更新面板科整形美容醫師關於肉毒毒素頭頸部注射美容過程中的一些新的觀點，併為肉毒毒素安全有效的使用提供一些指導性的建議。文章將從適應症、推薦劑量及稀釋度、推薦的保藏方法和注射技巧等幾個方面進行綜述。
解剖學及病人選擇
首先進行注射的醫師必須熟悉掌握面部的解剖結構，其次進行操作的醫師必須意識到對某塊肌肉或某個肌群進行注射時繼發的代償機制。
選擇合適的病人是注射治療成功的前提。要提醒患者注射肉毒毒素只能改變動力性皺紋，由於光線性損害或年齡老化形成的深部皺紋不能得到很好的改善。肉毒毒素注射的絕對禁忌症包括：注射部位感染者，過敏體質或對本品過敏者。相對禁忌症包括：心理期望值過高的患者;靠面容維持生計的患者(演員);重症肌無力、Eaton-Lambert綜合徵等神經肌肉疾病患者;正在服用與本品存在相互作用的藥物的患者，如：氨基糖苷類抗生素、青黴胺、奎寧及鈣拮抗藥等;孕婦及哺乳期婦女。僅有少數懷孕前或懷孕早期及晚期曾注射過肉毒毒素的個案報道，並未發現任何不良反應。只有一例有自然流產病史的女性在注射後發生了流產。
肉毒毒素注射能夠干擾全麻後神經肌肉阻滯監控，因為神經肌肉阻滯通常通過監控支配眼輪匝肌的面神經來實現。所以患者如果在進行全麻前一個月內注射過肉毒毒素需要告知麻醉醫生，這部分患者可以通過監測控制拇收肌的外周尺神經替代。
稀釋技術
肉毒毒素性質不穩定，並且在稀釋過程中一定要注意。早期文獻中提倡稀釋過程中氯化鈉要緩慢加入以避免形成泡沫，並且避免搖晃。我們認為起泡過程及泡沫能夠導致肉毒毒素表面變性。另外有學者則認為用不含防腐劑的生理鹽水稀釋過程中震動搖晃產生起泡不影響肉毒毒素活性。此結論與我們臨床經驗一致，但仍需進一步研究來肯定這種結論。總之目前來講緩慢溫和的稀釋過程是最佳的。
儲藏
廠商建議肉毒毒素一旦稀釋溶解之後應立即使用，亦可置於2-8℃冰箱內4小時用完。最新的一項研究顯示用含有防腐劑的氯化鈉稀釋的肉毒毒素常規冰箱內儲存，並且經過多個醫師多次抽吸使用之後，也不會被微生物汙染。肉毒毒素稀釋後7周內的儲存及再次使用均是安全的。Hexsel et al.發現用不含防腐劑的生理鹽水稀釋後的肉毒毒素可以使用6周並保持其活性。但是他們並未進行微生物含量的測定。進行注射的醫師必須意識到用不含防腐劑的普通生理鹽水稀釋過的肉毒毒素要注意隨著使用時間延長溶液中細菌汙染的風險也增加。另外筆者觀察到剛稀釋溶解的肉毒毒素活性更強，但沒有進行對照研究。
注射技術/劑量
總的來說注射過程中要垂直進針並注射到肌肉內。並且注射要遵循個體化方案。大部分患者可能會發生輕微的面部不對稱，因此必須要跟患者交代，治療前一定要拍攝照片。
注射部位，注射肌肉的質量及力量等共同決定注射劑量及注射單位(注射點)。總的來說，男性的注射單位(點)要比女性多。
眉間紋
1、注射技術
典型的注射模式，注射過程中應注意：為了避免肉毒毒素彌散至上瞼提肌而引起眼瞼下垂，注射點要高出上框緣至少1cm。用手指壓住注射點旁邊的位置可以減少疼痛減輕碰傷。眉毛不應作為進針的標誌，因為眉毛本身存在下垂、粗細不均等問題，及修眉、紋眉等操作均可改變原來的眉型。
經過治療後部分患者通過加強眼輪匝肌橫纖維的收縮來代償皺眉肌的癱瘓，導致的後果有：1、增加了垂直方向的皺紋;2、上瞼向中間拉近。這些患者可以通過在眶緣上方眼輪匝肌上少量注射肉毒毒素得到改善。
Carruthers比較了10、20、30和40U的肉毒毒素在治療女性眉間紋過程中的有效性、安全性及治療效果持續時間。總的來說20-40U肉毒毒素較10U肉毒毒素更有效並且治療效果持續時間最長。而20、30、40U的肉毒毒素之間則無差異。多數患者治療效果持續時間為3-4個月;有些患者則能持續長達12個月。96％的女性患者會以20或30U的肉毒毒素為開始治療的劑量。
額紋
1、注射技術
在進行額肌注射前要對患者特別是老年患者的眉毛和眼瞼有無下垂進行評估。眉毛和眼瞼下垂的患者會通過收縮額肌來糾正和代償這種下垂狀態。這部分患者不適合進行額肌注射，因為任何對其額肌收縮減弱的行為均可能導致其視野缺失。總的來說應該避免單純額肌注射而未進行眉間注射。
進行額部注射時要謹記注射位點至少離上眶緣1cm以上，減少眉下垂的發生。目前普遍的做法是在眶上緣大於2cm的位置進行注射，以保持眉毛的部分運動功能，避免冰凍面容的形成。
注射模式依據患者期望的眉型而改變。一般女性患者更希望能夠得到弓形的眉型，而男性患者希望能夠形成平直的眉型。對於追求弓形眉型的女性患者來說注射點要向額肌的中央集中，但是這樣就會造成眉毛側面上方的皺紋殘留，甚至會形成像“Jack Nicholson”樣的表情。應對措施就是1-2U肉毒毒素於眉峰上2cm注射。對於男性患者，所有額肌包括側面部分均需要注射。
有研究比較了20、40、60和80U的肉毒毒素治療男性患者眉間紋的療效，研究發現20U較其他劑量療效均較差。38％的男性患者會以40U的肉毒毒素為開始劑量，30％的患者會以更高劑量45-120U為開始劑量。
2、注射劑量
Levy等報道5或10U肉毒毒素治療額部動力性皺紋的效果是一樣的。並且劑量對於效果的維持時間也沒有影響。作者強調低劑量肉毒毒素注射能夠取得較好的臨床效果而不會形成冰凍面容。但是研究沒有公開研究物件為男性或女性。
Carruthers等比較了16、32和48U三種不同劑量肉毒毒素治療水平額紋的效果。研究發現高劑量肉毒毒素效果更佳並且持續時間更長。
小組專家中94％的人推薦女性患者治療額紋時的初始劑量為10-20U，61％的專家推薦更低的初始計量。32％的專家推薦男性患者的治療初始劑量為20U，46％的專家推薦初始劑量為30U。所以女性患者典型的初始劑量為15U，男性患者為20U。
提眉
1、注射技術
有兩種技術可以達到提眉效果：(1)單獨眉間點注射;(2)眼輪匝肌側面垂直於肌纖維注射，有些人進行眼輪匝肌側面注射時僅在顳融合線上的一個位點進行注射。
兩種理論可以解釋眉間點注射的作用原理：首先，減弱降眉肌的作用。其次，肉毒毒素的彌散可以失活額肌部分中間纖維，導致額肌側面和上部肌纖維的肌緊張度增強。
2、注射劑量
研究表明僅在眉間點注射20-40U肉毒毒素可以得到很好的抬高眉毛的效果，治療後12周效果最佳。小劑量10U肉毒毒素能夠使額頭輕微下垂，眉毛的位置也會下降，原因可能是小劑量的肉毒毒素能夠抑制額肌而沒能有效的抑制壓蓋肌。Ahn等證明從中瞳孔線外側向外側眼輪匝肌注射7-10U肉毒毒素能明顯抬高眉毛。
魚尾紋
1、注射技術
魚尾紋的治療是在眼眶外側緣的眼輪匝肌上注射，應注意注射深度要表淺，並保持注射點離外側眶緣1-1.5cm的距離，以避免影響眼輪匝肌支配眼瞼部分及支配眼球運動的肌肉而導致斜視或眼瞼下垂等不良反應。應避免注射點位於顴弓以下以免引起周圍性面癱樣表現：臉頰和脣角下垂。
應注意鑑別由眼輪匝肌及顴肌引起的皺紋。由顴肌收縮引起的皺紋只能通過顴肌肉毒毒素注射改善，但注射之後可引起一側面部下垂，並且微笑時左右側面部不對稱。這兩種魚尾紋是可以鑑別的：告訴患者緊閉眼睛，這時候產生的魚尾紋就是由眼輪匝肌引起的，並可以通過肉毒毒素注射改善。
2、注射劑量
Lowe等研究發現每側魚尾紋注射6、12、18U的肉毒毒素可得到明顯改善(研究中包括男性和女性患者)。研究沒有發現一個明確的劑量-反應關係。
另一項研究發現較大劑量的肉毒毒素治療效果更佳並能持續更長時間(每側3、6、12、18U)。12U和18U之間的治療效果沒有顯著性差異，作者認為12U每側為最佳治療劑量。
專家小組得到的共同結論：對於女性來說，96％的魚尾紋的初始治療劑量為8-16U每側，而男性為12-16U每側。
眶下皺襞
1、注射技術
下眼瞼注射能夠改善下瞼皺紋，並能讓你的眼睛開啟。這部分病人進行注射前要嚴格選擇。下瞼鬆弛的患者及既往行眼瞼手術治療的患者更易於出現入瞼外翻樣的併發症。眼瞼脂肪堆積的患者也不適合，因為肌群減弱後脂肪會更加明顯。其他禁忌症包括：Sjogren’s綜合徵，其他有乾眼症狀的疾病等。
注射時直接注射到眼輪匝肌瞼板前部，注射時應傾斜進針以避免刺穿眶腔。通常注射1到2個位點，第一針的定位於瞼下緣3mm瞳孔中線上，另一注射點位於瞳孔中線與外眥的中點。注射時深度要表淺，以免滲透至眼下斜肌(可以引起復視)。
2、注射劑量
有研究報道下眼瞼2U肉毒毒素注射可以輕度改善症狀。本研究中聯合魚尾紋注射治療的下眼瞼注射患者取得較好療效。另一研究中，用2、4、8U肉毒毒素進行劑量應答曲線研究發現治療效果隨劑量增加而增強，但相應的副作用也增加。8U注射劑量組的患者因畏光，下瞼水腫及瞼括約肌功能不全等不良反應而對治療不滿意。另外過度的瞼裂及下瞼過度飽滿也是這部分患者不滿意的地方。因此研究者建議2U為下瞼治療的初始劑量，可以單獨注射，也可聯合魚尾紋注射。2周時對患者進行隨訪，如果無令人不滿意的副作用並對下眼瞼有一定的改善，可以再進行注射2U。
鼻皺紋
1、注射技術
進針點在鼻腔壁側面鼻面凹槽上方。注射時應避免按揉，特別是向下方注射時，以避免肉毒毒素浸潤到鼻翼提上脣肌導致同側脣下垂。
2、注射劑量
專家小組一致認為初始劑量為2-5U,男性患者可以以1U為單位上調劑量。
口周皺紋
1、注射技術
注射點為上脣垂直襞兩側沿脣緣上方，進行表淺注射，應避免於口角注射以避免外側脣下垂及流涎。此部位注射常見的副作用為不能進行吹口哨的動作，“p”和“b”發音困難，接吻困難，流質飲食困難，用吸管飲水困難等。音樂家及從事播音等行業的人員不應接受此部位的治療。上脣非常薄或萎縮嚴重的患者也不能接受此部位注射治療。
2、注射劑量
注射治療的目的是用最小劑量達到最大效果，並保持嘴的正常生理功能。同行專家認為口周注射平均初始劑量大約為5-6U大多數專家推薦每個注射位點的注射劑量為1-2U。
文獻報道口周皺紋比額紋及眉間紋療效保持時間要短，患者每2-3個月就需要新一次的治療。
抬高嘴角
1、注射技術
患者在注射之前要通過下拉嘴角露出下牙這個動作來確定降口角肌的位置。注射點的定位為鼻脣溝向下側延伸與下巴的交點(圖9)。注射之前確定注射的肌肉非常重要。如果注射的部位太靠近內側，可以導致同側降脣肌作用減弱，從而使口輪匝肌的括約肌功能減弱。
2、注射劑量
通常使用較低劑量：2-5U每側。
下巴酒窩
1、注射技術
由於下巴部位的脂肪較豐富，注射深度應較深。正中線單點或兩點注射法。注射部位為離口輪匝肌最遠的頦肌末端-即下巴隆突。選擇這個部位是為了避免減弱口輪匝肌的作用。
2、注射劑量
多數專家的共同意見為：有經驗的使用者從5-6U開始慢慢增加至12U。總的來說5-10U已經足夠了。男性和女性患者劑量沒差別，有時候男性比女性的劑量要多2-3U。如果注射部位不止一個，總劑量在每個注射部位平均分配。
抬高鼻尖
1、注射技術
注射部位。對於鼻柱到脣部距離較寬的人群須格外小心，因為注射可能造成上脣下垂。
2、注射劑量
常規此部位注射總的用量為2-3U。
露齦笑
1、注射技巧
注射從鼻部和臉部的褶皺處至提上脣肌，注射點可以通過把指尖放於緊鄰鼻頜溝的梨狀孔來確定。
2、注射劑量
每個注射點1U。
闊肌帶
1、注射技巧
矚患者咬緊牙齒，強烈的收縮脖子來確定闊肌帶的位置。
每1.0到1.5cm間隔為一個注射點，從下頜開始往下順著band依次注射直至鎖骨邊界。副反應包括：頸部肌肉收縮減弱，發生困難和吞嚥困難。
2、注射劑量
文獻中報道此部位的注射劑量變化很大。有學者贊同每個患者需要肉毒毒素的總量為50-100U，才能達到明顯的改善。然而，Kane使用的劑量為10-40U。另一小組共識建議有效的總劑量為6-40+每個條索。
下頜線的重塑/微抬頸
1、注射技術
這是筆者使用過的對於頸部鬆弛及下頜線的微型重塑方法。注射位點為沿下頜線平均分佈的6個點。
2、注射劑量
四個側面額注射部位的劑量為3-4U，中間的注射部位的劑量為2U。
注：此資訊源于網路收集，如有健康問題請及時咨詢專業醫生。