適應症和禁忌症
超聲引導下經皮微波治療肝癌的適應症較廣。對於無嚴重肝腎功能障礙或無嚴重凝血功能障礙的原發性肝癌患者、肝癌切除術後復發的患者以及肝轉移腫瘤的患者均可適用。然而，因臨床肝癌患者全身及病灶情況差別很大，特別是腫瘤的形狀、大小、侵潤性、血流狀態以及腫瘤的位置及毗鄰條件等的差別，對介入治療的難度及效果均會有明顯的影響。
因此，基於該治療系統的技術性能，根據臨床患者全身及病灶的情況來確定適應症和禁忌症是十分必要的，以使不同病情，甚至不同病期的肝癌患者都能儘可能地得到積極有效的治療。
一、適應症
基於病情，根據治療目的不同，適應症可分為三類：根治性治療、亞根治性治療以及姑息性治療。
1、根治性治療
採用微波治療，要求一次達到腫瘤完全性壞死即原位適形凝固滅活。
（1）單發腫瘤，腫瘤最大直徑≤4cm；
（2）多發腫瘤，腫瘤數目≤3枚，腫瘤最大直徑≤3cm；
（3） 無血管、膽管癌栓或肝外轉移灶；
（4）腫瘤距肝門部肝總管、左右肝管或胃腸管的距離至少為5mm；
（5）肝功能Child 分級A或B，無腹水或少量腹水。
2、 亞根治性治療
患者條件要比根治性治療差，一般需要多電極、組合熱場進行多點多次治療，或是與其他治療方法聯合應用，力爭達到腫瘤的完全性壞死。
（1）單發腫瘤，腫瘤最大直徑>4cm，但一般≤8cm。可先行肝動脈 插管化療栓塞，阻斷腫瘤供血血管，再行微波治療。這有助於提高熱效率，增大凝固範圍。
（2）多發腫瘤，腫瘤數目≤5枚，腫瘤最大直徑≤5cm。如血供不豐富，可直接行微波治療;如血供豐富，可先行肝動脈插管化療栓塞，再行微波治療。
（3）有門靜脈癌栓，但癌栓侷限於門靜脈三級分支以下，通過微波可以直接阻斷該段血流者，先凝固癌栓，再凝固病灶。
（4）肝轉移癌無論單發或多發腫瘤，須與全身化療或內分泌治療(對前列腺癌或乳腺癌等內分泌依賴性腫瘤)等聯合應用，並應始終注意原發病灶的情況。
（5）腫瘤靠近肝門部膽管、胃腸管時，為預防微波高溫區造成上述結構的損傷，或腫瘤靠近較大血管時，形成區域性“冷區”，留有殘癌，可先行腫瘤區域性注射乙醇治療，再行微波治療。
3、姑息性治療
主要針對那些腫瘤較大較多，既無法手術治療，採用其他方法如肝動脈化療栓塞又無明顯效果的患者。治療的目的主要是降低腫瘤負荷，以減緩病情，減少痛苦並延長生命。
這類患者往往病情重、腫瘤大、腫瘤數目較多，微波治療中首先要考慮安全性，酌情治療減瘤。每次凝固體積不宜過大，治療腫瘤數目不宜過多，注重對腫瘤的周邊區凝固。
須說明的是，由於肝癌病情的複雜性和個體對治療的反應的差異，上述三種治療方式沒有絕對的區分界限。如有些治療前為根治性治療組的患者在治療中發現新的轉移病灶，即可能轉為亞根治性治療。而隨著各項技術手段和方法的發展，如通過改進微波凝固治療系統或通過三維超聲引導多電極組合技術等方式，使微波凝固適形調控的能力進一步增強，今天是亞根治性治療的患者明天也可能變為根治性治療的物件。
二 、禁忌症
1、有嚴重的凝血功能障礙，血小板<40*109/L，凝血酶原時間>30s，凝血酶活動度<40％，經輸血、給予止血藥等治療仍無改善；
2、大量腹水，經保肝、利尿等治療後肝前仍有較多腹水；
3、肝性腦病較重，神智恍惚者；
4、 腫瘤體積過大如超過肝臟體積的2/3，或瀰漫性肝癌；
5、有全身任何部位的急性或活動性的感染病變，待感染控制後方可治療；
6、腫瘤距離肝門部、膽總管、左右肝管、膽囊不足0.5cm者慎用。
三、術前準備
1、治療前病人檢查血常規、全套肝功能和凝血酶原時間和活動度，50歲以上患者查心電圖和拍胸片，糖尿病患者測血糖，宜將這些指標調理到較佳狀態下時進行治療。
2、治療當日患者禁食水，治療前須建立靜脈通道，一般在靜脈麻醉下進行，這需要麻醉科醫師的密切配合。部分部位合適的小腫瘤也可在局麻下進行。
四、治療方法
患者的體位以超聲檢查時能在穿刺引導線上清楚的顯示腫瘤為原則，患者可選用平臥位或右前斜位，治療側適當墊高。利用超聲檢查顯示肝腫瘤的位置和腫瘤血管的分佈，確認進針途徑，測量沿穿刺引導線上表皮至腫瘤底部的距離，並在引導針相應的部位作標定。
操作區常規消毒和鋪巾，局麻，1％利多卡因區域性麻醉，尖刀切皮。超聲引導下用將電極送入穿刺預定的肝腫瘤部位，根據腫瘤的大小設定功率與時間組合，作用時間一般需要5-10min。
五、臨床療效的影響學評價
微波治療肝癌的療效一般採用綜合指標來評價，包括治療過程中溫度的監測、治療後影響學檢查、病灶的組織病理學檢查、臨床化驗檢查及患者症狀、體徵的改善等。其中穿刺活檢是評價的金標準，但因其為有創檢查，難以重複進行，因此影響學評價通常被認為是最重要的評價方法。
1、超聲評價：超聲及超聲造影檢查肝癌具有簡便、快捷和實時的特點，能夠判斷腫瘤血管的分佈及滋養血管的部位、管徑和血流速度，完全凝固性壞死灶灰階超聲表現為以針道為中心的強回聲，周邊伴有較寬的低迴聲帶，隨治療後的時間延長，腫塊逐漸縮小，呈不均勻強回聲，CDFI無血流訊號，如果出現區域性的低迴聲或仍有動脈血流訊號則考慮腫瘤殘存或復發。
超聲造影能增加對血流訊號的敏感性，治療後瘤區無動脈血流訊號者再活檢為完全壞死，而有血流訊號處再活檢則顯示腫瘤壞死不完全。超聲造影的優勢在於能實時對觀察病灶和穿刺針的位置，利於知道消融治療的過程。更重要的是，超聲造影還可以和術中超聲技術結合，使腫瘤不完全消融率有16.1％下降到5.9％，大大減少了再次治療的機率。
2、CT評價：增強掃描時，完全壞死的肝細胞癌病灶表現為無造影劑強化區域的直徑等於或大於要治療的病灶大小。如果在造影動脈期病灶區域性或周邊出現不規則較厚強化區，而門脈期和實質期為低或無強化，這說明有未完全消融的殘存腫瘤或區域性復發。但對於轉移性肝癌的復發，增強CT掃描動脈期變化十分微小，卻在門靜脈期有比較強的造影劑強化。消融後一個月內，病灶周圍出現的薄層厚度均勻的環行增強帶，一般為消融後的反應性充血和炎性反應，該區域會隨著治療時間的增加而逐漸減弱並消失。
3、MRI評價：因熱消融後組織脫水而凝固壞死，所以，大多數的完全壞死在自旋迴波序列(spin echo,SE)MR的T2加權圖象上表現為均勻一致的低訊號，但是，仍有14％的完全壞死為顯著的高訊號，主要原因可能為出血或液化性壞死所致。
六、併發症
一般併發症以短期肝區疼痛、持續時間少於3周的低熱(39℃)最為常見，多數請況無需特殊處理可自行緩解，其他包括：噁心、面板燙傷、胸水、呼吸困難、肝被膜下血腫、小膽管狹窄等。有學者將患者最常出現的低熱和不適及伴有寒顫、疼痛和噁心等症狀稱為消融後綜合症。嚴重併發症較為少見，包括：需治療的腹腔內出血、針道種植轉移、肝膿腫、胃腸道穿孔和血胸等。可能造成死亡的原因有：多器官衰竭、敗血症休克、腫瘤破裂、膽道嚴重損傷和肝衰等。
適應症和禁忌症
超聲引導下經皮微波治療肝癌的適應症較廣。對於無嚴重肝腎功能障礙或無嚴重凝血功能障礙的原發性肝癌患者、肝癌切除術後復發的患者以及肝轉移腫瘤的患者均可適用。然而，因臨床肝癌患者全身及病灶情況差別很大，特別是腫瘤的形狀、大小、侵潤性、血流狀態以及腫瘤的位置及毗鄰條件等的差別，對介入治療的難度及效果均會有明顯的影響。
因此，基於該治療系統的技術性能，根據臨床患者全身及病灶的情況來確定適應症和禁忌症是十分必要的，以使不同病情，甚至不同病期的肝癌患者都能儘可能地得到積極有效的治療 武漢市醫療救治中心超聲介入科餘鬆遠
七、適應症
基於病情，根據治療目的不同，適應症可分為三類：根治性治療、亞根治性治療以及姑息性治療。
1、根治性治療
採用微波治療，要求一次達到腫瘤完全性壞死即原位適形凝固滅活。
（1）單發腫瘤，腫瘤最大直徑≤4cm。
（2）多發腫瘤，腫瘤數目≤3枚，腫瘤最大直徑≤3cm。
（3）無血管、膽管癌栓或肝外轉移灶。
（4） 腫瘤距肝門部肝總管、左右肝管或胃腸管的距離至少為5mm。
（5）肝功能Child 分級A或B，無腹水或少量腹水。
2、亞根治性治療
患者條件要比根治性治療差，一般需要多電極、組合熱場進行多點多次治療，或是與其他治療方法聯合應用，力爭達到腫瘤的完全性壞死。
（1）單發腫瘤，腫瘤最大直徑>4cm，但一般≤8cm。可先行肝動脈 插管化療栓塞，阻斷腫瘤供血血管，再行微波治療。這有助於提高熱效率，增大凝固範圍。
（2）多發腫瘤，腫瘤數目≤5枚，腫瘤最大直徑≤5cm。如血供不豐富，可直接行微波治療;如血供豐富，可先行肝動脈插管化療栓塞，再行微波治療。
（3）有門靜脈癌栓，但癌栓侷限於門靜脈三級分支以下，通過微波可以直接阻斷該段血流者，先凝固癌栓，再凝固病灶。
（4） 肝轉移癌無論單發或多發腫瘤，須與全身化療或內分泌治療(對前列腺癌或乳腺癌等內分泌依賴性腫瘤)等聯合應用，並應始終注意原發病灶的情況。
（5） 腫瘤靠近肝門部膽管、胃腸管時，為預防微波高溫區造成上述結構的損傷，或腫瘤靠近較大血管時，形成區域性“冷區”，留有殘癌，可先行腫瘤區域性注射乙醇治療，再行微波治療。
3、姑息性治療
主要針對那些腫瘤較大較多，既無法手術治療，採用其他方法如肝動脈化療栓塞又無明顯效果的患者。治療的目的主要是降低腫瘤負荷，以減緩病情，減少痛苦並延長生命。
這類患者往往病情重、腫瘤大、腫瘤數目較多，微波治療中首先要考慮安全性，酌情治療減瘤。每次凝固體積不宜過大，治療腫瘤數目不宜過多，注重對腫瘤的周邊區凝固。
須說明的是，由於肝癌病情的複雜性和個體對治療的反應的差異，上述三種治療方式沒有絕對的區分界限。如有些治療前為根治性治療組的患者在治療中發現新的轉移病灶，即可能轉為亞根治性治療。而隨著各項技術手段和方法的發展，如通過改進微波凝固治療系統或通過三維超聲引導多電極組合技術等方式，使微波凝固適形調控的能力進一步增強，今天是亞根治性治療的患者明天也可能變為根治性治療的物件。
八、禁忌症
1. 有嚴重的凝血功能障礙，血小板<40*109/L，凝血酶原時間>30s，凝血酶活動度<40％，經輸血、給予止血藥等治療仍無改善；
2. 大量腹水，經保肝、利尿等治療後肝前仍有較多腹水；
3. 肝性腦病較重，神智恍惚者；
4. 腫瘤體積過大如超過肝臟體積的2/3，或瀰漫性肝癌；
5. 有全身任何部位的急性或活動性的感染病變，待感染控制後方可治療；
6、腫瘤距離肝門部、膽總管、左右肝管、膽囊不足0.5cm者慎用。
九、術前準備
1、治療前病人檢查血常規、全套肝功能和凝血酶原時間和活動度，50歲以上患者查心電圖和拍胸片，糖尿病患者測血糖，宜將這些指標調理到較佳狀態下時進行治療。
2、治療當日患者禁食水，治療前須建立靜脈通道，一般在靜脈麻醉下進行，這需要麻醉科醫師的密切配合。部分部位合適的小腫瘤也可在局麻下進行。
十、治療方法
患者的體位以超聲檢查時能在穿刺引導線上清楚的顯示腫瘤為原則，患者可選用平臥位或右前斜位，治療側適當墊高。利用超聲檢查顯示肝腫瘤的位置和腫瘤血管的分佈，確認進針途徑，測量沿穿刺引導線上表皮至腫瘤底部的距離，並在引導針相應的部位作標定。
操作區常規消毒和鋪巾，局麻，1％利多卡因區域性麻醉，尖刀切皮。超聲引導下用將電極送入穿刺預定的肝腫瘤部位，根據腫瘤的大小設定功率與時間組合，作用時間一般需要5-10min。
十一、臨床療效的影響學評價
微波治療肝癌的療效一般採用綜合指標來評價，包括治療過程中溫度的監測、治療後影響學檢查、病灶的組織病理學檢查、臨床化驗檢查及患者症狀、體徵的改善等。其中穿刺活檢是評價的金標準，但因其為有創檢查，難以重複進行，因此影響學評價通常被認為是最重要的評價方法。
1、超聲評價：超聲及超聲造影檢查肝癌具有簡便、快捷和實時的特點，能夠判斷腫瘤血管的分佈及滋養血管的部位、管徑和血流速度，完全凝固性壞死灶灰階超聲表現為以針道為中心的強回聲，周邊伴有較寬的低迴聲帶，隨治療後的時間延長，腫塊逐漸縮小，呈不均勻強回聲，CDFI無血流訊號，如果出現區域性的低迴聲或仍有動脈血流訊號則考慮腫瘤殘存或復發。
超聲造影能增加對血流訊號的敏感性，治療後瘤區無動脈血流訊號者再活檢為完全壞死，而有血流訊號處再活檢則顯示腫瘤壞死不完全。超聲造影的優勢在於能實時對觀察病灶和穿刺針的位置，利於知道消融治療的過程。更重要的是，超聲造影還可以和術中超聲技術結合，使腫瘤不完全消融率有16.1％下降到5.9％，大大減少了再次治療的機率。
2、CT評價：增強掃描時，完全壞死的肝細胞癌病灶表現為無造影劑強化區域的直徑等於或大於要治療的病灶大小。如果在造影動脈期病灶區域性或周邊出現不規則較厚強化區，而門脈期和實質期為低或無強化，這說明有未完全消融的殘存腫瘤或區域性復發。但對於轉移性肝癌的復發，增強CT掃描動脈期變化十分微小，卻在門靜脈期有比較強的造影劑強化。消融後一個月內，病灶周圍出現的薄層厚度均勻的環行增強帶，一般為消融後的反應性充血和炎性反應，該區域會隨著治療時間的增加而逐漸減弱並消失。
3、MRI評價：因熱消融後組織脫水而凝固壞死，所以，大多數的完全壞死在自旋迴波序列(spin echo,SE)MR的T2加權圖象上表現為均勻一致的低訊號，但是，仍有14％的完全壞死為顯著的高訊號，主要原因可能為出血或液化性壞死所致。
十二、併發症
一般併發症以短期肝區疼痛、持續時間少於3周的低熱(39℃)最為常見，多數請況無需特殊處理可自行緩解，其他包括：噁心、面板燙傷、胸水、呼吸困難、肝被膜下血腫、小膽管狹窄等。有學者將患者最常出現的低熱和不適及伴有寒顫、疼痛和噁心等症狀稱為消融後綜合症。嚴重併發症較為少見，包括：需治療的腹腔內出血、針道種植轉移、肝膿腫、胃腸道穿孔和血胸等。可能造成死亡的原因有：多器官衰竭、敗血症休克、腫瘤破裂、膽道嚴重損傷和肝衰等。
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