歐洲抗風溼聯盟（EULAR）關於痛風治療的循證醫學推薦及國內多位風溼病專家撰文均提及痛風治療的原則、方法和重要性，其中作為痛風治療不可或缺的組成部分――降尿酸治療有著很重要的地位。近年來，有關降尿酸治療的新觀點和新方法不斷湧現，因而很有必要再次提筆探討和強調痛風的降尿酸治療，以引起同行的關注。
一、降尿酸是痛風治療的重要環節
痛風的生化基礎是高尿酸血癥。持續高尿酸血癥如不積極控制，一方面可引起關節炎急性和反覆發作，另一方面可引起尿路結石（發生率是血尿酸正常者的3倍）和尿酸性腎病，出現尿路梗阻或腎功能不全。此外，尿酸在體內可轉化為促氧化劑，不僅刺激腎素-血管緊張素系統，還抑制內皮一氧化氮的釋放，導致腎血管和其他血管的收縮，血壓增高，出現動脈粥樣硬化而發生冠心病和腦血管病等，高尿酸血癥已成為心腦血管疾病的獨立危險因素。因此控制血尿酸水平關係到痛風患者的預後，是此類患者治療的基石。
二、應掌握降尿酸治療的策略及時機
“目標治療”（treat-to-target）策略已引入痛風的治療理念。不管患者的性別、種族和年齡如何，血尿酸達6.8mg/dl（405umol/L）時均可析出晶體，故血尿酸的最佳目標控制值為6.0 mg/dl（360umol/L）以下。但對於已有大量痛風石的慢性痛風患者，為加速痛風石的溶解，目標控制值應降至4 mg/dl以下。治療過程中，降尿酸藥應根據定期監測的尿酸值進行劑量調整，力求使血尿酸值始終保持在目標值以內，這樣可使新的痛風石不再形成，已有痛風石逐步溶解，這種“目標治療”也許能“治癒”痛風。
降尿酸治療的時機宜早不宜晚，待出現肉眼可見的痛風石、慢性痛風性腎病或X線片上可見的關節破壞才開始降尿酸治療太晚，目前多數學者認為，作為開始降尿酸治療時機的急性關節炎發作頻率應從以往的≥3次/年改為≥2次/年，且近幾年雙能CT的臨床應用已使發現微小痛風石的敏感性和特異性大大提高，有利於及早把握降尿酸的治療時機。無症狀性高尿酸血癥並非完全不需要降尿酸治療，對於有痛風家族史、經飲食控制血尿酸仍>714μmol/L（12mg/dl）和（或）24h尿尿酸>1100mg（6.545mmol）仍需積極降尿酸。不過，關節炎急性發作時不是開始加降尿酸藥的時機，而是需待急性發作完全控制後（多在終止發作後的3~6周）加用，以免發作期延長，但對於已使用了穩定劑量的降尿酸藥再次急性發作時，則不再停用該降尿酸藥。無明顯間歇期的慢性痛風石性痛風發作，則需在使用非甾類抗炎藥和（或）秋水仙鹼的同時，儘早加用降尿酸藥。
三、慎重選擇不同類別的降尿酸藥
降尿酸藥可分為促尿酸排洩、抑制尿酸合成及促尿酸分解藥三大類。促尿酸排洩藥包括苯溴馬龍、丙磺舒和苯磺唑酮等；抑制尿酸合成藥包括別嘌醇和非布索坦（Febuxostat）；促進尿酸分解藥包括拉布立酶（rasburicase） 和聚乙二醇尿酸酶（pegloticase）。
對於60歲以下、腎功能正常或輕度損害（Ccr>50ml/min）、無痛風石和腎結石、正常飲食下24小時尿尿酸低於700mg（4.167mmol）的患者，應選擇排尿酸藥。而對於有中等程度以上腎功損害（Ccr25 ml/min ，使用較安全。對於HLA-B58陽性、有慢性腎病及用噻嗪類利尿劑的患者使用別嘌醇時，應警惕其可能出現的超敏反應綜合徵，因死亡率達20％。對於僅因出現皮疹而不能耐受別嘌醇者可行脫敏療法，或服別嘌醇的活性代謝產物氧嘌醇（oxypurinol）或換用非布索坦。非布索坦已於去年2月份被美國FDA批准上市，因無嘌呤樣核心結構，主要適合於別嘌呤過敏、不耐受或治療失敗者，其抑制尿酸生成強度更高，每日80mg 或120mg的非布索坦能在2周內明顯降低血尿酸水平，近60％的患者能在3個月內達到目標值，對輕中度腎功能不全者也安全有效。
因人體缺乏尿酸酶而不能把尿酸降解為溶解度很高的尿囊素，故補充這種人工合成的尿酸酶可彌補這種缺陷，具有較好的應用前景，如聚乙二醇尿酸酶治療伴痛風石的嚴重痛風患者6個月後，42％患者的血尿酸值達標，到第13周和第25周則分別有20％和40％患者的痛風石完全消失。但這類藥最大的問題是抗原性較強，易過敏，需靜脈注射，故目前歐美尚未批准上市用於痛風的降尿酸治療，僅短期用於有大量痛風石的慢性難治性痛風，以消耗尿酸池，之後換用其他降尿酸藥長期維持療效。對於腎功能衰竭者，可用這類藥物替代別嘌醇或與別嘌醇聯合應用。
臨床上，應提倡根據痛風患者所併發的疾病來選擇“一箭雙鵰”的藥物。有高血壓的痛風患者可選擇氯沙坦或氨氯地平，國內外研究已肯定了氯沙坦兼有降尿酸和降壓作用，且安全性良好，還能通過提高尿pH 值，不增加尿路結晶的形成。第三代鈣離子拮抗劑氨氯地平也兼有降尿酸和降壓作用，能明顯降低腎移植後用環孢素A誘發的高尿酸血癥的尿酸水平。伴高血脂症的痛風患者可選擇非諾貝特（Fenofibrate）或阿託伐他汀（atorvastatin），兩者降血脂的同時也降尿酸，前者適於以甘油三酯增高為主者，後者適於以膽固醇增高為主者。非諾貝特200mg/d治療3周或160mg/d治療2個月後血尿酸可分別降低19％和23％。非諾貝特還有一定的抗炎特性，降尿酸時較少誘發痛風的急性發作。不過，以上這些具有“一箭雙鵰”藥的降尿酸作用相對較弱。對於頑固性高尿酸血癥者經單一用藥無效者，可聯合不同作用機制的藥物治療，如氯沙坦和非諾貝特與抑制尿酸合成藥，或促尿酸排洩藥與抑制尿酸合成藥聯合等。
四、降尿酸時應預防痛風的急性發作
降尿酸療效越好，痛風的發作越頻繁，尤其是治療的頭1年內誘發發作的危險性明顯增高。為預防發作，應採取如下方法：
（1）平穩降尿酸和防止尿酸劇烈波動：降尿酸藥應從小劑量開始逐漸增量，如美國FDA的指南提出，別嘌醇起始100mg/d，逐步增大，最大量800mg/d。一旦用上降尿酸藥後，如再次發作，則該降尿酸藥劑量維持不變或僅做微調。
（2）同時應用非甾類抗炎藥或秋水仙鹼：持續應用至少4~6周，甚至半年以上。不過，儘管如此，仍有約70％使用促尿酸分解藥患者可出現痛風關節炎的發作。
（3）可選弱效降尿酸藥如非諾貝特等：因非諾貝特降尿酸時很少引起痛風的急性發作，故對於伴高血脂的痛風患者來說，以服用非諾貝特開始更為合適。
降尿酸治療時，還應強調非藥物療法包括飲食控制、禁酒和多飲水等，並加用鹼性藥如碳酸氫鈉或乙醯唑胺（後者適於合併心功能不全者），停用能使血尿酸增高的利尿劑。尤其是用排尿酸藥者應大量飲水（飲水量>2000ml/d）和並用鹼性藥，鹼性藥的劑量應根據尿pH值來增減，使尿pH維持在6.2~6.8。
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