腰椎間盤突出症診療規範
【概述】
是因椎間盤變性、纖維環破裂、髓核突出刺激或壓迫神經根、馬尾神經，而引起以腰腿痛為主要表現的一種綜合症，是腰腿痛最常見的原因之一。以L4－5、L5－S1間隙，發病率最高。屬中醫之腰痛、痺證範疇。
【病因】
一、 傳統醫學：
中醫學認為：氣血、經絡與臟腑功能的失調和腰痛的發生有密切的關係，引發本病的原因是： l、外傷；2、勞損；3、腎氣不足、精氣衰微、筋脈失養；4、風、寒、溼、熱之邪流注經絡，使經絡困阻，氣滯血瘀，不通則痛。《靈樞?百病始生》：“是故虛邪之中人也……留而不去則傳舍於輸，在輸之時，六經不通，四肢則肢節痛腰脊乃強。”《諸病源候論?腰腳疼痛候》：“腎氣不足，受風邪之所為也，勞傷則腎虛，虛則受於風冷，風冷與正氣交爭，故腰腳痛。”
二、 現代醫學：
1、 內因：①、 椎間盤先天發育異常。②、 椎間盤退變、髓核含水量減少，彈性和抗負荷能力減退。
2、 外因：①、 一次較重的外傷。②、 反覆多次輕度外傷以及勞累等積累性損傷。③、寒冷刺激。
【病理變化】
l、 突出前期：髓核瘢痕樣結締組織，變性纖維環反覆損傷、變薄、產生裂隙，病人可有腰部不適或疼痛，無放射性下肢痛。
2、 突出期：神經根發生急性創傷性炎症反應，充血、水腫、變粗和極度敏感。
3、 突出晚期：①、突出物纖維化、鈣化。②、椎間盤整個變性，纖維環皺縮，椎體上下面骨質硬化，邊緣骨質增生，形成骨贅。③、神經根發生粘連、變性、萎縮，其支配區運動、感覺喪失。④、黃韌帶肥厚為繼發病變。⑤、椎間關節退變與增生，因間盤突出後，椎間隙變窄，椎間關節代償性負荷增加。⑥、繼發性椎管狹窄。
【分類】
根據突出的方向和部位分類：
1、 旁側型突出 突出物位於間盤的後外側，壓迫神經根，引起放射性腿痛。①、根肩型：突出物位於神經根的外前方（肩部），將神經根向後內側擠壓，脊柱多向健側彎，向患側突。②、根腑型：突出物位於神經根的內前方（腋部），將神經根向後外側擠壓脊柱多向患側彎，向健側突。③、根前型：突出物位於神經根的前方，將神經根向後側擠壓，脊柱生理前突消失，前後活動均受限，多無側彎畸形。
2、 中央型突出 ①、正中央型：位於正中央，壓迫兩側神經根和馬尾神經。大小便功能障礙，鞍區感覺障礙。②、偏中央型：偏於一側，主要壓迫一側神經根及馬尾神經或兩側均受壓，但一側較輕，一側較重。
【臨床表現】
一、 症狀與體徵
1、 腰痛與放射性腿痛 特點：①、根性放射痛。②、疼痛與腹壓有關。③、疼痛與活動、體位有明顯關係。
2、 跛行 患肢不能正常邁步及負重，常需扶拐行走。
3、 腰肌痙攣、脊柱畸形和活動受限。
4、 棘突間旁側壓痛與放射痛。
5、 神經功能損害。
①、運動：受累神經所支配的肌肉發生萎縮。②、感覺：受累神經根分佈區可出現感覺過敏、減退或消失。③、反射減弱或消失。
二、 常用檢查方法及體徵
1、 直腿抬高試驗（lasegue 徵）
2、 直腿抬高加強試驗
3、 屈頸試驗
三、 輔助檢查
1、 X線檢查：腰椎正側位片
2、 CT
3、 MRI
【診斷】
參照94年國家中醫藥管理局出版的《中醫病證診斷與療效標準》執行：
1、 有腰部外傷、慢性勞損或受寒溼史，大部分患者在發病前有慢
2、 常發生於青壯年；
3、 腰痛向臀部及下肢放射，腹壓增加（如咳嗽、噴嚏）時疼痛加重；
4、 脊柱側彎，腰生理孤度消失，病變部位椎旁有壓痛，並向下肢放射，腰部活動受
5、 下肢受累神經支配區有感覺過敏或遲鈍，病程長者可出現肌肉萎縮，直腿抬高或加強試驗陽性，膝、跟腱反射減弱或消失，拇趾背伸力減弱；
6、 X線攝片檢查：脊柱側彎，腰生理曲度變直，病變椎間隙可變窄，相鄰邊緣有骨贅增生，CT或MRI檢查可顯示椎間盤突出(膨出)部位及突出(膨出)程度。
現代醫學必須將症狀、體徵和影像資料結合一起考慮分析，確保三者一致。1、 側別一致：絕大多數腰椎在影像上突出的側別與症狀和體徵是一致的；2、 水平一致：CT示椎間盤突出的水平（間隙），受累神經與主訴區域和體徵反映的病變神經是一致的；3、 程度一致：一般影像顯示突出越大，臨床表現體徵越重，但不絕對，還受突出椎間盤和受壓神經根的位置關係影響。廣元市中醫院老年病科張雄
【鑑別診斷】
1、 腰椎結核：下段腰椎結核病灶波及椎管或神經根，出現類似腰椎間盤突出症狀，患者有乏力、低熱等結核中毒症狀，血沉加快，椎體破壞、椎間隙變窄及冷膿腫等。
2、 強直性脊柱炎：表現腰痛、腰背僵硬和腰部活動受限，X線檢查可見骶髂關節間隙模糊、變窄和強直徵象，脊柱周圍韌帶鈣化，椎體呈竹節樣改變，HLA-B27陽性。
3、 腰椎管內腫瘤：可有神經根、馬尾綜合徵症狀體徵，少數出現單側下肢症狀，易與腰椎間盤突出症混淆，MRI檢查可確診。
4、 椎體腫瘤：腰椎是轉移瘤好發部位，中老年患者出現劇烈腰背疼痛需引起注意。與腰椎間盤突出症不同，原發或繼發性腫瘤均可發現椎體及附件發生溶骨性破壞，椎間隙常無變化。ECT顯示核素異常濃聚，MRI可見低訊號。
5、 骨質疏鬆症：可引起腰痛，發生病理性骨折者疼痛明顯，其疼痛範圍廣泛，可涉及整個腰背部及雙腿，嚴重者臥床不起。壓迫脊髓或神經根可出現相應體徵。X線、CT及骨密度檢查可確診。
6、 骶髂關節綜合徵：無明顯放射痛，無肌力、感覺及反射改變，壓痛點在骶髂關節，不在棘突旁。
7、 梨狀肌綜合徵：臀部壓痛、臀肌萎縮、梨狀肌緊張、無棘突壓痛。
8、 腰椎管狹窄：間歇性跛行、彎腰痛緩、症狀多、體徵少。
【中醫證候分類】
參照94年國家中醫藥管理局出版的《中醫病證診斷與療效標準》執行：
1、 血瘀證：腰腿痛如針刺，痛有定處，日輕夜重，腰部板硬，俯仰旋轉受限，痛處拒按。舌質暗紫，或有瘀斑，脈弦緊或澀。
2、 寒溼證：腰腿冷痛重著，轉側不利，靜臥痛不減，受寒及陰雨加重，肢體發涼。舌質淡，苔白或膩，脈沉緊或濡緩。
3、 溼熱證：腰部疼痛，腿軟無力，痛處伴有熱感，遇熱或雨天痛增，活動後痛減，惡熱口渴，小便短赤。苔黃膩，脈濡數或弦數。
4、 肝腎虧虛證：腰痠痛，腿膝乏力，勞累更甚，臥則減輕。偏陽虛者面色恍白，手足不溫，少氣懶言，腰腿發涼，或有陽萎、早洩，婦女帶下清稀，舌質淡，脈沉細。偏陰虛者，咽乾口渴，面色潮紅，倦怠乏力，心煩失眠，多夢或有遺精，婦女帶下色黃味臭，舌紅少苔，脈弦細數。
【治療】
一、 保守治療
1、 適應症：
①、 初次發作，或病程短者。
②、 病程較長，但症狀體徵較輕者。
③、 經影像學檢查突出物較小。
④、 不能施行或不同意手術者。
2、方法：
①、 臥硬板床休息
②、 針刀閉合鬆解治療 按“廣元市中醫院針刀治療技術操作規程”對棘上、棘間、橫突間肌、神經根外口及卡壓的皮神經出口進行鍼刀閉合鬆解，每週1次，一般不超過3次。
③、 神經阻滯治療
④、 在辯證使用通絡腰腿痛膠囊等中藥及中成藥的基礎上給予抗炎、止痛、營養神經等對症治療。
⑤、 辯證使用鍼灸、推拿、區域性藥物透入及牽引等治療，以求進一步鬆解粘連。
⑥、 急性期後予以橋式運動及飛燕式功能鍛鍊。
二、 手術治療
1、 至少三個月的嚴格非手術治療無效者。
2、 有不完全性截癱症狀者。
3、 合併脊柱嚴重滑脫者。
4、 其他原因不能進行非手術治療者，但必須影像學上證實有明確的突出物壓迫神經根。
【護理注意事項】
1、 觀察生命基本體徵特別是下肢感覺；
2、 注意刀口周圍滲血、水腫、防感染；
3、 臥床休息3―5天，下床需佩戴腰圍；
4、 後期加強腰脊肌鍛鍊預防復發。
【療效評定】、
1、 治癒：原有症狀消失，肌力、感覺正常，能參加正常勞動和工作。
2、 好轉：原有症狀減輕，肢體功能改善。
3、 未愈：症狀無改善。
【概述】
是因椎間盤變性、纖維環破裂、髓核突出刺激或壓迫神經根、馬尾神經，而引起以腰腿痛為主要表現的一種綜合症，是腰腿痛最常見的原因之一。以L4－5、L5－S1間隙，發病率最高。屬中醫之腰痛、痺證範疇。
【病因】
一、 傳統醫學：
中醫學認為：氣血、經絡與臟腑功能的失調和腰痛的發生有密切的關係，引發本病的原因是： l、外傷；2、勞損；3、腎氣不足、精氣衰微、筋脈失養；4、風、寒、溼、熱之邪流注經絡，使經絡困阻，氣滯血瘀，不通則痛。《靈樞?百病始生》：“是故虛邪之中人也……留而不去則傳舍於輸，在輸之時，六經不通，四肢則肢節痛腰脊乃強。”《諸病源候論?腰腳疼痛候》：“腎氣不足，受風邪之所為也，勞傷則腎虛，虛則受於風冷，風冷與正氣交爭，故腰腳痛。”
二、 現代醫學：
1、 內因：①、 椎間盤先天發育異常。②、 椎間盤退變、髓核含水量減少，彈性和抗負荷能力減退。
2、 外因：①、 一次較重的外傷。②、 反覆多次輕度外傷以及勞累等積累性損傷。③、寒冷刺激。
【病理變化】
l、 突出前期：髓核瘢痕樣結締組織，變性纖維環反覆損傷、變薄、產生裂隙，病人可有腰部不適或疼痛，無放射性下肢痛。
2、 突出期：神經根發生急性創傷性炎症反應，充血、水腫、變粗和極度敏感。
3、 突出晚期：①、突出物纖維化、鈣化。②、椎間盤整個變性，纖維環皺縮，椎體上下面骨質硬化，邊緣骨質增生，形成骨贅。③、神經根發生粘連、變性、萎縮，其支配區運動、感覺喪失。④、黃韌帶肥厚為繼發病變。⑤、椎間關節退變與增生，因間盤突出後，椎間隙變窄，椎間關節代償性負荷增加。⑥、繼發性椎管狹窄。
【分類】
根據突出的方向和部位分類：
1、 旁側型突出 突出物位於間盤的後外側，壓迫神經根，引起放射性腿痛。①、根肩型：突出物位於神經根的外前方（肩部），將神經根向後內側擠壓，脊柱多向健側彎，向患側突。②、根腑型：突出物位於神經根的內前方（腋部），將神經根向後外側擠壓脊柱多向患側彎，向健側突。③、根前型：突出物位於神經根的前方，將神經根向後側擠壓，脊柱生理前突消失，前後活動均受限，多無側彎畸形。
2、 中央型突出 ①、正中央型：位於正中央，壓迫兩側神經根和馬尾神經。大小便功能障礙，鞍區感覺障礙。②、偏中央型：偏於一側，主要壓迫一側神經根及馬尾神經或兩側均受壓，但一側較輕，一側較重。
【臨床表現】
一、 症狀與體徵
1、 腰痛與放射性腿痛 特點：①、根性放射痛。②、疼痛與腹壓有關。③、疼痛與活動、體位有明顯關係。
2、 跛行 患肢不能正常邁步及負重，常需扶拐行走。
3、 腰肌痙攣、脊柱畸形和活動受限。
4、 棘突間旁側壓痛與放射痛。
5、 神經功能損害。
①、運動：受累神經所支配的肌肉發生萎縮。②、感覺：受累神經根分佈區可出現感覺過敏、減退或消失。③、反射減弱或消失。
二、 常用檢查方法及體徵
1、 直腿抬高試驗（lasegue 徵）
2、 直腿抬高加強試驗
3、 屈頸試驗
三、 輔助檢查
1、 X線檢查：腰椎正側位片
2、 CT
3、 MRI
【診斷】
參照94年國家中醫藥管理局出版的《中醫病證診斷與療效標準》執行：
1、 有腰部外傷、慢性勞損或受寒溼史，大部分患者在發病前有慢
2、 常發生於青壯年；
3、 腰痛向臀部及下肢放射，腹壓增加（如咳嗽、噴嚏）時疼痛加重；
4、 脊柱側彎，腰生理孤度消失，病變部位椎旁有壓痛，並向下肢放射，腰部活動受
5、 下肢受累神經支配區有感覺過敏或遲鈍，病程長者可出現肌肉萎縮，直腿抬高或加強試驗陽性，膝、跟腱反射減弱或消失，拇趾背伸力減弱；
6、 X線攝片檢查：脊柱側彎，腰生理曲度變直，病變椎間隙可變窄，相鄰邊緣有骨贅增生，CT或MRI檢查可顯示椎間盤突出(膨出)部位及突出(膨出)程度。
現代醫學必須將症狀、體徵和影像資料結合一起考慮分析，確保三者一致。1、 側別一致：絕大多數腰椎在影像上突出的側別與症狀和體徵是一致的；2、 水平一致：CT示椎間盤突出的水平（間隙），受累神經與主訴區域和體徵反映的病變神經是一致的；3、 程度一致：一般影像顯示突出越大，臨床表現體徵越重，但不絕對，還受突出椎間盤和受壓神經根的位置關係影響。廣元市中醫院老年病科張雄
【鑑別診斷】
1、 腰椎結核：下段腰椎結核病灶波及椎管或神經根，出現類似腰椎間盤突出症狀，患者有乏力、低熱等結核中毒症狀，血沉加快，椎體破壞、椎間隙變窄及冷膿腫等。
2、 強直性脊柱炎：表現腰痛、腰背僵硬和腰部活動受限，X線檢查可見骶髂關節間隙模糊、變窄和強直徵象，脊柱周圍韌帶鈣化，椎體呈竹節樣改變，HLA-B27陽性。
3、 腰椎管內腫瘤：可有神經根、馬尾綜合徵症狀體徵，少數出現單側下肢症狀，易與腰椎間盤突出症混淆，MRI檢查可確診。
4、 椎體腫瘤：腰椎是轉移瘤好發部位，中老年患者出現劇烈腰背疼痛需引起注意。與腰椎間盤突出症不同，原發或繼發性腫瘤均可發現椎體及附件發生溶骨性破壞，椎間隙常無變化。ECT顯示核素異常濃聚，MRI可見低訊號。
5、 骨質疏鬆症：可引起腰痛，發生病理性骨折者疼痛明顯，其疼痛範圍廣泛，可涉及整個腰背部及雙腿，嚴重者臥床不起。壓迫脊髓或神經根可出現相應體徵。X線、CT及骨密度檢查可確診。
6、 骶髂關節綜合徵：無明顯放射痛，無肌力、感覺及反射改變，壓痛點在骶髂關節，不在棘突旁。
7、 梨狀肌綜合徵：臀部壓痛、臀肌萎縮、梨狀肌緊張、無棘突壓痛。
8、 腰椎管狹窄：間歇性跛行、彎腰痛緩、症狀多、體徵少。
【中醫證候分類】
參照94年國家中醫藥管理局出版的《中醫病證診斷與療效標準》執行：
1、 血瘀證：腰腿痛如針刺，痛有定處，日輕夜重，腰部板硬，俯仰旋轉受限，痛處拒按。舌質暗紫，或有瘀斑，脈弦緊或澀。
2、 寒溼證：腰腿冷痛重著，轉側不利，靜臥痛不減，受寒及陰雨加重，肢體發涼。舌質淡，苔白或膩，脈沉緊或濡緩。
3、 溼熱證：腰部疼痛，腿軟無力，痛處伴有熱感，遇熱或雨天痛增，活動後痛減，惡熱口渴，小便短赤。苔黃膩，脈濡數或弦數。
4、 肝腎虧虛證：腰痠痛，腿膝乏力，勞累更甚，臥則減輕。偏陽虛者面色恍白，手足不溫，少氣懶言，腰腿發涼，或有陽萎、早洩，婦女帶下清稀，舌質淡，脈沉細。偏陰虛者，咽乾口渴，面色潮紅，倦怠乏力，心煩失眠，多夢或有遺精，婦女帶下色黃味臭，舌紅少苔，脈弦細數。
【治療】
一、 保守治療
1、 適應症：
①、 初次發作，或病程短者。
②、 病程較長，但症狀體徵較輕者。
③、 經影像學檢查突出物較小。
④、 不能施行或不同意手術者。
2、方法：
①、 臥硬板床休息
②、 針刀閉合鬆解治療 按“廣元市中醫院針刀治療技術操作規程”對棘上、棘間、橫突間肌、神經根外口及卡壓的皮神經出口進行鍼刀閉合鬆解，每週1次，一般不超過3次。
③、 神經阻滯治療
④、 在辯證使用通絡腰腿痛膠囊等中藥及中成藥的基礎上給予抗炎、止痛、營養神經等對症治療。
⑤、 辯證使用鍼灸、推拿、區域性藥物透入及牽引等治療，以求進一步鬆解粘連。
⑥、 急性期後予以橋式運動及飛燕式功能鍛鍊。
二、 手術治療
1、 至少三個月的嚴格非手術治療無效者。
2、 有不完全性截癱症狀者。
3、 合併脊柱嚴重滑脫者。
4、 其他原因不能進行非手術治療者，但必須影像學上證實有明確的突出物壓迫神經根。
【護理注意事項】
1、 觀察生命基本體徵特別是下肢感覺；
2、 注意刀口周圍滲血、水腫、防感染；
3、 臥床休息3―5天，下床需佩戴腰圍；
4、 後期加強腰脊肌鍛鍊預防復發。
【療效評定】、
1、 治癒：原有症狀消失，肌力、感覺正常，能參加正常勞動和工作。
2、 好轉：原有症狀減輕，肢體功能改善。
3、 未愈：症狀無改善。
注：此資訊源于網路收集，如有健康問題請及時咨詢專業醫生。