近年來，隨著對肛門周圍疾病研究的不斷深入，人們對痔提出了幾乎完全更新的概念。為了增強臨床外科醫師對痔的認識和規範其治療，我們邀請了部分專家作一個討論通過以上的討論可以明確看出，儘管近年來對痔的研究取得了長足的進步，但因有關痔的發病機制、解剖及病理生理遠未明瞭，臨床上對痔的認識仍存爭論。
1、關於痔的定義
唐宗江教授（廣西醫科大學附屬第一醫院）：在既往的教科書上記載（外科學.北京：人民衛生出版社， 1994.494):“痔是齒線兩側直腸上、下靜脈叢的曲張靜脈引起的團塊，並因此而產生出血、栓塞或團塊脫出”，強調的是齒線兩側直腸上、下靜脈叢的曲張。查閱近期文獻，《痔診治暫行標準》（中華外科雜誌，2000，12：891）對“痔是肛墊病理性肥大、移位及肛周皮下血管叢血流淤滯形成的團塊”的認識，強調的是肛墊病理性肥大、移位。雖然後者目前已被多數外科醫生所接受，但其定義並不能完全解釋痔（尤其是外痔）的所有臨床表現。按上述定義，內痔應該多發生於截石位3、7、11點處，可是，在臨床上常常見到部分病人除了發生在上述位置外，在1、5、9點等處也可有不同程度的孤立內痔。這一現象是否可以認為除了肛墊病理性肥大、下移之外，也有肛墊旁的粘膜肥厚、下移，區域性動靜脈吻合功能調節障礙所致的可能？
張東銘教授（第二軍醫大學解剖教研室）：討論痔的確切概念，首先應該瞭解“肛墊”的解剖。20世紀60年代，一位德國學者通過研究指出，肛管粘膜下血管十分複雜，呈海綿狀結構。續後，Stelzner進一步證明，海綿狀間隙內血管特殊形態實質上是動靜脈直接吻合交通的結果，稱之為直腸海綿體（copus cavernosum recti)。Thomson（1975）在42例正常人肛門鏡檢中發現，這種海綿體在肛管內呈右前、右後及左側排列，其間呈Y形溝狀分隔。他認為，從生理角度看，該組織在直腸內起到軟墊的作用，有助於肛門的嚴密閉合，故起名為“肛墊”（anal cushions）。之後他又將切下的痔組織與“肛墊”組織比較，發現均由擴張靜脈、Treitz肌及結締組織構成，因此他曾明確提出“痔是肛管正常結構（hemorrhoids are normal structure of the anal canal)”。他的這一說法無形中造成了肛墊和痔的概念混淆。經本人近期反覆考慮，痔的現代定義應是“肛墊組織異常併合並症狀者稱痔”。故，痔本身就是病，是肛墊異常的臨床表現和後果。因中文的痔字帶有“疒”旁，已經說明它是一種病，與正常的肛墊組織有本質上的區別。
艾中立教授（武漢大學中南醫院）：肛管內齒狀線上方約1.5～2.0cm處，環形分佈著富有特性血管的海綿狀組織，形成3部分增厚的粘膜下層隆起。截石位外觀，3個隆起分別位於肛管右前、右後及左側。鏡下所見，內含血管、平滑肌和彈性結締組織等。其功能是協同肛門括約肌保證肛管的正常閉合，精細地辨別氣、水及便。Thomson(1975）將其稱為“肛墊（anal cushions)”已被公認。故，肛墊是一生理概念。
肛墊發生病理性改變而肥大及下移成為痔，其原因是多方面的。如：（1）維持肛墊彈性結構組織的破壞。如Treitz肌的退化（30歲以後）直至發生退行性變；此外，長期便祕、腹瀉、妊娠及肛門括約肌動力失常等情況，均可使Treitz肌過度伸展而發生斷裂，導致肛墊下移。（2）肛墊內動、靜脈吻合叢對血液量發生調節障礙，引起肛墊內血液淤滯等。肛墊的這種病理性肥大、移位及其血管叢內血液淤滯形成的團塊即為內痔。嚴重時可合併出血、疼痛、脫出、嵌頓等症狀。所以，痔是一病理概念決不能與肛墊混為一談。
夏志平編審（《中國實用外科雜誌》編輯部）：從內痔的外觀看，脫垂的組織多是病變的肛墊，目前出現的痔的“肛墊下移”學說，可能就緣於這一不爭的事實。但我認為，“肛墊下移”學說尚不能解釋所有的痔。暫且不說外痔，臨床上1、2期的內痔多以出血就醫，而且不少病人痔的出血呈噴射狀，出血量可以很大。早期痔的這一症狀是“肛墊下移”學說所不能解釋的。主張“肛墊下移”學說的《痔診治暫行標準》為了在臨床上區分肛墊與痔，將有症狀的痔叫痔病。我個人認為，欲將肛墊與痔嚴格區分開的想法是對的，但用“痔和痔病”來區別不妥，其理由有二：（1）“有症狀的痔叫痔病”，言外之意，無症狀的痔不是病，從而錯誤地承認了無症狀的痔就是肛墊，結論痔就是肛墊，造成了“偷換概念”的錯誤。（2）痔本身就是病，含蓋肛墊粘膜下動靜脈吻合“竇”調節功能障礙，和肛墊的病理性脫垂。“痔病”的病字是不必要的重複，易被誤解為痔加痔併發病的“綜合徵”。比如“瘤”，在人體內很多良性瘤是無症狀，不需治療，但不能說“瘤”不是病；需要治療的“瘤”也不用叫“瘤病”。綜上所述，痔的概念未能涉及“出血”，起碼是不完全的。
再者，按既往痔定義和痔的發生的位置、臨床表現，分為內痔、外痔及混合痔。“肛墊下移”學說只能定義內痔，不能解釋外痔。外痔無論從發生部位還是病理改變，均與肛墊無關；即使是血栓性外痔，也無內痔出血的臨床表現。確切地說，外痔是齒線以遠肛周皮下血管叢內血栓形成區域性腫塊，表現區域性劇痛。《痔診治暫行標準》用“及肛周皮下血管叢血流淤滯形成的團塊”將外痔定義在痔的範疇，顯然是十分牽強的。雖然目前尚無外痔不是痔的直接說法的文獻報道，但有“混合痔是帶有外成分的痔（hemorrhoids with a external component)”的說法。言外之義，外痔不是痔，是未定名的“外成分”。故，我個人意見，可以用“肛墊”的學說定義痔，但尚須作必要的補充說明。“外痔”是另外一種病，不應列入痔的範疇。
2、關於痔的分度
張東銘教授：關於痔是否需要分期，是目前世界範圍內仍在爭論的問題。雖然各國均有自己不同的分期法，但也都有反對分期者。反對者的理由是，痔的分度主要是針對內痔的臨床表現，毫無病理依據。換言之，痔的臨床表現與肛墊的病理改變並無一致性，故認為對痔的分度確無明顯臨床價值。Thomson1981年所著《Colorectal Disease》一書中強調指出：“痔的分度既無臨床價值，又無科學意義”。Sohn（1990）直言不主張分期，提出按內痔的症狀分為五類，即出血性痔、血栓性痔、內痔、外痔和急性痔。我的個人意見，既然是痔的臨床表現與肛墊的病理改變並無一致性，還是不做硬性分期，而分成不同型別為好。
唐宗江教授：《痔診治暫行標準》對痔的分度，主要針對內痔。即按內痔的臨床表現（出血、疼痛、脫出及嵌頓等）分為4度（Ⅰ、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ度），毫無病理依據。如果分度的主要目的是為了選擇治療方法及方便對不同治療方法療效的對比，還是根據內痔的臨床表現分為幾種型別為好。比如，出血型、脫垂型及脫出內痔絞窄嵌頓型等。
3、痔的治療
艾中立教授：鑑於近期痔概念的更新，對既往種類繁多的治療“痔”的方法應該取審慎態度（外痔除外）。其治療原則：對無症狀的痔，我贊成美國Marino教授所提出的：“不要治療沒有肛門體徵的症狀，也不要治療沒有症狀的肛門體徵”。對有合併症的痔，應根據病人症狀選擇治療方法：（1）物理療法：飲食以多飲水、多吃富含纖維食物，以保持大便通暢；注意飲食衛生，預防發生腹瀉；及溫水坐浴等。（2）藥物療法：如保護腸粘膜的栓劑、軟膏及口服藥物，和能使肥大肛墊萎縮的硬化劑注射等療法。（3）手術療法：手術術式的選擇，除了外痔，應注意廢棄對痔行根治性切除的錯誤觀點，尤其是嚴重破壞肛墊生理功能的環狀切除的術式。
唐宗江教授：無症狀的痔無須治療，這一主張是正確的。正常人群中有50％罹患痔，其中僅有5％的人表現出便血、痔脫出症狀。無症門面的痔也是病。但不須治療；對錶現出症狀的“靜止期”的痔，也不須干預性治療，通過改變飲食結構，養成良好的排便習慣即可控制痔的復發。對便時帶血、滴血或噴射狀出血，伴或不伴內痔脫出者，可在行上述處理的同時，行區域性藥物治療。如藥物治療效果不明顯，可採用行之有效的硬化劑治療。具體方法是通過注射藥物到內痔及粘膜下，使區域性產生無菌性炎症反應，為膜下組織纖維化，使肥大甚至脫出的痔在一定程度上萎縮、復位並固定，繼續發揮肛墊的作用。
艾中立教授：硬化劑注射療法僅限於有合併症的內痔，不宜用於嵌頓性內痔。注射藥液的部位，應僅限於粘膜下血液淤滯的擴張血管叢內。宜採用分期注射，藥量適中，要遵循寧欠勿過的原則，以減少用藥的併發症。
對種類繁多手術治療痔（內痔）的方法中，目前認為符合上述原則（不破壞或儘量少破壞肛墊組織）的手術術式不多。輕者，較為有傾向性的是向痔及粘膜下注射硬化劑，或通過紅外線照射方法，使粘膜下纖維化，達到止血和固定肛墊的目的。重者，一致性意見是廢棄痔的根治性切除術，尤其是環狀痔的根治性切除術。目前，對脫垂嚴重、甚至不能還納的嵌頓痔，有條件的單位開始採用吻合器直腸粘膜環狀切除術（PPH）。該方法是義大利外科醫生Antonio Longo於1993年提出。他是通過一種吻合器將齒狀線上3cm處（肛墊上方）直腸粘膜環狀切除一週，使脫垂的肛墊上移，達到治療肛墊脫垂的目的；同時還切斷、結紮了直腸下動、靜脈的末端分支，使未被切除的痔的供血量減少，終致痔的逐漸萎縮（術後10～15天），達到治療的目的。我院是國內最早開展PPH手術的醫院，迄今為止臨床已完成82例（中國實用外科雜誌，2001，38：342）。手術時間平均9min（8～12min）。有效率達100％，術後近半數病人（36/82）無痛感；無一例發生肛門失禁、肛周感染及吻合口狹窄。
姚禮慶教授（復旦大學中山醫院）：根據近年痔的新概念，對痔（內痔）治療的原則：（1）無症狀的痔無需治療。（2）對有症狀者，先治療痔的誘發因素（便祕、腹瀉等），進而通過調節膳食結構保持大便通暢等方法予以緩解。（3）對因粘膜受損而以出血為主要表現者，宜用直腸粘膜保護劑等藥物治療。（4）對上述療法無效者方考慮手術治療。其原則是儘量對形成痔的肛墊組織不進行破壞性操作。
希望廣大肛腸科臨床外科醫生繼續不懈地努力，進一步提高對痔的研究和臨床治療水平。
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