宋坤 孔北華
（山東大學齊魯醫院，山東，濟南，250012）
妊娠合併卵巢腫瘤臨床並不少見，以往通常在產科查體、剖宮產時偶然發現或因腫瘤扭轉、破裂出現急腹症時才得以診斷。近年來隨著超聲在產前檢查的普遍應用，更多的患者在妊娠期得以診斷，故文獻報道其發生率較前增高，約佔全部妊娠婦女的1％～2％。卵巢惡性腫瘤合併妊娠並不罕見，居妊娠期女性生殖系統惡性腫瘤第二位，一般認為佔全部妊娠期卵巢腫瘤患者的2％～3％，其發生率文獻報道差異較大。妊娠期附件包塊絕大多數為無症狀的功能性（生理性）囊腫，如黃體囊腫、濾泡囊腫等，多在妊娠中期自然消退。妊娠合併良性腫瘤中以成熟性畸胎瘤（皮樣囊腫）最多見，約佔50％，其次為漿液性、粘液性囊腺瘤。惡性腫瘤主要為上皮性卵巢癌和生殖細胞腫瘤。妊娠期患者均為年輕女性，因此生殖細胞腫瘤所佔比例較高，符合卵巢癌流行病學規律，文獻報道其發生率與上皮性癌相同或略低，以無性細胞瘤最多見；上皮性癌中交界性腫瘤佔相當大比例，浸潤性癌多為早期且細胞分化程度高，因此妊娠合併卵巢癌患者總體預後較好。超聲檢查是妊娠期卵巢腫瘤的重要診斷手段，且可判斷腫瘤性質，指導進一步治療；超聲診斷不明確者可採用MRI檢查，孕期可安全應用，其診斷價值甚至優於超聲，但費用較昂貴；腫瘤標記物如CA125，AFP等診斷價值不大，因為妊娠期同雌、孕激素、β－hCG等一樣其血清值均不同程度生理性升高，但治療前後監測腫瘤標記物有助於指導治療、判斷預後。CEA在妊娠期不升高，具有一定診斷價值。山東大學齊魯醫院婦科宋坤
妊娠合併卵巢腫瘤治療較為複雜，需要綜合考慮臨床表現、腫瘤病理型別、母親胎兒預後等多種因素。尤其是惡性腫瘤患者，治療母親疾病的同時不可避免的會影響胎兒宮內發育，導致流產、早產甚至胎兒先天缺陷，涉及倫理道德問題，因此選擇治療方案時需全面評價病情，同時充分尊重母親及其家庭成員的知情選擇。妊娠合併卵巢腫瘤發病率相對較低，相關研究多為小樣本回顧性病例分析，目前尚無循證醫學證據明確其治療準則，臨床工作中需根據不同患者實際情況，實現“個體化治療”。
治療方式的選擇
妊娠期發現卵巢腫瘤後，首先需根據腫瘤大小、形態學、多普勒血流特點等初步判斷其組織學型別，決定治療方式。超聲檢查在此發揮重要作用，許多學者根據超聲影像特點預測腫瘤良惡性。Lerner等發明一種超聲評分系統，預測腫瘤惡性風險，腫瘤囊性、單房、直徑＜5cm者惡性風險低；囊性、多房、結構複雜、瘤內間隔細者具有中度風險；實性、多結節狀、瘤內間隔厚、直徑＞5cm者惡性風險高。該評分系統陰性預測值達到99.6％，可成功診斷良性腫瘤。然而，腫瘤確診依賴病理學檢查，該評分系統僅僅用於臨床參考，尚不能作為通用標準。對於惡性風險小、無症狀的妊娠合併卵巢腫瘤患者可以採用保守治療（期待療法），90％以上附件包塊隨妊娠進展至妊娠中期（孕16周左右）後可自發消退或減小。若腫瘤持續存在，多數學者認為應在妊娠中期擇期手術，以避免隨妊娠子宮增大腫瘤發生扭轉、破裂或產道梗阻；亦有作者選擇對無症狀患者僅隨訪觀察，產後擇期手術或剖宮產同時切除腫瘤，腫瘤併發症引起急腹症者應急症手術。此二種處理方案均可獲得良好的妊娠結局。
手術治療適用於：①超聲提示腫瘤結構複雜，高度懷疑惡性腫瘤和/或腫瘤直徑＞6cm，或腫瘤生長迅速；②發生腫瘤併發症如扭轉、破裂、感染、出血或產道梗阻影響分娩；③妊娠期間腫瘤持續存在。值得注意的是，即使超聲顯示卵巢腫瘤結構複雜或直徑較大，其惡性風險仍然不高。如患者同時合併腹水或大網膜增厚應高度懷疑惡性腫瘤，需積極手術探查。妊娠合併腫瘤出現扭轉、破裂等急腹症表現者可危及母親生命，除少數自發緩解病例外均應急症手術。
對於大的單純性囊腫，有作者報道採用細針穿刺吸出囊液，取得良好療效，可預防囊腫扭轉、破裂等併發症發生，使妊娠期患者免於手術治療，獲得良好的母兒結局。
手術方式與手術時機
近年來，腹腔鏡手術已經成為卵巢良性腫瘤的標準術式。對於妊娠期患者，如術前評估腫瘤惡性風險小，術者具有豐富的腹腔鏡操作經驗可行腹腔鏡手術。腫瘤併發症引起急腹症並非腹腔鏡手術禁忌。腹腔鏡手術優點在於微創，術後恢復快，手術時間、住院時間短，術後併發症如刀口癒合不良、盆腹腔粘連、血栓性疾病等發生率低，因此近年來腹腔鏡治療妊娠合併良性腫瘤逐漸增多。然而妊娠期生理特點使得腹腔鏡手術技術難度進一步增高：置入套管時需避開增大的子宮以防子宮穿孔、子宮壁損傷，二氧化碳氣腹可引起高二氧化碳血癥與子宮低血流灌注而影響胎兒，增大的子宮影響手術視野等。因此腹腔鏡手術術前需充分評估病情，排除惡性腫瘤，手術須由經驗豐富的麻醉醫師與手術醫師協作完成，並完善術後處理。腹腔鏡手術是否增加胎兒丟失率目前存在爭議，支援腹腔鏡手術的作者均為腹腔鏡醫生，因此存在一定偏倚。由於發病率較低，無法募集足夠病例行隨機對照臨床研究，因而妊娠期卵巢良性腫瘤腹腔鏡手術的治療優勢尚未確定。開腹手術應選擇下腹部縱切口，可充分暴露附件區，同時如術中病理證實為惡性腫瘤者有利於擴大手術範圍。無論開腹手術抑或腹腔鏡手術，術中均應儘量避免刺激子宮，預防流產、早產的發生。
中期妊娠是妊娠合併卵巢腫瘤患者的最佳手術時機。一般認為妊娠16～18周手術治療比較安全，此時胎盤取代黃體功能，同時子宮敏感性降低，胎兒丟失率降低；胎兒已經完成主要器官的發育，可避免圍手術期藥物導致的胎兒畸形；此時生理性囊腫可自行消退，持續存在者多為贅生性腫瘤；子宮大小適宜，有利於手術操作。有作者比較妊娠23周之前或之後手術患者妊娠結局，後者胎兒丟失率明顯增高。腹腔鏡手術一般選擇在早期或中期妊娠進行，晚期妊娠子宮增大使腔鏡操作難以進行。有資料表明妊娠晚期手術患者早產率增加，因此除懷疑惡性腫瘤者外，妊娠晚期可等待胎兒成熟分娩後擇期手術，或剖宮產同時切除腫瘤。妊娠任何期限發生腫瘤扭轉、破裂等併發症均應急症手術。早期妊娠手術術中破壞妊娠黃體或行附件切除後，術後需補充足量孕激素以避免黃體功能不足而誘發流產。
足月妊娠患者可選擇剖宮產中止妊娠，同時切除卵巢腫瘤，有資料顯示剖宮產中止妊娠者母兒預後較好。但對於已經切除腫瘤或腫瘤較小，預計扭轉、破裂、分娩時產道梗阻可能性較小者，應給予經陰分娩機會。
妊娠合併惡性卵巢腫瘤患者治療原則同非孕期患者。妊娠期卵巢腫瘤如懷疑惡性，應積極開腹探察。術中取腹腔沖洗液，切除腫瘤送快速病理，如明確為卵巢癌，其進一步處理應考慮患者孕齡、腫瘤病理型別、腫瘤分期以及母親、家屬的主觀願望。妊娠合併惡性卵巢腫瘤治療涉及倫理道德問題，需考慮母親與胎兒雙重因素。一般而言總體原則為治療母親疾病為主，不能為維持妊娠而延遲治療，導致母親預後不良。幸運的是妊娠期患者相當部分腫瘤為生殖細胞腫瘤，產前檢查超聲的應用亦使多數患者在早期得到診斷，疾病預後較好。在現有文獻中，除非腫瘤明顯侵蝕子宮，通常都保留子宮至胎兒成熟，獲得良好的妊娠結局，母親預後與非孕期患者相似。
同非孕期卵巢惡性腫瘤一樣，手術與化療是妊娠合併卵巢癌的主要治療手段，全面分期手術是卵巢癌治療的基石，所有患者均應行手術分期以決定後繼治療方案。生殖細胞腫瘤對化療敏感，早期患者可行保守性手術，行患側附件切除，保留對側卵巢（需排除雙側卵巢腫瘤）和妊娠子宮，同時行分期手術：腹腔沖洗液細胞學檢查，盆腹膜活檢，大網膜切除，盆腔、腹主動脈旁淋巴結取樣，根據分期決定是否需要術後化療；晚期患者行腫瘤細胞減滅術，患者預後與非孕期相同。低度惡性腫瘤包括交界性腫瘤和性索間質腫瘤生物學行為特殊，預後好，多數患者行腫瘤切除術或患側附件切除術即可，即使腫瘤復發再次手術亦可取得良好治療效果。浸潤型上皮性卵巢癌患者預後最差，早期患者行全面分期手術，晚期行腫瘤細胞減滅術，術後均需輔助化療。如母親期望維持妊娠，妊娠中、晚期患者經手術＋化療治療後可維持胎兒至成熟；妊娠早期患者應建議中止妊娠，因為此時手術與化療導致流產、胎兒畸形等不良妊娠結局機率顯著增高。
化學治療
妊娠期合併卵巢癌患者是否需要化學治療取決於腫瘤分期、組織學型別和瘤細胞分化程度，除早期、高分化腫瘤（ⅠA或ⅠB期，G1、G2）外，所有惡性生殖細胞腫瘤和浸潤型上皮性卵巢癌均需術後輔助化療。生殖細胞腫瘤標準化療為PEB/PVB方案；上皮性卵巢癌標準化療為PT方案，但妊娠期多數作者採用單劑鉑類化療以降低毒性，儘管有個案報道紫杉醇化療並未引起不良胎兒結局。
妊娠期患者化療除母親毒副反應外，尚需格外重視化療藥物對胚胎、胎兒的毒性尤其是致畸性，化療時機的選擇以此為參考。妊娠早期應避免化療，有報道此時單劑化療胎兒畸形率達到10％，聯合化療畸形率更高，化療還可導致早期流產；中、晚期妊娠胎兒器官除大腦和性腺外均已發育完全，化療相對安全，此時化療主要引起胎兒生長受限、早產以及可能發生的大腦、性腺發育受損。目前多數文獻報道中、晚期妊娠化療可取得良好的妊娠結局，新生兒無畸形且短期觀察身心發育均正常。遠期併發症如子代惡性腫瘤、先天缺陷以及遠期身心發育情況目前尚無可靠資料報道。需要注意的是“選擇性偏倚”的存在，許多作者喜歡將良好結局的病例公佈於眾。僅有少數報道妊娠期化療導致新生兒缺陷如脊柱裂、聽力喪失以及胎兒生長受限、骨髓抑制等併發症。事實上所有化療藥物FDA分級均為C、D和X級，因此母親及家屬的知情選擇至關重要。另外，中止妊娠的時機應選擇於接受化療2周之後，因為此時化療引起的骨髓抑制最為嚴重，可引起嚴重的分娩併發症；同時胎盤可幫助胎兒代謝化療藥物，出生後新生兒胎盤迴圈中止，化療後短期內分娩將使新生兒體內毒性藥物蓄積。
綜上所述，多數妊娠期合併卵巢腫瘤為生理性囊腫，可隨妊娠進展而自發消退，保守治療即可。腫瘤持續存在，直徑較大，超聲顯示結構複雜提示惡性腫瘤應積極手術治療。良性腫瘤可採用腹腔鏡手術，安全有效；惡性腫瘤依據疾病分期、組織型別、孕齡以及母親主觀願望採用不同處理方案，實現“個體化治療”。 中期妊娠尤其是孕16～18周是最佳手術時機；懷疑惡性腫瘤應果斷手術而不應考慮妊娠時限；腫瘤併發症出現急腹症應急症手術。多數惡性腫瘤採用保守性手術＋術後輔助化療可取得良好的母兒結局。
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