慢性前列腺炎/慢性前列腺痛(CP/CPPS)被稱為Ⅲ型前列腺炎，是臨床最常見的前列腺炎型別,約佔泌尿外科門診總數的25％[1]。CP主要表現為的會陰區、恥骨弓上區、陰囊及尿道無規律性疼痛，常伴有排尿功能紊亂及性功能障礙。CPPS多表現為由盆底肌群痙攣收縮所致的緊張性疼痛。當症狀持續時間大於3個月以上，且鏡檢下精液/VB3/EPS中的白細胞計數在正常範圍內時可診斷為ⅢB型前列腺炎。對CP/CPPS的發病率統計較分散，資料相差比較大。
世界範圍內CP/CPPS的發病率約為9％-16％[2],近年來國內對CP/CPPS的發病率進行的較大樣本調查顯示我國的CP的發病率為4.5％,CPPS的發病率為8.5％, 其中ⅢB型前列腺炎約佔90％-95％。目前對ⅢB型慢性前列腺炎的發病原因已提出了多種可能性，它們包括：化學性炎症、盆腔肌痙攣、免疫功能紊亂，心理因素、神經性炎症，氧化應激因素等。但是ⅢB型前列腺炎確切的發病原因依然不明確。臨床研究發現，慢性前列腺炎患者常出現以焦慮、抑鬱為主的精神障礙。二者之間的關係受到國內外學者更多的關注。現就ⅢB型前列腺炎與精神障礙的研究現狀進行綜述。
1、ⅢB型前列腺炎的精神障礙表現
臨床觀察發現許多ⅢB型前列腺炎患者在忍受軀體多種不適的同時，常飽受精神疾病的折磨。CP/CPPS引起的精神障礙與一般精神障礙或其他慢性軀體疾病所致精神障礙相比較，存在一定的相似性和特殊性。相似之處在於，CP/CPPS引起的不良精神情感是焦慮、抑鬱、恐懼及疑病，並以廣泛性焦慮和抑鬱為主。患者主訴常為軀體的不適，他們看待問題缺乏自信。不同之處在於，一般焦慮或抑鬱患者以女性為主，無客觀焦慮、擔心物件，存在恐懼不安的情緒但是卻沒有具體的恐懼內容或觀念，抑鬱也表現為與其自身處境不相稱的心境低落。
而CP/CPPS患者是常表現出極度自卑感和缺乏男子漢氣概的男性。焦慮的主體是長期的軀體不適感，恐懼的內容常是性功能減退，前列腺癌變等。患者的抑鬱程度也與病情的嚴重度之間有明顯的聯絡。Miller[10]認為CP/CPPS患者的一個重要的特點是精神過度緊張，關注病情變化。武立新等應用Zung焦慮量表(SAS)和抑鬱量表(SDS)對1426例慢性前列腺炎患者心理精神狀況進行調查，按SAS≥50、SDS≥53劃界，與國內常模比較發現慢性前列腺炎患者有焦慮症狀者佔23.6％，有抑鬱症狀者佔21.7％。
Nickel等採用QOL軀體症狀評分量表(SF12-PCS)和精神症狀評分量表(SF12-MCS)對253位慢性前列腺炎患者進行評分，發現患者軀體症狀越重SF12-MCS評分越低，焦慮和抑鬱症狀表現越明顯。Blackolck[13]等根據不同研究小組對CPPS患者所做的心理測量結果，對資料進行了分析和總結後得出結論:前列腺痛患者更喜歡主動陳述自己與焦慮有關的軀體不適和疼痛,表現為過度緊張的行為型別。韓國學者在對軍隊裡的慢性前列腺患者進行統計後，發現自卑和缺乏男子氣概與慢性前列腺炎患者的性功能症狀呈現正相關.
2、精神障礙與ⅢB型前列腺炎的關係
2.1 精神因素對ⅢB型前列腺炎發病的影響
在認識到ⅢB型前列腺炎可以引起精神障礙的同時，越來越多的學者也意識到精神因素在CP發病中同樣佔有重要的地位。ⅢB型前列腺炎和精神障礙二者發病機制目前都不明確[15]，所以還是在原有學說的基礎上進行二者關係的解釋。
化學性炎症學說認為自主神經在受到焦慮、抑鬱、驚恐、緊張等不良精神因素刺激後，興奮性顯著增加，出現植物神經功能失調，導致前列腺腺體分泌量明顯增多。以上改變引起尿道周圍括約肌及盆底肌肉痙攣，膀胱神經肌肉功能障礙，增加的前列腺部尿道內壓力使尿液反流進入前列腺導管中，引起前列腺導管及周圍組織的炎症，最終引發了化學性前列腺炎。謝暉等[16]總結國內外研究後，提出了精神-神經遞質-神經環路的觀點，把形成前列腺炎的過程解釋為精神因素通過這一環路作用於植物神經，引起尿道、膀胱肌肉功能障礙，導致a受體興奮性增高，形成了尿道內高壓，致尿液反流形成炎症。
神經性炎症學說也為解釋精神心理因素在CP中的發病作用提供了新角度。Black[17]認為長期焦慮抑鬱狀態會促進周圍神經末梢增加P物質、神經肽的釋放。這些物質相對增多後能夠啟用巨噬細胞釋放各種炎症遞質,引發區域性炎症。這個觀點可以解釋ⅢB型前列腺炎患者的主訴症狀及發病部位各不相同的原因。但是精神因素在這一發病作用機制中的影響究竟有多大仍需深入研究。
2.2 精神因素對ⅢB型前列腺炎病程的影響
從CP/CPPS症狀的出現到疾病轉歸，整個發展過程中患者的精神症狀與疾病之間存在緊密的內在聯絡。精神症狀的輕重、前列腺炎治療的效果、病人生活質量的提高或下降三個變數之間有著顯著的相關性。Tripp[18]等認為，焦慮、抑鬱等精神症狀是對CP/CPPS的治療效果有負性影響因素。
Zhao[19]認為焦慮狀態、抑鬱症狀是CP/CPPS患者普遍存在的精神症狀, 長期焦慮和抑鬱能夠降低CP治療效果，影響到患者的病程轉歸, 精神心理負擔加重，病程相應加長使患者的生活質量明顯降低。不良內心體驗致使CP患者逐漸對疾病的認知和判斷產生轉變並隨病程的延長及症狀的加重，緊張和焦慮也會進一步加重。緊張和焦慮等劣性心境的不斷積累又能反致前列腺的症狀加重。Aubin[20]對72例CPPS患者和98例健康人進行研究後，認為CPPS患者存在抑鬱症狀，並且在一定程度隨著抑鬱症狀加重，其性生活頻率和勃起功能下降，導致患者出現一定程度的自卑感。自卑致使CP病人社會交際能力下降，缺乏男子氣概使得社會人群對患者評價較低。
二者都能使得CP患者獲得的社會支援度顯著降低。國外學者Nickel[21]認為慢性前列腺患者所獲得的社會支援度與其自身生活質量呈明顯的正相關關係，生活質量程度下降患者焦慮和抑鬱等評分也隨之上升。由於部分慢性前列腺炎患者同時表現有疑病症，使得反覆就醫、檢查及過度治療，而明顯加重了自身的經濟負擔。根據統計，中國CP患者治療CP的平均花費為每年1151美元[22],治療所需較多的直接和間接費用給患者帶來了顯著的經濟負擔。沉重經濟負擔以及疾病自身遷延性使得患者的心理壓力增加，治療依從性進行性下降，在多重不良因素作用下形成惡性迴圈。
3、精神障礙發病的原因和機制
臨床發現廣泛性焦慮、抑鬱與ⅢB型前列腺炎有較高的共病率，但是精神障礙的病因與發病機制目前仍不明確。研究提示病理心理學因素、神經生物學因素、遺傳因素構成了精神障礙的發病基礎[23],機體炎症和不良生物學行為在發病中所起到的作用也受到很多學者的關注。
3.1病理心理學因素
不良個性傾向，不良心理社會環境、負面軀體因素、負面生活應激事件等可以構成病理心理學基礎。Rietveld等認為慢性中樞神經系統疾病和慢性軀體疾病可成為焦慮、抑鬱發生的重要原因。ⅢB型前列腺炎病程中可能伴隨的性功能障礙、生活情趣下降、日常活動量減少會引發家庭婚姻的不和諧，長期治療疾病支出的高額治療費用使患者經濟負擔加重。這類負面應激事件對精神障礙的產生起到重要的推動作用。患者在長期忍受軀體不適(負面軀體因素)同時逐漸產生、強化錯誤的觀念，認為自己所患疾病是一種嚴重的軀體疾病，甚至可因久治不愈導致前列腺癌變。
疾病本身與引起的自卑感、社交能力下降、夫妻生活不和諧等使得患者得到的社會支援減少、心理負擔加重，無助感增加，長期積累形成了不良的社會心理環境。以上因素共同作用，相互影響形成了引發精神障礙的病理心理學基礎。
3.2神經生物學基礎 國外精神病學專家針對引起廣泛性焦慮和抑鬱的生物學因素已提出多種假說。其中最主要的假說為神經遞質假說和神經內分泌紊亂假說。
神經遞質假說認為引發焦慮和抑鬱的神經生物學基礎主要為大腦內5-羥色胺(5-HT)與去甲腎上腺素等神經遞質代謝異常。抑鬱發作患者5-HT的前體色氨酸減少，5-HT降解率增高，出現5-HT功能活動降。焦慮患者的5-HT系統，特別是中縫核及其投射系統中， 5-HT分泌和調節紊亂，5-HT受體活性下降。焦慮狀態時，患者腦脊液中Ne代謝產物增加，分泌調節紊亂。
神經內分泌紊亂假說認為，下丘腦-垂體-腎上腺素軸(HPA)/甲狀腺軸(HPT)/生長激素軸(HPS)功能出現異常是產生精神症狀的原因。其中HPA功能異常被精神科醫生最為關注。Antonijevic[26]研究發現抑鬱患者會出現血漿皮質醇分泌過多，分泌晝夜節律改變，皮質醇負反饋調節紊亂，提示HPA功能異常是抑鬱發作的病理生化基礎。
Rodney等，選取45名CPPS患者和20名健康人員進行對照試驗，首先應用BSI量表評估精神症狀，然後連續2天在9個不同時間點抽血檢查血液內腎上腺皮質激素含量。發現CPPS患者的BIS評分顯著高於對照組(P<0.001)，晨起時腎上腺皮質激素的分泌速率和增加比例明顯高於對照組(P<0.05)，提示CPPS患者出現的HPA功能紊亂可以引起CPPS患者產生抑鬱障礙。
3.3炎症對精神障礙的影響
近年來，有學者認為機體的炎症在引起抑鬱症和焦慮的過程中具有重要的作用。Miller[28]認為炎症反應可以通過促進炎性細胞因子的釋放並活化免疫細胞，作用於大腦引起精神行為的改變。某些炎性細胞因子及其訊號通路對5-HT，多巴胺和穀氨酸等神經遞質的合成、釋放和再攝取的有顯著影響。炎性因子通過啟用尿氨酸通路，使得5-HT的前體色氨酸大量轉化為尿氨酸，同時會產生大量活性代謝物。這些活性代謝物能夠顯著影響大腦內多巴胺和穀氨酸調節。
炎性細胞因子作用於大腦基底神經節和前扣帶皮層上，通過對神經遞質系統的影響，從而產生焦慮、驚恐以及抑鬱。Raison[29]認為炎症狀態可以增加抑鬱的危險性，而抑鬱也能夠導致患者區域性炎症的產生，提示炎症狀態在產生精神障礙中有重要作用。Gimeno[30]在跟蹤分析3339位志願者12年間的血清炎症標誌物C反應蛋白和IL-6的資料後，發現炎性標誌物增高的人群，患抑鬱的可能性增加，提示機體的炎症狀態可能與抑鬱的發生有關。
3.4不良生物學行為的影響
Larkin [31]等認為軀體疾病產生精神症狀並加重是由不良生物學行為、病理心理學因素、生理內環境改變共同作用的結果，在分析總結了相關資料後提出了不良生物學行為-生理內環境改變-軀體疾病-臨床症狀-精神症狀-不良的生物學行為的疾病迴圈鏈。患者的活動量減少，依從性下降，吸菸酗酒等不良習慣增加，導致患者出現機體內環境改變，區域性炎症形成，引發慢性前列腺炎。慢性前列腺炎發病後，臨床症狀、器官功能障礙帶來的困擾以及情緒的改變，精神症狀的初步形成。焦慮、抑鬱障礙引起活動量繼續加下降，治療態度改變，不良習慣增加，最終導致惡性迴圈，致使精神症狀加重。
3.5遺傳因素
遺傳因素在精神疾病發病中具有重要作用已近得到證明，但是遺傳因素是否對ⅢB型前列腺炎引起的焦慮、抑鬱等精神症狀的發病有顯著影響，目前的研究資料還不完善,還需要對這類患者進行加息研究，分子遺傳學研究，雙生子與寄養子對照研究。
4、影響精神症狀的因素
國內外學者認為很多因素可以影響CP/CPPS患者的精神症狀的轉歸，這些因素包括性格，年齡、病程、前列腺液中白細胞計數、CPSI、性功能狀況、經濟生活壓力、社會支援度、文化程度。但是這些因素與精神障礙的相關性大小，學術上仍然存在爭議。國外學者研究發現內向性格的患者，焦慮抑鬱評分明顯高於外向性格的患者;病程時間長，軀體症狀及伴隨症狀較重的患者，焦慮情緒更加顯著;社會支援度高，文化程度高的患者，精神症狀評分較低，治療效果也更好。
國內的學者在這方面也做了大量研究。武立新發現CP患者焦慮、抑鬱程度與疾病檢出率、病程、症狀存在時間、性功能狀況有相關性，在單因素分析中發現內向性格，疲勞感，低經濟收入，生活工作壓力，睡眠不足與焦慮抑鬱發生有關，年齡，職業，文化程度，婚姻狀況與焦慮和抑鬱發病無關。也有學者的調查研究結果與上述結論有所差異。
孫華賓等採用SDS調查量表，醫學應對問卷MCM對116例慢性前列腺炎患者進行問卷調查，顯示慢性前列腺炎高中以上文化程度屈服分值顯著高於初中及以下文化程度，P<0.01，提示抑鬱發生率與文化程度有關。兩項研究結果出現不同的原因一方面是兩項研究的患者樣本數量上存在差距，另一方面雖然對抑鬱的評估量表一致，但是兩項研究中評估人員所受到的培訓以及採用的調查方式可能也存差異。
5、ⅢB型前列腺炎所致精神障礙的治療
ⅢB型前列腺炎目前被認為是最難治療的前列腺炎，緩解症狀依然是當今的主要治療方式。社會-心理-生物醫學模式的觀念已經在世界上被廣泛接受，在治療疾病的同時有針對性地對患者的心理因素進行適當干預成為一種趨勢。在ⅢB型前列腺炎的治療中，越來越多的學者已經開始重視對心理精神症狀的治療。但是研究表明，控制CP/CPPS患者的焦慮和抑鬱症狀較單純焦慮和抑鬱發作患者難度要大[33]。目前心理干預的主要方式是藥物治療、心理認知治療和社會心理支援治療。近年頗為矚目的生物反饋療法也取得了較為優秀的治療效果。
5.1藥物治療
在慢性疼痛的治療中，抗抑鬱藥已經被廣泛用於控制患者的精神症狀。臨床上長期以來使用三環類藥物干預慢性軀體疼痛帶來的精神症狀並獲得良好的療效[34-35]。但是三環類抗抑鬱藥的對植物神經系統和心血管系統的副作用較大，易引起排尿困難、性功能下降、心律失常等。這些副作用可能加重CP/CPPS患者的症狀，降低病人治療中的依從性。因此副作用更小,受體選擇性更高的選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRIs)藥物越來越多地受到臨床醫生的青睞，用於控制ⅢB型前列腺炎所引起的精神症狀。
氟西汀、帕羅西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酞普蘭和艾司西酞普蘭這六類SSRIs藥物在臨床上應用較為廣泛。他們通過抑制中樞神經系統突觸前神經元對5-HT的再攝取而調控突觸間隙中5-HT的有效濃度，使5-HT的濃度和代謝處於合理的範圍內，進而控制出現的焦慮和抑鬱狀態。 Thaler收集了從1980年至2011年的資料後，統計分析了13種抗抑鬱藥治療治療抑鬱伴有焦慮、失眠、疼痛的患者治療結果，認為SSRIs與傳統三環類藥物治療效果相當，但是SSRIs對多巴胺、組胺、膽鹼能和腎上腺素能等受體的親和力明顯降低，幾乎避免了椎體外系副反應的發生，明顯降低了尿儲留、便祕、心律失常等不良事件發生率。由於藥物調節的是5-HT的代謝，因此具有同時治療焦慮和抑鬱症狀的效果，對於焦慮與抑鬱共病患者的治療更加方便。
RA lee[37]對給予13周舍曲林治療的實驗組和給予安慰劑的對照組CPPS患者進行臨床觀察和資料分析後發現，使用舍曲林治療治療能夠有效降低CPPS患者前列腺症狀程度評分(PSS)和發病頻率評分(PSF)以及焦慮和抑鬱評分(HAD)。這提示舍曲林對於控制ⅢB型前列腺炎患者的精神症狀和改善軀體症狀有一定效果。
5.2認知療法
醫生在全面瞭解患者心理情況的基礎上，進行有目的性地疏導。向患者詳細解釋慢性前列腺炎的發生、發展的過程，明確多數患者的預後，讓患者對整個疾病和治療有一個相對清楚的瞭解。糾正患者從媒體和社會上的誤導性宣傳中形成的錯誤概念，即患了慢性前列腺炎就意味著以後一定會出現性功能障礙，有很大機率出現癌變等錯誤觀點。通過增加正面的積極引導，減輕患者不必要的心理壓力。讓患者認識到他們的想法、情緒和症狀三者之間有著緊密的聯絡。
5.3社會心理支援
由於患者的社會心理負擔不同，因此對預後的擔憂程度不同。社會心理支援療法是對患者自身、親屬和經濟全面分析後，分別進行教育和指導的治療方式。通過介紹與患者所處背景相似的成功案例，樹立起患者接受檢查堅持治療的信心，鼓勵患者以平常心安排自己的工作、生活、學習，不將注意力集中在疾病方面。同時也要重視對患者的親屬進行教育，指導親屬特別是其性伴侶給予患者戰勝疾病的勇氣與家庭溫暖，消除其心理上的恐懼、擔憂和焦慮。在經濟上，向患者介紹治療中所用藥物的必要性與合理性，指出社會上一些對慢性前列腺炎人群進行的誇大的誤導性宣傳，減輕患者經濟負擔，使患者能夠有足夠的經濟能力堅持全療程的治療。
5.4生物反饋治療
生物反饋治療是近年興起的一種生物行為治療方法。它強調的是患者首先通過觀察自身生理活動，並根據所查所得針對性地調整自身不良生理活動。在整個治療過程中不斷加強、控制內臟器官活動的能力，以達到減輕、消除軀體不良生理過程。生物反饋治療本質上是一種把行為和心理治療結合為一體的治療過程，是一種認知-行為治療(cognitive-behavioral，CB)。治療是通過指導患者清楚地認識自己的病情和心理狀態，知道令自己痛苦的症狀與自己的思想和當時的情緒有緊密的聯絡。在認識的基礎上，改變自己不良的生理情況，轉換自己的思想狀況，以達到緩解精神和軀體症狀的目的。治療過程強調反覆加強患者改進生理、思想狀況的動機與提高患者成功戰勝疾病的信心。
由於生物反饋治療隨時可以創造條件進行治療，具有無創性，低費用性等優點，而這些優點恰好有利於心理和經濟負擔相對較重的患者堅持治療，所以具有較強的可推廣性。Nickel[38]等在對美國國家衛生研究的研究資料分析總結後發現採用認知-行為療法治療CP/CPPS患者8周後，患者的焦慮、疼痛症狀、和生活治療都顯著改善，認為CB療法有望成為臨床治療CP/CPPS的有效工具。在國內，葉章群等[39]對62名3型B型CPPS患者上，採用生物反饋治療，總體有效率達到96.7％(60/62)。
6、展望
要進一步研究ⅢB型前列腺炎與精神障礙間的關係，認識精神障礙和ⅢB型前列腺炎的發病機制，還需要多學科深化合作，疾病的診斷上需要對ⅢB型前列腺炎患者的精神障礙進一步細化分類，完善相關的神經內分泌和生化檢查，進行大規模的隨機對照研究和家系研究。只有這樣才能更深入地瞭解二者間深層次的關係，為進一步治療ⅢB型前列腺炎提出新的思路。精神心理症狀的治療方法和方式很多，不過目前臨床上由於時間和技術限制，還無法做到大規模地對前列腺炎患者進行心理干預，因此運用心理干預治療ⅢB型慢性前列腺炎的大樣本研究還不多。
心理治療在ⅢB型前列腺炎治療中的作用究竟有多大，仍然需要更多的資料來支援研究，特別是要有心理醫生參與。由於臨床時間和醫生能力的限制，面對面的心理干預模式大規模推廣難度較大，運用現代的軟體和網路進行規範化心理干預可以達到樣本規模大，研究群體分佈擴，資訊更新、傳播快，研究。
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