【摘要】 目的：探討無脊髓損傷的胸腰椎骨折治療方法的選擇。 方法：分析2005年1月-2009年12月收治98例胸腰椎骨折病人，其中無脊髓損傷31例。按Denis三柱理論，脊柱損傷累積前中後三柱為不穩定的23例，後路經傷椎椎弓根釘內固定治療。穩定型8例，採用保守治療。結果：通過3-24個月的隨訪，X線複查31例均骨性癒合，無一例斷釘、棒，內固定鬆動，無後凸畸形。 結論：對於不穩定型的脊柱骨折採用椎弓根釘內固定，植骨融合穩定脊柱，早日下床，康復有好處。對於穩定型的脊柱骨折椎體壓縮<1/3者，墊枕過伸，保守治療也是一種合適的治療選擇。
【關鍵詞】 胸腰椎;骨折;椎弓根;固定
胸腰椎骨折脫位並脊髓損傷在臨床中較為常見，嚴重者終身致殘，但對無脊髓損傷的胸腰椎骨折，在臨床治療中存在爭論。作者自2005年1月-2009年12月共收治了31例無脊髓損傷的胸腰椎骨折患者，隨訪結果滿意，報告如下：
一、臨床資料
本組31例，男26例，女5例，年齡為25-65歲，平均年齡42.5歲。受傷到就診時間：2-24h 18例，2天-1周內13例。受傷原因：交通事故傷20例，高處墜落傷8例，跌傷3例。損傷節段：T10 4例，T11 8例，T12-L1 11例，L2 5例，L3 3例。合併其他部位骨折(肋骨1例，恥骨1例，脛腓骨骨折2例)入院後均予處理。
骨折按Denis分型[2] 椎體壓縮性骨折23例，爆裂[1]性骨折8例，採用傷椎置釘者25例，跨傷椎上下椎體置釘者6例。
入院後均行X線，CT或MRI檢查，椎管通暢，無骨塊佔位，無間盤後突。有3例影像表現為骨質疏鬆。
3-24個月隨訪，31例均獲X線檢查內固定無鬆動，骨折癒合，椎體高度無丟失。
二、治療方法選擇
1、非手術治療 對於穩定型骨折，壓縮<1/3者，無關節突絞鎖者，無神經損傷表現者，具有骨質疏鬆者採用腰背墊枕過伸復位法，3-5天后採用五點式腰背肌功能鍛鍊，中藥，鎮痛，理療等對症治療，絕對臥床2-3個月，帶支架(或腰圍)下床。
2、手術治療 對於椎體壓縮>1/3合併有椎體後緣輕度脫位者或者椎體後緣有骨塊侵佔椎管者，年齡較大不宜久臥床者，本人有手術要求者，椎體不穩者予以後路經椎弓根釘內固定術。
手術方式：
病人氣管插管全麻滿意後俯臥於脊柱支架上，術野面板常規消毒鋪無菌巾。以傷椎為中心長度為暴露上下各兩個椎體的長度，切開面板、皮下、腰背深筋膜，剝離棘突旁骶棘肌及多裂肌，填塞止血。C臂X線機確認傷椎後選擇椎板嵴及附突嵴的人字嵴頂點進釘。先在一側所需固定椎體的人字嵴上置定位針，X線機透視在椎弓根穿針的方向、深度。根據定位針調節深度和方向。按葉彬教授的選釘長度公式：測量椎間關節突至椎體前緣的資料X0.83+3mm，為每一椎節的置釘長度，釘長在椎體中達80％以上。
根據椎弓根矢狀位調節角度，探測四周骨道內建釘，(多為6―8釘)。傷椎置釘的要求：凡傷椎的椎弓根完整及椎體的下終板無破裂者，非爆散性的椎體均可行傷椎置釘，選用60 X 35較短的釘。置釘完畢後，再次透視，釘的排列在椎弓根內釘長合適後根據胸腰椎的生理曲度，塑形連線棒，安置連線棒。根據臨床需要減壓者，咬除椎板，探查脊髓和神經根及管內骨塊復位情況。大量慶大鹽水沖洗切口，止血，人工硬脊膜覆蓋保護脊髓。置負壓引流管一根，清點器械紗布對數後關閉切口。術後病人清醒後，雙下肢活動正常，送回病房觀察治療，術後48h拔除負壓引流管，臥床2-3周，帶腰圍下床活動。
三、結果
31例均獲隨訪3-24個月，平均16個月，出院前，術後3個月及1-2年X線複查，椎體高度無丟失，生理曲度好，無內固定鬆動。CT複查示原突入椎管的骨塊復位，椎體骨折已癒合，無一例因置釘出現N根的損傷症狀發生，大小便正常。
本組手術時間90-180min，平均120min;術中出血200-1500ml，平均650ml;術前傷椎前緣高度52.6％，對比術後3周98.3％;Cobb角術前平均23°，術後Cobb角平均5°。
四、討論
胸腰椎骨折佔全身骨折的3-5％，在臨床中較為常見，怎樣去正確處理是有爭議的。過去認為傷員沒有神經症狀者可以非手術治療，有神經症狀者才減壓手術治療。隨著現代醫學、影像學的發展，人們對脊柱損傷的認識越來越深刻，更加理論化，系統化。有部分傷後椎節不穩定者和高度丟失>5％的病人隨著年齡的增長，出現原骨折部位疼痛，後凸畸形，乏力等慢性創傷性脊髓病，因此再行手術矯形和固定。
國內80年代初將Dick、RF、AF等引入臨床，多為跨傷椎的上下椎節，4釘2棒固定。對於恢復高度近期療效好。隨著時間的推移，有文獻報道，多數學者分析4釘2棒應力多集中在釘與尾的交界處，短節段的4釘容易產生剪力，報道AF、RF在臨床上有斷釘、斷棒現象。有學者根據傷椎的有一側椎弓根和下終板如果完整，在傷椎上置釘(60X35mm)6-8釘2棒，通過臨床觀察，恢復傷椎高度，穩定脊柱，不易產生剪下力，優於4釘2棒。我們通過多年觀察，無一例發生斷釘斷棒現象、椎體高度丟失及術後Cobb角的產生。取決於術中的傷情評估：
①植骨融合的認識，復位固定是成功的一部分，關鍵是固定後的椎節的植骨融合。如果傷椎術後是蛋殼，高度難免會丟失，予以經椎弓根進行椎體間植骨，填充空殼的椎體，解決了骨粒不外漏至椎管內的問題，予以永久性的融合穩定。
②只有進行內固定，不做植骨融合是極不可取的方式融合固定是運動節段的主要負重部分，更符合生物力學原則，很好的恢復脊柱的負重功能，脊柱有更強的承載能力。
③隨著脊柱的暴力程度，椎體間的小關節及椎體旁的韌帶肌肉都是斷裂的，生物力學強度降低，術後應採用五點式腰背肌鍛鍊，方法：術後1-2周，在床上行直腿抬高鍛鍊，增強雙下肢肌力和促進血液迴流;3-6周，俯臥位做下半身腰腿小燕飛鍛鍊，早期防止置釘鬆動。6周後在床上行五點式腰背肌功能鍛鍊。循序漸進，防止腰背肌萎縮和無力。術後指導患者正確訓練，是促使胸腰椎骨折術後康復的保障。
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