腹腔鏡輔助直腸癌根治性前切除手術總結
1、 如何找到Toldt間隙?
2、 腸繫膜下血管的處理
3、 背側直腸繫膜的分離
4、 側韌帶的分離
5、 前方Denonvillier筋膜的分離
6、 自主神經的保護
7、 直腸腫瘤遠端的離斷
8、 術中意外情況的處理
1、如何在腹腔鏡下找到Toldt間隙?
腹腔鏡TME關鍵的第一步就是找到Toldt間隙，找到了Toldt間隙，後面的操作就會很順利。助手向天花板方向提起乙狀結腸，這時可以看到乙狀結腸右側與後腹膜會形成一個“溝”，在此溝髂骨岬處切開後腹膜，即可找到此處可以看到黃白相間疏鬆的toldt間隙，沿著這個間隙上下分離將這個間隙開啟，可以看到髂骨岬上面的腎前筋膜和髂骨岬以下的壁層筋膜，這兩個筋膜其實都是一個層面，沿著這個層面分離，輸尿管在腎前筋膜下面，所以不會損傷輸尿管。
2、腸繫膜下血管的處理
在乙狀結腸內側開啟toldt筋膜以後，沿腹主動脈前筋膜向上走就會發現腸繫膜下動脈根部，將乙狀結腸向天花板方向牽引，使得腸繫膜下動脈根部與腹主動脈形成三角形，分離動脈血管周圍的淋巴脂肪組織，使IMA骨骼化，這時可以根據病情需要選擇是在腸繫膜下動脈根部或者在左結腸動脈根部上hemo-lock，處理完動脈血管以後，在處理動脈血管左側的腸繫膜下靜脈，注意腸繫膜下動脈與腸繫膜下靜脈的走向是不一致的，IMA是腹主動脈發出，而IMV是匯入脾靜脈。
3、背側直腸繫膜的分離
處理好腸繫膜血管以後，再回頭向下，分離直腸，直腸癌手術最關鍵是如何做到直腸繫膜切除。先在直腸背側(也就是後系膜)分離，這時要注意腹下神經的保護，腹下神經在腹腔鏡下呈白色，比較容易辨認，腹下神經究竟是在直腸繫膜裡面還是在直腸繫膜外面尚有爭論，我們在臨床上見到腹下神經都是緊貼系膜，在找到toldt間隙後就要注意辨認腹下神經予以保護。
在壁層系膜和髒層系膜之間隧道式分離到最深處，能達到尾骨尖最好。腹腔鏡下右側輸尿管很容易辨認，左側輸尿管在腎前筋膜膜後面，有時有蠕動，也容易辨認。做好乙狀結腸內側的遊離以後就可以轉向乙狀結腸左側的遊離，注意：這時可以講一塊小紗布至於乙狀結腸內側遊離好的直腸繫膜背側，這樣在遊離乙狀結腸左側時就容易辨認層次，容易會師而避免分離過深。開啟乙狀結腸左側與側腹壁的生理性粘連，沿盆壁弧度向下分離逐漸到直腸側方。
4、 側韌帶的分離
分離側方系膜(也就是側韌帶)要點：注意眼睛看著直腸正前方，順著盆壁的弧形向下分離，尤其小心不要太靠近直腸而進去直腸繫膜裡面去了，一旦進入直腸繫膜裡面就會出現出血，解剖就不清晰了，所以術者一定要熟悉直腸側面的解剖結構。這裡再次提醒處理側韌帶不要太靠近盆壁!太靠近盆壁就容易傷及下腹下叢。術後患者會有性功能損傷和排尿困難。
直腸側面的側韌帶是外科名詞，解剖學上並沒有這個結構。詳細講解可以看這本書。在側面分離時就是要注意，沿盆壁弧度，離盆壁稍微一點距離最好，側韌帶這裡稍靠近直腸側，有利於保護骨盆內臟神經，腹腔鏡下其實可以清楚看到骨盆內臟神經，注意保護。
5、前方Denonvillier筋膜的分離
在腹膜返折上1cm-2cm處，切開腹膜進行直腸前遊離，如果癌腫位於直腸前壁，則在Denonvilliers筋膜前遊離，如果癌腫位於直腸後壁，可在Denonvilliers筋膜後遊離。男性遊離到前列腺尖。女性患者，可以先將子宮懸吊以免影響手術視野，可以讓助手將手指伸入陰道指引，以免將陰道分破，女性儘量向下遊離到恥骨直腸肌。張策提到………我們臨床實際操作中發現想在Denonvillier筋膜兩層之間分離比較苦難。在Denonvillier筋膜之前分離相對較容易。這一階段特別注意避免損傷前列腺後方的神經血管束(walsh束)。
6、 自主神經的保護
自主神經的保護包括腹主動脈叢、上腹下叢、腹下神經、下腹下叢。腹主動脈叢在腹主動脈表面，由於它在腸繫膜下動脈根部有一個天窗，所以不宜損傷，比較容易損傷的是腹下神經核下腹下叢，關於腹下神經的保護前面已經提及，不再重複，下腹下叢是2、3、4骶孔發出的骨盆內臟神經與腹下神經一起形成的腹腔鏡鏡下可以看到骨盆內臟神經，在分離直腸側面的時候注意看清骨盆的弧度，靠近直腸這邊遊離，避免損傷前列腺後方的神經血管束(walsh束)
7、 直腸腫瘤遠端的離斷
分離完側韌帶下面就是肛提肌上腔，此時如何確定直腸繫膜分離到位?直腸繫膜分離到位後應該可以看到肛提肌，這裡可見直腸明顯變細進入肛提肌裂隙，至此才是完整的直腸繫膜切除術。如何確定直腸癌的遠端切緣?目前一般來說有四種方法：
1、目測法，對於腫瘤比較大的，侵犯到漿膜層的，腹腔鏡下可以看見腫瘤的，這樣判斷遠端切緣就比較簡單。
2、術中聯絡結腸鏡檢。對於腫瘤在直腸7cm以上的腫瘤，腹腔鏡下不能直視看見腫瘤時，及時聯絡結腸鏡，通過結腸鏡指導確定切緣是一個很好的辦法。
3、反托出肛門外確定切緣。在腸繫膜下動脈根部切斷系膜血管，遊離乙狀結腸和直腸上端後，在直腸的上端或乙狀結腸下部將腸管橫斷，經腹部將直腸完全遊離至腫瘤下方的肛提肌平面，切斷肛尾韌帶，將直腸遊離至直腸和肛管交界處。(肛尾韌帶是在處理完直腸骶骨韌帶以後尾骨與肛管間的膜狀結構，腹腔鏡手術可以顯露比較清楚)，充分遊離以後可以用長組織鉗夾住直腸殘端的頂部，將腸管連同系膜一起經直腸腔內從肛門完全拖出，用閉合器在腫瘤與齒狀線之間的合適部位將腸管閉合、切斷，管狀吻合器經閉合線與近端腸管進行結肛吻合。
對於中下段直腸癌，我們常用第三種方法確定切緣，這種方法相對於腹腔鏡下的Endo-GIA或者Endo-CUT來說比較省錢，而且操作可靠，不會發生切緣不夠的情況。但是對於T4腫瘤，腫瘤過大，侵犯範圍超過直腸半圈的腫瘤無法反拖出肛門外。
8，術中意外情況的處理
腹腔鏡TME手術中常見意外情況如下：1)腸繫膜下動脈出血;2)沒有認清層次，遊離時進入系膜裡面;3)骶前出血;4)切割直腸遠端時，斷端沒有釘合。
1) 腸繫膜下動脈出血。在遊離腸繫膜下動脈時，不要太靠近根部，現在有文獻顯示直腸癌手術無需腸繫膜血管根部結紮。在分離IMA時一旦血管不小心分破，這時左手鉗應立即夾住IMA的近心端，如果盡心端血管上有足夠距離，可以上hemo-lock，如果距離不夠應立即中轉開腹止血。
2) 沒有認清直腸繫膜的層次，遊離時進入系膜裡面。這種情況好發於兩種時候，一個是開始手術時在骶骨岬這裡沒有找到比較疏鬆的Toldt間隙，尤其是太胖和太瘦的病人不容易找到層次。需要手術者的耐心和對手術解剖層次的熟悉。另一種容易進入系膜裡面的地方是在處理側方系膜時，術者擔心損傷盆壁而過於偏內側分離。處理這裡要注意眼睛盯住直腸前壁正下方處，看清盆壁的弧度。
3) 骶前出血。骶前出血的情況很少見，本組沒有遇到骶前出血，腹腔鏡下由於腹腔鏡的放大效應，可以很清晰看到壁層筋膜和waldeyer筋膜，所以很少報道出現骶前出血。一旦出現，應立即中轉開腹。
4) 切割直腸遠端時，斷端沒有釘合。腹腔鏡直腸癌手術中這種情況並不鮮見，一點出現這種情況，直腸遠端由於較短，無法再次釘合，術者可能會慌亂。我們遇到3例此情況。處理方法：
1、如果直腸遠端離肛門很近，小於4cm，可以經肛門將斷端用組織鉗拖出來，然後間斷縫合，再用管狀吻合器吻合;
2如果直腸斷端離肛門較遠，可以在腹腔鏡下間斷縫合斷端，再用管狀吻合器吻合。經上述方法處理以後行迴腸末端預防性造瘻。
直腸反拖出肛門外
骶前間隙
腎前筋膜
下腹下神經
骨盆內臟神經
Denonvilliers筋膜
直腸肛管交界處
注：此資訊源于網路收集，如有健康問題請及時咨詢專業醫生。