肛門作為上接消化道的一個控便器官，已經完全不同於一般意義上的消化道概念，解剖生理上包括了直腸下段、肛管以及控制排便、及相應感覺的神經肌肉結構。有效保留這個器官不但對病人的生活質量有著極大的影響，而且還關係著病人的社會活動及自尊。
由於直腸癌的常見性，保肛的概念最初是從直腸腫瘤手術開始的，1908年Miles一篇腹會陰聯合切除治療直腸癌的論文改變了直腸癌治療的格局，許多直腸癌病人的生命得到了拯救，但也帶來了另外的問題，就是失去肛門這個控便器官的痛苦，直到1948年美國醫生Dixon介紹了一種以後以他名字命名的直腸前切除手術，才改變了這種狀況，Dixon手術目前廣泛應用於臨床;
除了很低位直腸癌以外，大約85％-90％直腸癌病人可以獲得保肛機會，儘管這樣還是有>10％左右的病人由於各種原因而失去保肛機會。近年隨著現代醫學的快速發展，有更多的技術和管理措施可以用於以往難於保肛的病例，比如直腸癌早期病例的增加，保肛機會也隨之增多，比如直腸癌患者術前進行新輔助放化療，待腫瘤降級降期後手術，保肛率即可有所增加。
現代的保肛理念也由單純的保肛手術發展為一個保肛的學術體系，保肛已不僅僅侷限於直腸的惡性腫瘤，而是針對所有所帶來肛門功能問題疾病，如複雜性肛瘻、潰瘍性結腸炎等，即使是惡性腫瘤，如直腸惡性淋巴瘤，也可通過放化療、靶向治療而獲得非手術性的治癒性保肛。那麼全面掌握現代醫療技術，合理在為患者設計保肛治療，則成了增加保肛機會的重要基礎。
保肛手術不同於一般意義上的消化道切除與重建手術，它是對一個重要器官的保留，否則會導致殘疾這個角度來考慮的，因此如何在醫療上儘量做好評估與決策，將對病人有著重大意義。
作者近年就如何進一步提高保肛率進行了探索，所在科室近3 年共收治直腸癌病人141例，僅4例沒有獲得保肛，保肛率達到了98.2％，其中有許多是在其它地方認為是不能保肛的，在所有達到極限保肛的病例中，並沒有因為保肛而增加區域性複發率，因而達到了在保證生命的前提下改善了生活質量。下面就如何讓保肛率達到它的極限，來談談它的理念與實踐：湘雅二醫院老年醫學科周建平
1、診斷、術前評估及治療決策上做到的極限：
病人在就診時應注重區域性和全身二個方面的全面評估。區域性情況除了評估腫瘤性質、與肛緣的距離之外，還要了解腫瘤浸潤的深度，區域性淋巴結轉移，腫瘤的分化程度以及術前放化療後腫瘤的退縮的情況，比如術前新輔助治療效果後腫瘤沒有降期，往往提示腫瘤的預後不佳，保肛的可能性就基本不存在。
全身情況包括病人的年齡、重要器官功能狀態，腫瘤是否存在遠處轉移等，例如患有COPD的病人，呼吸功能嚴重障礙時，即使區域性能作根治性切除，全身情況也無法耐受手術，從而只能採用姑息性保肛治療措施。 筆者遇一直腸癌合併顱內孤立轉移病例，治療採用如下方法：伽瑪刀治療顱內轉移灶，直腸病變採用放化療，連續隨訪四年而病情一直穩定控制。
2、病變與肛緣距離上的極限：
良性疾病如潰瘍性結腸炎、側向發育性息肉即使病變在齒線上均可做到保肛，惡性腫瘤如為惡性淋巴瘤，可以先考慮作放化療。所以所謂距離的考慮主要是針對進展期直腸癌而言的，早期腫瘤一般不受此限制，進展期以往通常認為腫瘤距齒狀線不少於2 cm，直徑<3 cm，或小於腸周徑的1/2，可被推動，癌周組織無浸潤。但隨著術前放化療的開展，極大多數腫瘤都會獲得降級，目前認為腫瘤距齒狀線的距離可以減少到1 cm或者更少，而更為關注的是側切緣。
3、治療方法上做到極限：
除了手術之外，是否合理採用了其它治療手段，目前新輔助放化療已經作為進展期低位直腸癌的常規治療，90％以上病人通過術前治療達到了區域性病變的緩解，有極少部分病例達到永久性緩解。
在手術技術或術式選擇上，外科醫生熟練掌握常用的各種保肛手術技術，作到在不同狀態下對出現的問題應付自如，而不是隨意將肛門切除，比如在全大腸切除後，在將回腸的J袋與肛管作吻合時，會遇上小腸繫膜過短的問題，這時就要求對小腸的系膜 血管作適當裁剪，如沒有很好掌握裁剪技術，就會由於吻合口張力而改作迴腸造口。
4、管理與決策上的極限：
在實際工作中，無論是醫生還是患者都有極大的保肛要求，但最後沒有作到保肛，往往還存在醫院管理與決策方面的客觀問題，如沒有多學科合作的會診制度，沒有放療裝置，手術室深部照明條件不好，缺少深部操作器械，沒有良好的止血裝置等等，這些保障對於極限保肛來說都是十分必要的。
極限保肛已經不是一個單純的手術方式，而是一個臨床治療的現代概念或一個體系，這個體系不但需要醫生全面掌握保肛的相關現代醫學知識，而且要求醫院提供相關的管理與現代裝置作為保障，只有這樣才能完美達到包括延長壽命和改善生活質量的雙重要求。
從這個層面來說，一個病人能否獲得保肛機會，我們決策與思路將在極大的程度上決定了病人的出路，當然這種哲學性思考適合於一切臨床醫學領域，患者在就診時如果遇上一些致殘性問題或有關治癒性的問題時不妨也考慮一下醫生所提出的決策。
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