肝海綿狀血管瘤 ( cavernous hemangi oma of the liver, CHL)是最常見的肝臟良性腫瘤 ,佔肝臟良性腫瘤的絕大多數。CHL可發生於任何年。隨B超、CT、MRI等影像診斷裝置在各級醫院普及 ,此類病例逐漸成為常見病。由於屬於肝臟腫瘤範疇 ,往往容易同肝癌混為一談 ,談“ 瘤 ” 色變,患者要求治療CHL十分迫切。
大多數 CHL患者無自覺症狀 , <3 cm者是通過 B超、 CT、MR I等影像學檢查時發現; > 5 cm者因腫瘤較大而出現肝區不適、食慾不振、 消化不良等症狀。如有增大趨勢 ,或位於肝包膜下 ,則有創傷性出血的可能。CHL破裂出血 ,伴隨劇痛 ,與肝癌破裂出血十分相似 ,容易產生誤診。臨床 CHL與原發性肝癌鑑別診斷並不困難 ,由於有出血的風險 ,對 位於肝表面的CHL進行肝組織活檢列為禁忌 , 因此，肝臟超聲造影、增強CT、 MR I是診斷肝海綿狀血管瘤不可缺少的方法。
臨床治不治療肝血管瘤常取決於 CHL瘤體大小、 位置、 生長速度及臨床症狀進展程度。對於腫瘤 <3 cm而無自覺症狀的CHL患者可不作任何處理 ,但是出現以下情形必須處理：
1、CHL定性診斷不明確或可疑惡性變者;
2、CHL短期內快速增大;
3、直徑 > 3 cm的 CHL，尤其是突出於肝臟表面 ,易潰破出血;
4、有鄰近器官壓迫症狀者;
5、CHL直徑 > 5 cm,不論有無症狀、位置如何、 有否進行性增大 ，應考慮治療;
6、CHL已破裂瘤內壞死出血、體積突然增大伴劇烈疼痛者;
7、CHL伴進行性貧血或凝血改變 ,或因動靜脈瘻造成心衰者;
8、兒童期 CHL。
對於 CHL的治療 ,除了傳統的手術切除之外 ,目前還有肝動脈栓塞、區域性消融、 區域性硬化等多種影像介入方法。
一、肝動脈栓塞是血管介入治療 CHL的經典方法
藉助 X線透視下 ,採用 Seldinger技術穿刺右股動脈成功後 ,將導管於病灶供血動脈內 ,經造影瞭解病變供血血管情況後 ,注入適量栓塞劑 ,將腫瘤血管堵死 ,造成腫瘤缺血壞死 ,從而達到治療目的。常用的栓塞物有碘化油、 魚肝油酸鈉、 無水乙醇、 平陽黴素、 明膠海綿、 尿素、 氰基丙烯酸酯尖粘合劑 ( TH膠 )、 真絲微粒及不鏽鋼圈以及新型硬化劑聚桂醇等。
但應用單一的栓塞療效不能持久 ,腫瘤易復發 ,這是由於 CHL的組織結構不同於肝癌 ,主要由多數增生襯以內皮細胞而構成的畸形血竇並非實質性的腫瘤。另外，由於CHL的血液供應複雜 ,大部分是屬肝動脈供血 ,也有部分存在門靜脈供血 ,或有部分形成動靜脈瘻。肝動脈栓塞會引起異常沉積及其可能造成的肝臟和肺臟纖維化。因此 ,術前必須做肝臟 CT增強掃描 ,作詳細的腫瘤供血情況評估。
二、經皮肝穿注射硬化療法
經皮肝穿注射硬化療法是在 B超或 CT引導下介入治療 ,經皮肝穿刺將硬化劑直接注入腫瘤 ,能使腫瘤組織脫水固定 ,細胞蛋白質凝固變性 ,區域性血管血竇內皮壞死 ,血栓形成 ,導致腫瘤壞死 ,發生纖維化 ,從而達到治療目的。硬化劑包括魚肝油酸鈉、 無水酒精、 膠體 32P、 平陽黴素、 博來黴素、聚桂醇等。
該方法治療損傷簡單，費用低廉、作用迅速 ,但彌散範圍有限 ,其療效與硬化劑在腫瘤內的分佈範圍和均勻程度及注射劑量有關。而且，無論是魚肝油酸鈉、 無水酒精、 平陽黴素或博來黴素作為硬化劑 ,均可產生較為嚴重的不良反應 ,對於瘤體巨大的病例 ,單次治療效果不顯著 ,而用量過大可能產生嚴重的副反應 ,增加病人的痛苦。
三、 超聲介入經皮肝穿區域性消融 CHL療法
這是近年盛行的介入消融治療方法之一。我院在超聲介入引導下，將微波針經面板經肝穿入腫瘤病灶，在區域性產生高溫 ,並傳導至臨近組織 ,形成一個球形消融區 ,使腫瘤組織原位凝固壞死。該法起始治療用於原發性肝癌 ,獲得確切療效。可經皮、經腹腔鏡、 經開腹等三種途徑施治 ,尤其經皮熱消融療法更具有微創、 簡捷、 有效、 實用、 可重複等優點。
國內學者將該技術應用於治療 CHL取得良好效果，對直徑 3 cm的 CHL,可一次性完成治療 ,超過 3 cm可多點疊加形成大範圍的凝固性壞死區 ,從而達到治療目的，而且微波消融本身有很好的止血作用。同時，我們對微波消融中進行了方法改進，將微波消融法用於較大肝血管瘤的治療，也取得了很好的療效。其有效性、安全性均有明顯示優勢。而且是微創治療，住院時間短，費用大大低於手術切除。
四、經皮組織間放射性微粒植入療法
又稱體內刀。放射性微粒植入治療的生物學基礎是電離輻射誘發的直接和間接生物效應 ,輻射可以造成細胞壞死、 凋亡 ,直接引起組織的破壞。血管內皮是體內對輻射殺傷效應最敏感的組織之一 ,血管瘤的基本成份是襯以大量異常內皮細胞的血竇 ,對電離輻射具有更大的易損性。
核素內照射治療的關鍵是保證靶組織受到足夠劑量的照射。採用多點介入注射技術既能毀損瘤周滋養血管 ,又能使核素在瘤體內良好彌散 ,以使血管瘤血管壁變性 ,血栓形成 ,認為其安全可靠 ,病人耐受性好 ,治療效果滿意。由於放射性的副作用 ,該法治療 CHL的指徵、 療效及副作用有待進一步觀察。
目前 ,肝海綿狀血管瘤的治療主張根據腫瘤的大小、部位、 病理變化及全身情況選擇合理的治療方法 ,方法宜儘量簡單 ,避免大出血、大創傷、 大面積肝壞死等難以控制的併發症。由於 CHL的進出血流和血管解剖因素 ,肝動脈介入栓塞治療術效果不徹底 ,常有復發 ,併發症較多 ,需要有經驗的介入醫生仔細評估後加以施行。
對不能手術切除的有症狀的巨大肝血管瘤 ,隨著現代影像介導技術的發展和介入消融療效的肯定 ,簡易有效的區域性注射硬化或區域性消融等治療值得推崇。尤其是區域性介入消融治療因不需切肝 ,術中出血少 ,勿需阻斷出入肝血流 ,不會造成肝缺血與再灌注損傷;由於只針對瘤灶治療 ,可最大限度地保留正常肝組織 ,適合有肝病背景的 CHL治療;在超聲介入下 ,穿刺容易命中腫瘤靶點 ,直接消滅或融解腫瘤組織 ,準確率高;有影像觀察實時跟蹤 ,可控性好;在局麻下微創治療 ,恢復快 ,病人更易接受。由於 CHL屬於良性腫瘤 ,不要求徹底的清掃瘤灶 ,介入治療達到腫瘤原位滅活 ,同其它治療方式比較 ,具有明顯的優越性 ,將成為今後 CHL的治療方向。
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