慢性咳嗽的診治
咳嗽是臨床最常見的症狀之一。咳嗽是一種反射性防禦動作，通過咳嗽可以清除呼吸道分泌物及氣道內異物。但是咳嗽也有不利的一面，例如咳嗽可以使呼吸道內感染擴散，劇烈的咳嗽咳導致呼吸道出血，甚至誘發自發性氣胸等。因此如果頻繁的咳嗽影響工作與休息，則為病理狀態。按其病程分為急性咳嗽時間＜3周、亞急性咳嗽3~8周、慢性咳嗽(8周,胸片無明顯病變)。急性咳嗽病因診斷相對容易,常見病因為普通感冒和急性支氣管炎,以止咳化痰對症治療、抗感染為主。
慢性咳嗽的常見病因包括：CVA、UACS［又稱鼻後滴流綜合徵（postnasal drip syndrome，PNDS）］、EB和GERC，這些病因佔呼吸內科門診慢性咳嗽病因的70％～95％。其他病因較少見，但涉及面廣，不僅與呼吸系統疾病有關，還與其他系統的疾病有關。多數慢性咳嗽與感染無關，無需使用抗菌藥物治療。咳嗽原因不明或不能除外感染時，慎用口服或靜脈糖皮質激素。
（一）UACS/PNDS
1、定義：鼻部疾病引起分泌物倒流鼻後和咽喉等部位，直接或間接刺激咳嗽感受器，導致以咳嗽為主要表現的綜合徵被稱為PNDS。由於目前無法明確上呼吸道咳嗽感受器所致，200 6年美國咳嗽診治指南建議用UACS替代PNDS。
UACS是引起慢性咳嗽最常見病因之一，除了鼻部疾病外，UACS還常與咽喉部的疾病有關，如變應性或非變應性咽炎、喉炎、咽喉部新生物、慢性扁桃體炎等。
2、臨床表現：（1）症狀：除咳嗽、咳痰外，可表現為鼻塞、鼻腔分泌物增加、頻繁清嗓、咽後黏液附著、鼻後滴流感。變應性鼻炎表現為鼻癢、打噴嚏、流水樣涕、眼癢等。鼻-鼻竇炎表現為黏液膿性或膿性涕，可有疼痛（面部痛、牙痛、頭痛）、嗅覺障礙等。變應性咽炎以咽癢、陣發性刺激性咳嗽為主要特徵，非變應性咽炎常有咽痛、咽部異物感或燒灼感。喉部炎症、新生物通常伴有聲音嘶啞。（2）體徵：變應性鼻炎的鼻黏膜主要表現為蒼白或水腫，鼻道及鼻腔底可見清涕或黏涕。非變應性鼻炎鼻黏膜多表現為黏膜肥厚或充血樣改變，部分患者口咽部黏膜可見卵石樣改變或咽後壁附有黏膿性分泌物。（3）輔助檢查：慢性鼻竇炎影像學表現為鼻竇黏膜增厚、鼻竇內出現液平面等。咳嗽具有季節性或提示與接觸特異性的變應原（如花粉、塵蟎）有關時，變應原檢查有助於診斷。
3、診斷：UACS/PNDS涉及鼻、鼻竇、咽、喉等多種基礎疾病，症狀及體徵差異較大 ， 且很多無特異性，難以單純通過病史及體格檢查作出明確診斷，針對基礎疾病治療能有效緩解咳嗽時方能明確診斷，並注意有無合併下氣道疾病、GERC等複合病因的情況。
4、治療：依據導致UACS/PNDS的基礎疾病而定。
對於下列病因，治療首選第一代抗組胺劑和減充血劑：（1）非變應性鼻炎；（2）普通感冒。大多數患者在初始治療後數天至兩週內產生療效。變應性鼻炎患者首選鼻腔吸入糖皮質激素和口服抗組胺藥治療。避免或減少接觸變應原有助於減輕變應性鼻炎的症狀。細菌性鼻竇炎多為混合性感染，抗感染是重要治療措施，抗菌譜應覆蓋革蘭陽性菌、陰性菌及厭氧菌，急性不少於2周，慢性建議酌情延長使用時間。內科治療效果不佳時，建議諮詢專科醫師，必要時可經鼻內鏡手術治療 。
（二）CVA
1、定義：CVA是一種特殊型別的哮喘，咳嗽是其惟一或主要臨床表現，無明顯喘息、氣促 等症狀或體徵，但有氣道高反應性。
2、臨床表現：主要表現為刺激性乾咳，通常咳嗽比較劇烈，夜間咳嗽為其重要特徵。感冒、冷空氣、灰塵、油煙等容易誘發或加重咳嗽。
3、診斷：診斷的原則是綜合考慮臨床特點，對常規抗感冒、抗感染治療無效，支氣管激發 試驗或支氣管舒張試驗陽性，以及支氣管舒張劑治療可以有效緩解咳嗽症狀。
診斷標準：（1）慢性咳嗽，常伴有明顯的夜間刺激性咳嗽；（2）支氣管激發試驗陽性， 或呼氣峰流速日間變異率＞20％，或支氣管舒張試驗陽性；（3）支氣管舒張劑治療有效。 4、治療：CVA治療原則與支氣管哮喘治療相同。大多數患者吸人小劑量糖皮質激素聯合 支 氣管舒張劑（β2-受體激動劑或氨茶鹼等）即可，或用兩者的複方製劑如布地奈德/福 莫特 羅、氟替卡鬆/沙美持羅，必要時可短期口服小劑量糖皮質激素治療。治療時間不少 於8周。有報道抗白三烯受體拮抗劑治療CVA有效，但觀察例數較少 。
（三）EB
1、定義：一種以氣道嗜酸粒細胞浸潤為特徵的非哮喘性支氣管炎，氣道高反應性陰性，主要表現為慢性咳嗽，對糖皮質激素治療反應良好。
2、臨床表現：主要症狀為慢性刺激性咳嗽，常是惟一的臨床症狀，乾咳或咳少許白色黏液 痰，可在白天或夜間咳嗽。部分患者對油煙、灰塵、異味或冷空氣比較敏感，常為咳嗽的 誘發因素。患者無氣喘、呼吸困難等症狀，肺通氣功能及呼氣峰流速變異率（PEFR）正常無氣道高反應性的證據。
3、診斷：EB臨床表現缺乏特徵性，部分表現類似CVA，體格檢查無異常發現，診斷主要依 靠誘導痰細胞學檢查（附件2）。具體標準如下：（1）慢性咳嗽，多為刺激性乾咳或伴 少量黏痰。（2）X線胸片正常。（3）肺通氣功能正常，氣道高反應性檢測陰性，呼氣峰 流速日間變異率正常。（4）痰細胞學檢查嗜酸粒細胞比例≥2.5％。（5）排除其他嗜酸粒 細胞增多性疾病。（6）口服或吸入糖皮質激素有效。
4、治療：EB對糖皮質激素治療反應良好，治療後咳嗽很快消失或明顯減輕。通常採用吸入 糖皮質激素治療，二丙酸倍氯米鬆（每次250～500g）或等效劑量的其他糖皮質激素， 每天2次，持續應用4周以上。初始治療可聯合應用潑尼鬆口服，每天10～20mg，持續 3～5天。
（四）GERC
1、定義：因胃酸和其他胃內容物反流進入食管，導致以咳嗽為突出表現的臨床綜合徵，屬 於胃食管反流病的一種特殊型別，是慢性咳嗽的常見原因。發病機制涉及微量誤吸、食管 -支氣管反射、食管運動功能失調、植物神經功能失調與氣道神經源性炎症等，目前認為 食管-支氣管反射引起的氣道神經源性炎症起主要作用。除胃酸外，少數患者還與膽汁反流有關。
2 臨床表現：典型反流症狀表現為燒心（胸骨後燒灼感）、反酸、噯氣等。部分胃食管 反流引起的咳嗽伴有典型的反流症狀，但也有不少患者以咳嗽為惟一的表現。咳嗽大多 發生在日間和直立位，乾咳或咳少量白色黏痰。進食酸性、油膩食物容易誘發或加重咳嗽。
3、診斷標準：（1）慢性咳嗽，以白天咳嗽為主。（2）24h食管pH值監測Demeester積分 ≥12.70，和（或）SAP≥75％。（3）抗反流治療後咳嗽明顯減輕或消失。但需要注意， 少部分合並或以非酸反流（如膽汁反流）為主的患者，其食管pH值監測結果未必異常，此類患者可通過食管阻抗檢測或膽汁反流監測協助診斷 。
對於沒有食管pH值監測的單位或經濟條件有限的慢性咳嗽患者，具有以下指徵者可考慮 進行診斷性治療。（1）患者有明顯的進食相關的咳嗽，如餐後咳嗽、進食咳嗽等。（2） 患者伴有典型的燒心、反酸等反流症狀。（3）排除CVA、UACS及EB等疾病，或按這些 疾病治療效果不佳。服用標準劑量質子泵抑制劑（如奧美拉唑20mg，每天2次），治療時間不少於8周。抗反流治療後咳嗽消失或顯著緩解，可以臨床診斷GERC。
4、治療：（1）調整生活方式：體重超重患者應減肥，避免過飽和睡前進食，避免進食酸性、 油膩食物，避免飲用咖啡類飲料及吸菸。（2）制酸藥：常選用質子泵抑制劑（如奧美拉 唑、蘭索拉唑、雷貝拉唑及埃索美拉唑等）或H2受體拮抗劑（雷尼替丁或其他類似藥物）， 以質子泵抑制劑效果為佳。（3）促胃動力藥：如有胃排空障礙者可使用多潘立酮等。單 用制酸劑效果不佳者，加用促胃動力藥可能有效。內科治療時間要求3個月以上，一般需 2～4周方顯療效。對上述治療療效欠佳時，應考慮藥物劑量及療程是否足夠，或是否存 在複合病因。必要時諮詢相關專科醫師共同研究治療方案，少數內科治療失敗的嚴重反流患者，抗反流手術治療可能有效，因術後併發症及復發等問題，應嚴格把握手術指徵。
以下就幾種常見的器質性疾病做簡要介紹：
支氣管哮喘
二、診斷
（一） 診斷標準
1、 反覆發作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應原、冷空氣、物理、化學性刺激以及病毒性上呼吸道感染、運動等有關。
2、 發作時在雙肺可聞及散在或瀰漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。
3、 上述症狀和體徵可經治療緩解或自行緩解。
4、 除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。
5、 臨床表現不典型者（如無明顯喘息或體徵），應至少具備以下 1項試驗陽性：（1）支氣管激發試驗或運動激發試驗陽性；（2）支氣管舒張試驗陽性FEV1增加≥12％，且FEV1增加絕對值≥200 ml；（3）呼氣流量峰值（PEF）日內（或 2周）變異率≥20 ％。
符合 1～4條或 4、5條者，可以診斷為哮喘。
儘管哮喘尚不能根治，但通過有效的哮喘管理，通常可以實現哮喘控制。成功的哮喘管理目標是：（1）達到並維持症狀的控制；（2）維持正常活動，包括運動能力；（3）維持肺功能水平儘量接近正常；（4）預防哮喘急性加重；（5）避免因哮喘藥物治療導致的不良反應；（6）預防哮喘導致的死亡。
建立醫患之間的合作關係是實現有效的哮喘管理的首要措施。其目的是指導患者自我管理，對治療目標達成共識，制定個體化的書面管理計劃，包括自我監測、對治療方案和哮喘控制水平週期性評估、在症狀和（或）PEF 提示哮喘控制水平變化的情況下，針對控制水平及時調整治療以達到並維持哮喘控制。其中對患者進行哮喘教育是最基本的環節。
1、教育內容：（1）通過長期規範治療能夠有效控制哮喘；（2）避免觸發、誘發因素方法；（3）哮喘的本質、發病機制；（4）哮喘長期治療方法；（5）藥物吸入裝置及使用方法；（6）自我監測：如何測定、記錄、解釋哮喘日記內容：症狀評分、應用藥物、PEF，哮喘控制測試（ACT）變化；（7）哮喘先兆、哮喘發作徵象和相應自我處理方法，如何、何時就醫；（8）哮喘防治藥物知識；（9）如何根據自我監測結果判定控制水平，選擇治療；（10）心理因素在哮喘發病中的作用。
2、教育方式：（1）初診教育：是最重要的基礎教育和啟蒙教育，是醫患合作關係起始的個體化教育，首先應提供患者診斷資訊，瞭解患者對哮喘治療的期望和可實現的程度，並至少進行以上（1）至（6）內容教育，預約複診時間，提供教育材料；（2）隨訪教育和評價：是長期管理方法，隨訪時應回答患者的疑問、評估最初療效。定期評價、糾正吸入技術和監測技術，評價書面管理計劃，理解實施程度，反覆提供更新教育材料；（3）集中教育：定期開辦哮喘學校、學習班、俱樂部、聯誼會進行大課教育和集中答疑；（4）自學教育：通過閱讀報紙、雜誌、文章、看電視節目、聽廣播進行；（5）網路教育：通過中國哮喘聯盟網（www、chinaasthma、net）、全球哮喘防治創議網 GINA（www、ginasthma、org）等或互動多媒體技術傳播防治資訊；（6）互助學習：舉辦患者防治哮喘經驗交流會；（7）定點教育：與社群衛生單位合作，有計劃開展社群、患者、公眾教育；（8）調動全社會各階層力量宣傳普及哮喘防治知識。
慢性阻塞性肺疾病
COPD是一種具有氣流受限特徵的可以預防和治療的疾病，氣流受限不完全可逆、呈進行性發展，與肺部對香菸煙霧等有害氣體或有害顆粒的異常炎症反應有關。COPD主要累及肺臟，但也可引起全身(或稱肺外)的不良效應。由於國人COPD大多由慢性支氣管炎所致，所以COPD患者常伴有慢性支氣管炎症狀。
症狀如下：(1)慢性咳嗽：通常為首發症狀。初起咳嗽呈間歇性，早晨較重，以後早晚或整日均有咳嗽，但夜間咳嗽並不顯著。少數病例咳嗽不伴咳痰。也有部分病例雖有明顯氣流受限但無咳嗽症狀。(2)咳痰：咳嗽後通常咳少量黏液性痰，部分患者在清晨較多；合併感染時痰量增多，常有膿性痰。(3)氣短或呼吸困難：這是COPD的標誌性症狀，是使患者焦慮不安的主要原因，早期僅於勞力時出現，後逐漸加重，以致日常活動甚至休息時也感氣短。(4)喘息和胸悶：不是COPD的特異性症狀。部分患者特別是重度患者有喘息；胸部緊悶感通常於勞力後發生，與呼吸費力、肋間肌等容性收縮有關。(5)全身性症狀：在疾病的臨床過程中，特別在較重患者，可能會發生全身性症狀，如體重下降、食慾減退、外周肌肉萎縮和功能障礙、精神抑鬱和(或)焦慮等。合併感染時可咳血痰或咯血。
大部分患者有下列病史特徵：(1)吸菸史：多有長期較大量吸菸史。(2)職業性或環境有害物質接觸史：如較長期粉塵、煙霧、有害顆粒或有害氣體接觸史。(3)家族史：COPD有家族聚集傾向。(4)發病年齡及好發季節：多於中年以後發病，症狀好發於秋冬寒冷季節，常有反覆呼吸道感染及急性加重史。隨病情進展，急性加重愈漸頻繁。(5)慢性肺原性心臟病史：COPD後期出現低氧血癥和(或)高碳酸血癥，可併發慢性肺原性心臟病和右心衰竭。
肺功能檢查：肺功能檢查是判斷氣流受限的客觀指標，其重複性好，對COPD的診斷、嚴重程度評價、疾病進展、預後及治療反應等均有重要意義。胸部X線檢查：X線檢查對確定肺部併發症及與其他疾病(如肺間質纖維化、肺結核等)鑑別有重要意義。胸部CT檢查：CT檢查一般不作為常規檢查。但是，在鑑別診斷時CT檢查有益。血氣分析等其他實驗室檢查對對COPD的診斷和治療反應都有一定的意義。
嚴重程度分級
COPD嚴重程度評估需根據患者的症狀、肺功能異常、是否存在合併症(呼吸衰竭、心力衰竭)等確定，其中反映氣流受限程度的FEV1下降有重要參考意義。根據肺功能有COPD嚴重性分為4級。
慢性阻塞性肺疾病臨床嚴重程度的肺功能分級
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