺瘤(FA)，允許γ-刀放射外科給予高劑量對腫瘤進行治療，但γ-刀治療後激素下降的速度緩慢，Cushing`s病病情迅速進展者應選擇顯微外科手術治療。γ-刀放射外科治療垂體腺瘤近年快速進展，與顯微外科手術結合可大大聽高垂體腺瘤治癒率。它的長期效果的確立尚需今後在臨床實踐中作更長期隨訪。
3、立體結構正形投影放射線療法：立體結構正形投影放射線療法是一種高精確度的技術，適用於需放療的垂體腺瘤患者的治療。初步的結果表明它能夠有效控制腫瘤且低毒性，在傳統外部光束放療的預料範圍之內。而這種技術有潛在的優勢能夠減少正常腦組織照射的體積，在保持腫瘤控制方面和降低的毒性超過傳統的放療還需長期的研究證明。
4、重粒子放療：國外應用迴旋加速器開展的重粒子治療有α粒子粒子束，質子束，負介子、快中子等。療效達80％。
5、放射性核素植入照射 ：通過開顱手術或穿刺途徑將放射性核素(金198，釔92)植入於顱內，但是，劑量很難把握好，療效較差，併發症多，現已少用。
六、基因治療:
隨著對垂體分子和細胞生物學研究的不斷深入，通過應用腺病毒等載體[24]對垂體瘤的基因治療引起了人們極大的興趣，有學者使用腦立體定向術注入帶有垂體特異性啟動的腺病毒載體，觀察了體內特異垂體細胞型別基因表達的可行性。方法是在重組的腺病毒中加入了人類生長激素啟動子(AdGHGal)或人類糖蛋白激素α亞基啟動子(AdαGal)，以此驅動β-半乳糖苷酶基因的表達。經外周靜脈或頸動脈或使用腦立體定向術將重組的腺病毒注入鼠垂體分析垂體β-半乳糖苷酶的表達活動。結果顯示經血管注射AdGHGal或AdαGal，未能成功地將標誌基因傳遞給垂體。然而，直接向垂體立體定向注射重組腺病毒載體出現較基因的高表達。另外免疫組化染色亦表明垂體細胞選擇性地表達了AdGHGal或AdαGAL輕基因。這些發現表明，帶有垂體特異性啟動子的腺病毒載體可能對體疾病的靶向基因治療有用。不過，外周給藥轉基因產量很低[25]。所以，應採用立體定向注射或在垂體手術中區域性給予病毒，可能將提高基因表達效率雖然垂體瘤基因治療進入臨床實驗階段還需要較長的時間，但這一過程正在加快。
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