1987年3月，法國婦產科醫生Dr.Mouret在應用腹腔鏡進行婦科手術的同時，成功地完成了世界醫學史上首例腹腔鏡膽囊切除術(Laparoscopic Cholecystectomy，LC)。這一手術的成功立即引發了世界外科界的轟動。在以後的年代，以最具創新精神的美國外科學界為先導，應用腹腔鏡進行膽囊切除手術的新技術革命熱潮在全球發達國家的外科界迅速興起，並湧現出Philips、Berci、Reddick、Olsen等一批頗有造詣的腹腔鏡外科專家，大大推動了LC手術技術的快速發展和進步。
在此，最值得一提的是，由於LC手術的成功以及這一新技術的快速推廣與廣泛普及，使手術微創化的醫學理念與技術實踐在越來越多的傳統外科手術領域內得以成功地實施，從而使微創外科學(Minimally Invasive Surgery，MIS)，這一傳統與現代精神不斷融合的新技術學科成為新世紀全球外科學發展的主旋律。正如黃志強院士所言：“21世紀的外科應是完美的外科，微創外科則是21世紀外科的昇華。”
中國的LC手術始於1991年2月，我國雲南省曲靖市第二人民醫院普外科的荀祖武醫生在我國率先開展了腹腔鏡膽囊切除手術，體現了我國外科醫生隊伍快速跟進世界新技術發展的進取精神。時至今日，我國的腹腔鏡與微創外科手術技術已歷經10餘年的發展，積累了大量寶貴的經驗。筆者在此將就這一領域中的理論與技術方面的有關問題作一些粗淺地探討。
一、腹腔鏡外科手術適應證的選擇與臨床療效的綜合評價
腹腔鏡手術與傳統的開腹手術相比，具有創傷小、痛苦少、術後康復快及切口美觀等獨特的優勢。在發達國家，腹腔鏡手術切除膽囊已佔膽囊切除總數的90％~96％。但腹腔鏡手術並非所有腹部外科疾病都適用，就目前而言，下列疾病是腹腔鏡最好的手術適應證。
1、膽囊疾病
包括膽囊結石、膽囊息肉以及膽囊炎。其中膽囊結石合併有膽囊炎症狀者必須行手術治療。而對無症狀型的膽囊結石者，近年的研究發現，因結石長期摩擦膽囊內粘膜層而引發慢性炎症，並發展成非典型增生，即癌前病變。此類患者易發展轉變成膽囊癌，故亦應及早手術切除膽囊。膽囊息肉雖很少有伴隨症狀，但因其亦可在長期病變的過程中轉變為癌，且癌變率高於正常人群的數倍，更應及早手術為宜。
2、肝囊腫、肝膿腫
肝囊腫、尤其是肝膿腫，一經確診即應及時手術。而由於這兩種疾病的手術操作相對簡單安全，均為開窗引流術，已成為腹腔鏡手術很好的適應證。
3、 闌尾炎
根據國內外大量病歷的總結報告表明，應用腹腔鏡切除病變闌尾的最大優點是切口不感染或很少感染，且術後腸粘連與腸梗阻的發生率極低。由於其切口小、可藏匿，很難見到腹部手術疤痕，因此很受女性的歡迎。
4、腹外疝
對於沒有腹部手術史的腹股溝斜疝、直疝等腹外疝患者，可應用腹腔鏡行腹腔內的無張力疝修補術。但對於切口疝，嵌頓絞窄性直、斜疝患者則不宜行此手術。
5、胃十二指腸潰瘍穿孔
由於制酸藥物的革命性進步，目前對94％以上的十二指腸球部潰瘍的患者都可用藥物治癒。如發生十二指腸潰瘍穿孔，腹腔鏡手術即能在很小的創傷下將潰瘍穿孔修補成功。
6、頸部疾病
甲狀腺與甲狀旁腺的疾病是目前較為新興的腹腔鏡手術適應證。對那些患有甲狀腺腺瘤、結節性甲狀腺腫等頸部疾病的女性患者，尤其是年輕女性，應用腔鏡進行甲狀腺手術時既美觀亦不失安全性。手術時僅在兩側腋下或兩乳暈處穿刺約1cm左右的切口，即可進行手術。據文獻報導道，美國耶魯大學醫學院的Udelsman醫生已將微創腔鏡手術摘除甲狀旁腺良性腫瘤作為門診常規手術。
7、乳腺疾病
由於現代醫學理論、美學理論與人工造腔技術的進步，國內外許多有條件的醫院對乳腺良性腫瘤，早期乳腺癌患者等已應用腹腔鏡手術進行病灶切除，以及在必要時行腋窩淋巴結清掃術。這一技術的應用，對於年輕的女性患者不僅可治癒乳腺疾病，更重要的是滿足了患者對乳腺形體美的心理需要。
8、 其它普外科疾病
應用腹腔鏡行乙狀結腸切除、脾臟切除、胃部分切除等手術，在技術條件成熟的醫院，亦是很好的治療手段。如脾囊腫、脾腫瘤、各種原因引起的脾功能亢進、特發性血小板減少性紫癜、遺傳性球型紅細胞增多症等需行脾臟切除時，也可行腹腔鏡手術。結腸鏡難以切除的乙狀結腸息肉、乙狀結腸早期癌等亦可行腹腔鏡乙狀結腸切除術。由於腹腔鏡的手術微創化，從而避免了腹部切口過長、術後腹腔內臟器粘連、內臟功能恢復慢、住院週期長等傳統開腹手術所普遍存在的缺點。
二、相比傳統手術，腹腔鏡手術所具有的優越性
根據國內外有關病歷的經驗總結，腹腔鏡手術與傳統手術相比，其優越性有以下幾點：
(1) 一般採用全麻，各項監護措施完備，手術安全性大為增加。
(2) 腹壁戳孔取代了腹壁切口，避免了腹壁肌肉、血管和相應神經的損傷，術後不會出現腹壁薄弱和腹壁切口疝，不會因為腹壁肌肉瘢痕化影響運動功能，也不會因為腹壁神經切斷引起相應面板麻木。戳孔感染遠比傳統開刀的切口感染或脂肪液化少，幾乎可以不予考慮。
(3) 傳統手術疤痕呈長條狀，如膽囊切除術的手術疤痕長達12cm以上，影響外觀。而腹腔鏡手術僅需3~ 10mm的腹壁小戳孔，分散而隱蔽，術後腹部可基本不留疤痕，特別適合於女性的美容需要。
(4) 腔鏡外科手術所用的照明可深達手術野，而且照明良好，且有放大效果。術者的手不進入體內，可在體外操作。小切口、不牽拉和有套管保護是腹腔鏡手術與開腹手術不同的重要方面，也是腹腔鏡手術微創的重要因素。
(5) 由於手術者的手不進入腹腔，從而減少了腹腔內臟器漿膜層的損傷以及對臟器功能的干擾，術後胃腸功能恢復快，腹腔內臟器粘連極少。
(6) 腹腔鏡手術需要無血的手術環境，原則上是無血手術;採用超聲刀而取代普通的手術刀，超聲刀頭的高頻(55.5Hz)的機械震動可產生80℃的高溫，促使組織蛋白分解凝固，併產生止血、切割、分離的效果。有效地減少了術中的更換器械(省時)和配置器械(省錢)。由於超聲刀具有上述優點，手術操作多是先凝固止血再分離或邊止血邊分離。多數腹腔鏡膽囊切除術手術很少出血，一般平均出血為25mL。周總光醫生等用腹腔鏡做低位直腸癌切除，出血僅5~80mL，平均45mL。腹腔鏡脾切除手術組出血量也少於開腹組。傷口小出血少也是一個原因。
(7) 手術時間明顯縮短，即隨著技術水平的提高和經驗的積累，以及新型適用器械的研製成功，有經驗的醫生與已趨成熟的手術使手術時間逐漸縮短。一般的膽囊切除手術約30~ 100min。同樣，手術時間的縮短也可以減少損傷。
(8) 全身反應輕，其原因是腹腔鏡外科手術對手術區域性的創傷小，全身的應激反應輕和對免疫系統影響小。手術後疼痛輕，一般病人術後不再需要止痛藥物。病人可在短期內恢復正常活動，從而避免了肺部併發症，傷口併發症的發生。
(9) 可以早期進食，迅速恢復人體經口常規補充營養的途徑。腹腔鏡膽囊切除手術後當天或第二天便可下地活動和進食，一般在術後第二天出院，術後7~10天恢復正常活動。腹腔鏡脾切除術後2天恢復腸功能，或進流食。術後在醫院平均停留5天。腹腔鏡結腸切除手術後的腸功能恢復進食時間以及術後在醫院停留時間也均明顯短於開腹手術。
(10) 手術全過程有錄影資料儲存，萬一出現醫療爭議，可隨時調閱，增加了醫療行為中的透明度。
除以上優越性外，筆者認為腹腔鏡手術較之傳統開腹手術的以下三點特別優勢有必要在此加以強調。
首先，對患者而言，由於腹腔鏡手術的微創性，故一般手術後1至2天即可出院，術後患者恢復輕體力勞動的時間較開腹手術早10~15天，恢復重體力勞動時間較開腹手術早20~30天。就社會與醫學經濟學的觀點對此進行評價，腹腔鏡手術的良好療效無論是對患者個體生存能力與生活質量的提高，還是對社會與家庭的穩定以及勞動生產力的保護都是十分有益的。
此外，對於老年患者以及合併有其他多種內科疾病的患者，如欲實行傳統的開腹手術將會面臨很多的手術禁忌證。而腹腔鏡手術對機體不良干擾小，術後恢復快，可使老年患者的手術適應證範圍較之傳統的開腹手術明顯擴大，為老年患者提供了更多的手術治療機會。
再則，腹腔鏡手術與傳統手術比較，前者可在同一切口的條件下，且在不增大創傷的同時完成兩種或兩種以上部位相距較遠的腹部手術。例如，當某患者同時患有膽囊疾病和闌尾疾病時，腹腔鏡可以利用膽囊切除術的切口同時行闌尾切除術，而傳統手術則需做兩個切口或一個貫通上下腹壁的“通天”切口。
三、腹腔鏡手術治療惡性腫瘤的探討
根據國內外臨床外科醫生10餘年的實踐，今天的腹腔鏡外科醫師的手術技術水平較之早期階段有了質的飛躍，手術經驗日益豐富，加之腹腔鏡超聲刀的使用與手助腹腔鏡技術的問世，用腹腔鏡手術治療的惡性腫瘤疾病已明顯增多，並從根本上改變了以往的舊有觀念，即在腹腔鏡外科發展的初期所形成的腹腔鏡手術只適於治療良性疾病的認識。目前，有關腹腔鏡手術治療胃癌、肝癌、結腸癌、胰腺癌、食道癌等惡性腫瘤的報道呈與日俱增之勢，其中結直腸癌的報道最多。這說明腹腔鏡手術的應用已進入全新的，更為廣闊的外科領域。
腫瘤治療的原則之一是看治療的遠期效果。用腹腔鏡手術方法治療結直腸腫瘤雖然始於1991年，但因初期的病歷數量少，能達到5年者更少。只是在最近的4-5年有關結直腸癌的病例報告明顯增多。
根據2003年柳葉刀雜誌上的一項研究表明，對於無轉移的結腸癌患者，腹腔鏡手術在減少患者併發症、住院時間和腫瘤復發，延長患者生存期方面均優於開腹手術。巴塞羅那大學的Lacy醫生選取219例無轉移結腸癌患者，分別進行腹腔鏡或開腹結腸切除術。兩組均接受同樣的輔助治療和術後隨訪，檢測指標為腫瘤相關生存期。
結果發現，在平均隨訪43個月後，腹腔鏡手術患者腫瘤相關生存期顯著高於開腹手術患者(p=0.02)。而且，腹腔鏡手術患者術後恢復和腸蠕動恢復快，禁食時間和住院時間均短於開腹手術患者，其總併發症率低於開腹手術患者，相對危險度為0.49。研究人員指出，與開腹手術相比，腹腔鏡手術與腫瘤復發危險、全病程併發症率和腫瘤相關併發症率減少獨立相關，其危害比分別為0.39、0.48和0.38。另外，這些優點與腹腔鏡手術患者Ⅲ期腫瘤比例與開腹手術患者不同有關。Lacy醫生認為，對於結腸癌患者，腹腔鏡手術優於開腹手術，因此其有望成為結腸癌的標準治療方案。
套管切口腫瘤復發的問題一直是影響腹腔鏡手術治療惡性腫瘤的一大難點，其最高發生率可達21％。隨著病例數的增加，外科醫生手術經驗的積累，以及相應採取了一些預防的措施，目前的套管切口腫瘤的複發率已下降至0~1.3％。而開腹手術也可能發生切口腫瘤轉移，根據兩組大於1000例開腹手術的統計，其腹壁切口腫瘤平均發生率也是1％。
採用預防性措施以防止套管切口腫瘤的復發是至關重要的。Bslli JE醫生總結了他8年中所做的320例腹腔鏡結直腸手術，每例均採用了防止傷口腫瘤轉移的措施，平均隨訪54個月，無一例發生套管傷口腫瘤轉移。他的預防措施是：
(1)把套管固定在腹壁;
(2)避免觸及腫瘤;
(3)高位結紮血管;
(4)術中用結腸鏡檢查和用5％取烯吡酮腆(Iodinepovidone，是一種殺癌細胞細胞劑)溶液沖洗腸管;
(5)在拉標本前先把標本用袋子隔離，放出時保護好傷口;
(6)先入氣後拔套管，防止煙筒效應;
(7)腹腔內和套管部位用5％聚烯吡酮碘深液沖洗。
以上相關病歷的總結報告日趨增多，其結論是：腹腔鏡手術與傳統的開腹手術相比較，兩種手術的傷口腫瘤發生率是相似的，而預防性措施的應用也是效果明顯的。這無疑將為今後在普外科領域更多地應用腹腔鏡微創性的治療技術有效地治療惡性腫瘤提供了可靠的理論依據。
四、手助腹腔鏡手術的技術優勢
腹腔鏡外科手術是將聯接了顯示器的微型攝像裝置放入腹腔內，微型攝像機可以隨意移動，通過螢幕的監視，利用微型的電刀、鉗、剪等手術器械，完成手術操作。由於手術操作對自由度、三維視野以及觸覺感知的全方位精細要求，腹腔鏡外科今天仍需器械和技術的不斷改進。
10餘年來，儘管腹腔鏡手術的工具和技藝的不斷改進與提高已為眾多的患者帶來了益處，但整個外科仍有相當多的手術不能在小切口下實施。特別是對於腹腔內的胃、脾、肝、胰腺、結直腸等臟器進行高難度的複雜手術時，常規的腹腔鏡手術將使術者面臨觸覺缺乏、為取出標本必須擴大切口、無形中延長手術時間及切口瘤細胞種植等諸多難題。
近年來，手助腹腔鏡手術的問世為解決以上難題提供了新的技術路線。目前，手助腹腔鏡手術已廣泛地應用於腹腔鏡胃切除、脾切除、肝切除、結腸切除和胰腺切除等複雜手術。實踐證明手助腹腔鏡手術具有以下優點：
(1)手術者有了觸覺，這有助於確定病變的位置、大小、範圍和發現未考慮到的病變，而以往則更多地是依賴術中使用內鏡和超聲探查;
(2)有助於手術野的暴露;
(3)術者伸入腹腔內的手可安全地進行組織的鈍性分離;
(4)可以確定大血管的位置和控制大血管出血;
(5)由於以上的優點，與常規腹腔鏡手術相比，手助腹腔鏡手術可以明顯地縮短手術時間;
(6)減少了腫瘤手術時癌細胞的擴散和套管切口的種植轉移機會。
1991年以來，世界上首創手助式腹腔鏡手術，被國際外科學界喻為“內鏡腹腔鏡手術之父”的歐洲外科學會主席，國際微創外科頂級專家Alfred Cuschieri教授已將手助腹腔鏡手術廣泛地運用在肝臟、胰腺、腸胃、食道等手術中。以往，一個傳統的胰腺手術一般需要6h左右，而他採用手助腹腔鏡微創手術只要2h就可以完成，達到了安全、省時、簡化傳統手術、提高療效的目的。
由於手助腹腔鏡手術具有現代腹腔鏡手術和傳統開腹手術的共同優點，這是其獨特的技術優勢所在。但是，這種手術技術使用的時間還不長，例數不多，尚缺乏可信的對比研究資料。尤其在我國，由於手術袖套的價格高昂，國情所限，其實用性的意義亦有待進一步觀察。
五、微創外科的理念更新與技術實踐已是現代外科醫師必修課的探討
1983年，英國泌尿外科醫生Wickham首先提出了微創外科學(Minimally Invasive Surgery，MIS)的概念。但這一概念被世界醫學界真正得以廣泛接受的時間則是在LC手術的成功完成與廣泛開展的1987年以後。在隨後的歲月中，各種內鏡外科、介入影像外科等微創技術迅速在腹部、胸部、頭頸部、心血管外科、婦科、骨關節外科等很多領域發展起來。
如何準確地界定微創外科學的概念目前仍有爭論，但就一些基本認識上，中外醫學界還是達成了以下幾點共識，即：
(1)從手術路徑、手術器械與手術操作技術而言，微創技術應將手術對機體的侵襲與創傷降低到最低程度;
(2)就手術本身對機體區域性和全身的創傷反應而言，微創技術應將不良反應降低到最低程度;
(3)由於“微創”的結果，可有效地支援機體正常的防禦功能與器官功能，促進傷口的癒合;
(4)對人體的“心理微創”同樣重要，而適時地調節圍手術期的心理狀態，可有效地增強機體的適應性與康復能力。
實際上，對微創外科應從整體與廣義上去更全面，更系統地理解其豐富的內涵。從廣義上講，凡是能減少組織的手術損傷、有利於機體功能恢復的治療措施都應屬於微創外科的範疇，包括腔鏡外科、內鏡外科、介入放射外科、定向引導外科、遠端醫學，甚至還應包括顯微外科和基因治療等。
現代腹腔鏡與微創外科手術的內在優勢和革命性進步，以及目前手術所能涉及的領域以及患者接受的程度，包括經濟成本等諸要素，都充分說明了先進的微創手術滿足了人類提高健康生命品質的要求，揭示了微創手術繼續發展的大趨勢與不可逆性。因此，微創外科的理念更新與技術實踐將是現代外科醫師的必修課，這是時代主流趨勢的使然。
那麼，要修好微創外科手術這門課，需要哪些前提條件?筆者認為：
(1)首先需要良好的傳統手術基礎和臨床經驗。微創外科手術是在傳統手術的指導原則下，在滿足和達到傳統手術治療效果的基礎上，通過小切口採用各種儀器進行高要求手眼配合的手術治療。很難想象，在缺乏傳統外科手術臨床經驗的情況下能夠成功地開展微創手術。
(2)在不斷積累臨床經驗的基礎上，具有分析決策適應證的能力，能夠準確分析和判斷哪些疾病的治療適合採取微創外科手術。
(3)熟練掌握各種微創外科手術的器械和裝置，除了熟悉電子顯像和傳送系統，各種腹腔鏡、內鏡、超聲刀，以及安全性氣腹針、穿刺器、單發及一次性連發施夾器、腔內直線形切割閉合器、腔內圓形吻合器、修補縫合器、組織牽開器、圈套器、各種造影器械等，使得在腔鏡下各種手術操作都能夠得心應手，應用自如。
隨著高科技的飛速發展，各種先進的科學技術都在向醫學滲透，包括微電子學、計算機技術、光電技術、電信技術等，將使得微創外科技術本身更趨現代化、合理化，模擬更逼真。相信在不久的將來，外科醫生很快就會將下列內容列入學習議程：
(1)模擬手：由於現在的腹腔鏡技術還不能像人手那樣在操作過程中有感覺，科學家們正在致力於利用一些感測儀器和裝置，使醫生的手在操作時通過操作器械產生“手感”，使得腹腔鏡技術近似於醫生手的操作。
(2)機器人：目前微創手術的術者操作難以達到像電腦計算那樣的精確，人們正在利用自動化系統，利用機器人進行各種腹腔鏡技術的操作。有關這方面的研究已有報告，可望在不久的將來得以實現。
(3)網路遠端操作：通過衛星建立世界範圍內的資訊網、聯絡網、操作網點，使得醫生對患者的診治通過電訊電傳，遠距離對話而完成。通過計算機操作控制機器人而能夠完成遠距離的手術操作。這樣，可以大大減少旅途勞苦，並能讓病人選擇自己認為合適的醫生為其診治。
筆者認為，開展微創外科手術，儘管需要增加配置很多相應的儀器和裝置，客觀上增加了醫院成本的支出，因此手術費用要比傳統手術高一些，但因微創手術比傳統手術的創傷小，傷口癒合時間短，術後恢復快，病人住院時間明顯縮短，相對彌補了整體治療費用和傳統手術的差距，尤其是微創外科手術使患者提高了的生命健康品質，是無法用金錢來衡量比照的。因此，目前在全球各地，特別是發達國家，只要能夠採用微創外科手術治療的疾病，患者會首選微創外科醫生來做手術，例如膽囊的切除，在美國的外科教科書中，則明確指出首選腹腔鏡微創手術進行切除。
因此，微創外科的發展其硬體的物質基礎固然重要，但成敗的關鍵依然是軟體的配套，尤其是外科醫生們觀念的改變。作為一個先進的醫學工作者應當與時俱進，認清和跟上科學發展的形勢，樹立以病人為本的醫療原則，學會選用和掌握使用既可使病人得到合理治療，而所受損傷又最輕的治療方法。
六、結語
微創外科與傳統外科是相輔相成的關係，微創外科和傳統外科都要遵守微創的原則。微創外科必須以傳統外科為基礎，以傳統外科的標準來衡量微創外科的治療效果。微創外科是發展的方向，有一個集中、擴散、推廣、普及的過程，需要全體外科醫生的共同努力。
任何一種新事物、新技術、新方法都不會十全十美，也不可能適用於所有的情況。我們在充分肯定腹腔鏡手術微創化的優越性的同時，還要清楚的認識到它的弱點和不足之處。對於一些病理複雜、嚴重粘連、解剖困難或心肺功能不全者，雖然也可以在腹腔鏡下完成手術，但往往耗時費力，危險因素多，還是以中轉開刀為宜。
應充分認識到，就是將來技術和裝置都有很完善的時候，腹腔鏡也不可能完全代替開腹手術。但腹腔鏡探查範圍廣，影象顯示清晰，有目共睹，診斷治療一體化，微創高效，在一定程度上代表了最小創傷外科的興起和發展，無疑具有時代的活力和廣闊的前景。
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