生殖器皰疹 ( GH ) 是由單純皰疹病毒 (H SV ) 感染引起 的慢性終身性病毒感染性疾病。單純皰疹病毒 2型 ( HSV - 2) 主要引起生殖器皰疹, 少數情況下 H SV - 1引起生殖器皰疹。 幾乎所有的 HSV - 2為性接觸感染, 見於肛周和生殖器官感 染, HSV - 1可見於肛周、生殖器官和口脣感染。
多數 H SV -2感染患者未被診斷為生殖器皰疹。那些輕度或未確定的感染 患者, 很多生殖道間斷性地排出病毒。生殖器皰疹大多是通過 患者無意識或無症狀攜帶者傳播感染的, 更應重視生殖器 HSV 感染患者未發作期的處理。
1、診斷考慮
生殖器皰疹的臨床診斷缺乏敏感性和特異性。許多 H SV 感染缺乏典型的痛性多發性水皰或潰瘍性皮損。大多數首次發 作的生殖器皰疹由 H SV - 1引起, 但複發性和亞臨床脫落常常 為 H SV - 2感染, 確定引起生殖器皰疹的皰疹病毒型別可影響 對患者預後的預測和諮詢。臨床診斷生殖器皰疹時有必要進行 實驗室檢測。
根據病毒學或血清學檢測對病毒分型, 確定對性 傳播疾病 ( STD ) 患者或 STD 高危患者的處理。
1 1 病毒檢測 通過對患者生殖器潰瘍或其他的黏膜與皮損 處組織或細胞培養檢測 HSV, 但培養的敏感性低, 對復發感染者的培養敏感性更低。聚合酶鏈反應 ( PCR ) 檢測皰疹病毒 DNA 更敏感, 已用於代替病毒培養, 特別適用於診斷中樞神 經系統 HSV 感染診斷。根據細胞塗片診斷皰疹病毒感染的敏 感性和特異性低, 不是診斷 HSV 感染的可靠依據。
由於感染 患者排毒為間歇性, 培養或 PCR 檢測陰性並不一定代表不存在感染。
1 2 血清學檢測 血清學抗體診斷皰疹病毒感染的敏感度為
80％ ~ 98％ , 特異度 > 96％ 。皰疹病毒血清學檢測主要用於以 下情況: ( 1) 複發性生殖器皰疹或不典型生殖器皰疹和皰疹 病毒培養陰性; ( 2) 臨床診斷為生殖器皰疹沒有實驗室證實;( 3) 性伴生殖器皰疹。一些專家建議對多性伴、人類免疫缺 陷病毒 (H IV ) 感染和和男男性接觸人群 (M SM ) 等 H IV 感 染高危患者所做的 STD 檢測應包括 H SV 檢測。不需要在普通 人群進行 HSV - 1和 H SV - 2篩查。
2、處理
抗病毒治療對大多數有臨床症狀的患者有益, 是處理生殖 器皰疹的主要方法。在感染髮作期有控制症狀和體徵作用, 對 複發性感染, 通過抑制病毒有預防復發的作用。全身抗病毒藥 物用於臨床首發和復發, 或作為日常抑制病毒治療, 能部分控 制皰疹發作的症狀和體徵。
但是, 這些藥物既不能根除潛在的病毒, 同時停藥對疾病復發的危險、頻率及嚴重程度也無明顯 影響。隨機試驗表明, 3種抗病毒藥物阿昔洛韋、伐昔洛韋和 泛昔洛韋對生殖器皰疹有臨床效益。伐昔洛韋是阿昔洛韋的纈 氨酸酯, 口服吸收率增高。泛昔洛韋口服生物藥效率也很高。抗病毒藥物區域性治療臨床收益小, 不提倡使用。
2 1 確診 HSV - 2 感染 幾乎所有首次生殖器感染 HSV - 2 症狀發作的患者之後都有生殖器皰疹復發; 首次 H SV - 1感染 後復發較少。H SV - 2感染者以及長期存在臨床或無症狀感染者間斷性無症狀排毒。複發性生殖器皰疹的抗病毒治療, 可選 擇抑制性治療以減少復發, 也可間斷性治療以改善或縮短病 程。有些輕度或較少復發的患者, 抗病毒治療也有益處, 抑制 病毒的治療能夠降低 H SV - 2在性伴侶間傳播的危險性。
2 2 生殖器皰疹首次發作 推薦方案:
無環鳥苷, 400 m g, 3次 /d, 口服, 7~ 10 d;
或無環鳥苷, 200 m g, 口服, 5次 /d, 7~ 10 d; 或泛昔洛韋, 250 m g, 3次 /d, 口服, 7~ 10 d; 或伐昔洛韋, 1 g, 2次 /d, 口服, 7~ 10 d。 如果未完全治癒, 治療療程可超過 10 d。
2 3 複發性生殖器皰疹 發作期治療: 對複發性生殖器皰疹 患者在出現復發病損第 1天就開始治療, 對縮短病程和緩解病 情有效, 對這些患者要長期備藥以便在發作後及時用藥治療。
推薦方案:
無環鳥苷, 400 m g, 3次 /d, 口服, 5 d; 或無環鳥苷, 800 m g, 2次 /d, 口服, 5 d; 或無環鳥苷, 800 m g, 3次 /d, 口服, 2 d; 或泛昔洛韋, 125 m g, 2次 /d, 口服, 5 d; 或泛昔洛韋, 1 g, 2次 /d, 口服, 1 d; 或伐昔洛韋, 500 m g, 2次 /d, 口服, 3 d; 或伐昔洛韋, 1 g, 1次 /d, 口服, 5 d。
2 4 抑制病毒治療 對複發性生殖器皰疹的抑制病毒治療可
降低生殖器皰疹頻繁複發 ( 6次 /年 ) 患者複發率 70％ ~80％ 。這種治療對不常復發的生殖器皰疹患者在預防復發方面 同樣有效。並能改善患者的生活質量。隨時間推移, 患者對疾病的心理適應也可能隨之改變, 很多患者生殖器皰疹復發頻率 會降低。可與其討論繼續改變治療週期 (如 1年 1次 )。
推薦方案:
阿昔洛韋, 400 m g, 口服, 2次 /d;
或泛昔洛韋, 250 m g, 口服, 2次 /d; 或伐昔洛韋, 500 m g, 口服, 1次 /d; 或伐昔洛韋, 1 0 g, 口服, 1次 / d。
對生殖器皰疹非常頻繁複發者 ( 10次 /年 ), 伐昔洛韋500 m g, 口服, 1次 /d的療效低於伐昔洛韋或阿昔洛韋方案。
2 5 嚴重感染 HSV 嚴重感染或有併發症者需要住院治療。 散播感染如肺炎、肝炎、腦膜炎或腦炎需要靜脈應用阿昔洛韋 治療, 推薦劑量為阿昔洛韋 5~ 10 m g /kg, 每 8 h一次, 靜脈 滴注, 2~ 7 d或直到臨床的改進, 隨後予口服治療, 總療程 至少 10 d。
3、諮詢
諮詢服務目標:
( 1) 幫助患者應對感染;
( 2) 防止性和 圍產期傳播。
4、性伴的處理
對性伴進行評價和諮詢服務。對有臨床症狀和體徵的性伴 進行評價及治療 ( 同患者 )。詢問無症狀性伴既往有無生殖器 皰疹史, 並做血清學檢查。
5、特別考慮
5 1 過敏、不能耐受和不良反應 阿昔洛韋、伐昔洛韋和泛 昔洛韋過敏罕見。阿昔洛韋過敏者可脫敏處理。
5 2 合併 H IV 感染 免疫功能抑制患者的生殖器、肛門周圍 的或口脣皰疹的病程更長和病情更嚴重。H IV 感染患者的 H SV 感染更常見, 病情更嚴重和不典型。口服抗病毒治療常常有 效。包括 HSV 感染髮作期治療和 H SV 感染非發作期抑制病毒 治療。
發作期治療:
推薦方案:
阿昔洛韋, 400 m g, 口服, 3次 /d, 5~ 10 d; 或泛昔洛韋, 500 m g, 口服, 2次 /d, 5~ 10 d; 或伐昔洛韋, 1 0 g, 口服, 2次 / d, 5~ 10 d。 抑制病毒治療:
推薦方案:
阿昔洛韋, 400~ 800 mg, 口服, 2~ 3次 /d;
或泛昔洛韋, 500 m g, 口服, 2次 /d;
或伐昔洛韋, 500 m g, 口服, 2次 /d。
對免疫缺陷住院患者, 使用推薦劑量的阿昔洛韋、伐昔洛 韋和泛昔洛韋是安全的。對嚴重皰疹病毒感染, 開始治療應用 阿昔洛韋 5~ 10 m g /kg, 靜脈滴注, 每 8 h 一次。如果在應用 過程中皰疹病毒反覆, 應懷疑病毒耐藥。所有阿昔洛韋耐藥病 例對伐昔洛韋均耐藥, 對大部分泛昔洛韋也耐藥。耐阿昔洛韋 的患者對磷甲酸常有效, 劑量為 40 mg /kg, 靜脈滴注, 每 8 h
一次, 抗病毒治療應持續到臨床症狀消除。西多福韋 5 mg /kg 每週 1次靜脈注射也有效。咪喹莫特乳膏是一種區域性藥物, 和 區域性藥 1％ 西多福韋凝膠一樣, 市場上沒有銷售, 必須在藥房 配製。這些區域性藥物塗抹於皮損處, 每日 1次, 持續 5 d。
6、妊娠合併生殖器皰疹
大多數患新生兒皰疹嬰兒的母親缺乏生殖器皰疹病史, 臨 近分娩孕婦感染生殖器皰疹感染新生兒危險是 30％ ~ 50％ 。 而孕期生殖器皰疹反覆感染母親感染新生兒的危險 < 1％ 。但 由於孕期生殖器皰疹感染病例較多, 由孕期生殖器皰疹復發引 起新生兒感染仍佔大多數新生兒皰疹。
預防新生兒皰疹的核心包括預防孕期胎兒感染和預防產時新生兒感染。 勸告已知未患生殖器皰疹孕婦在晚孕期避免與感染或懷疑感染的性伴性交, 已知未患口脣皰疹孕婦在晚孕期避免與感染 或懷疑感染口脣皰疹的性伴口 - 生殖器接觸。
血清學檢測有助識別 H SV 感染高危孕婦和諮詢有關危險。 當孕婦性伴 HSV 感染時, 這些檢測對諮詢就更為重要。
對所有孕婦詢問有無生殖器皰疹病史, 臨產時更需要詢問 產婦有無生殖器皰疹症狀 (包括前驅徵兆 ), 無皰疹病損和前驅徵兆者可經陰道分娩。
為防止新生兒感染皰疹, 對分娩時存在複發性生殖器皰疹病損者應選擇剖宮產分娩。但剖宮產不能完全排除皰疹病毒傳 播給嬰兒的風險。全身應用阿昔洛韋、伐昔洛韋和泛昔洛韋治 療孕婦的安全性尚未完全確定。和一般人群比較, 早孕期應用 阿昔洛韋未增加出生缺陷。對妊娠期首次發作的生殖器皰疹或 嚴重的複發性皰疹可採用口服阿昔洛韋治療。
嚴重的感染可應 用靜脈給藥。為防止新生兒感染 HSV, 對妊娠晚期首次發生 生殖器皰疹應選擇剖宮產終止妊娠。妊娠晚期應用阿昔洛韋可 減少懷孕期生殖器皰疹復發而降低剖宮產率。沒有資料支援需 要對無生殖器皰疹病史的 H SV 感染孕婦應用抗病毒治療有益。
7、新生兒皰疹
通過病毒學檢測或通過臨床觀察推測新生兒產時已接觸 HSV, 對這些新生兒要嚴密隨訪, 對這些新生兒可做病毒監 測, 以便在臨床徵象出現前發現 H SV 感染。也有專家建議對 這些嬰兒應用阿昔洛韋治療。對所有存在新生兒皰疹病毒感染 徵象者均應及時評估, 並對這些嬰兒選擇阿昔洛韋治療, 即阿 昔洛韋 20 mg /kg, 靜脈滴注, 每 8 h一次, 如感染散播到中樞 神經系統, 療程為 21 d; 如感染限於面板黏膜, 療程為 14 d。
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