一、妊娠合併子宮肌瘤
1、發生率：妊娠合併子宮肌瘤較為常見，發生率0.3―2.6％。
2、妊娠對子宮肌瘤的影響。
(1)肌瘤位置變化：隨著妊娠的子宮增大，肌瘤位置發生變化，可發生上下左右移動。
(2)肌瘤增大變軟。由於高E、P的影響，子宮肌瘤細胞肥大水腫，肌瘤生長較快，質地變軟。有時因明顯軟化子宮肌瘤與周圍肌層的界限不清，難以識別。如在妊娠前，沒有確診肌瘤，在妊娠後就很難診斷，尤其在後壁的肌瘤有可能漏診。
(3)肌瘤退行性變性壞死：由於激素水平增高，機械性壓迫及增大的肌瘤血循不良，可引起肌瘤玻璃變性，粘液變性，脂肪變性，紅色變性，以後者多見。
(4)肌瘤蒂扭轉：可見於帶蒂的漿膜下肌瘤，蒂扭轉時可以併發子宮扭轉，出現區域性壓痛或急腹症。
3、子宮肌瘤對妊娠的影響
(1)流產、早產：自然流產率為20―30％，較無肌瘤者高2―3倍。除巨大肌瘤壓迫外，早產率與一般妊娠無顯著差異。
(2)胎位異常，胎兒變形及IUGR：由於肌瘤機械性阻礙，胎兒活動受限，可引起胎位異常，也可因此而出現胎兒變形和IUGR。
(3)胎盤異常：肌瘤可使相鄰部位蛻膜發育不良，影響孕卵著床或出現胎盤早期剝離，分娩時胎盤粘連，以致就不能自行排出。
(4)產程延長：肌瘤使子宮收縮功能異常、出現原發性或繼發性宮縮乏力，以致產程延長。
(5)產後出血：肌瘤妨礙子宮收縮，出現產後出血，尤其是粘膜下子宮肌瘤。
(6)子宮扭轉：子宮體部一側有肌瘤時，隨妊娠宮頸變軟，有可能出現子宮扭轉，突發劇烈腹痛，以致休克。
(7)產褥感染：子宮復舊不良，惡露排出不暢或粘膜下肌瘤脫出等，均易誘發產褥感染。
4、診斷：
(1)妊娠前有子宮肌瘤或不孕，月經改變的病史。
(2)有停經早孕反應、HCG陽性。
(3)婦科檢查發現子宮較同期妊娠大，增大的子宮質硬不均勻，或有結節突起。
(4)隨著妊娠月份的逐漸增大，子宮上升至腹腔，結節突起明顯。
(5)有明顯壓迫症狀，如尿頻、尿急及便祕等。
(6)超聲檢查
5、鑑別診斷
(1)雙子宮妊娠，殘角子宮妊娠
(2)卵巢腫瘤
(3)附件炎性包塊
6、處理
(1)妊娠前子宮肌瘤的處理：肌瘤是否影響受孕，取決於肌瘤生長的部位、大小及數目。肌瘤患者不孕率為22―32％，以粘膜下肌瘤不孕率最高。凡年齡40歲以下，以往有多次自然流產史或長期不孕者可行子宮肌瘤剔除術，或粘膜下肌瘤行宮腔鏡手術，術後可望改善生育功能，並可預防妊娠後肌瘤發生的各種併發症，術後避孕半年即可妊娠。
文獻報道，肌瘤剝出術後妊娠率為56.3％，其中足月妊娠為77.6％，術後3年內妊娠為75.9％。
(2)分娩方式的選擇：
a、經陰道分娩：若瘤體小於6cm，且位於腹腔內不阻礙產道者，可以試產。
b、剖宮產：凡肌瘤位於盆腔內，阻礙產道，擇期剖宮產。
無論經陰道分娩還是剖宮產，妊娠合併肌瘤都可因肌瘤的存在或部位的不同而使子宮肌肉不收縮，導致子宮收縮乏力性出血及胎盤粘連。若產後出血不能控制時需行子宮切除。
(3)妊娠期子宮肌瘤剔除術，有下列情況可以考慮行妊娠期肌瘤剔除術：
a、肌瘤生長迅速，其存在已成為繼續妊娠的障礙。
b、肌瘤是既往多次流產的原因。
c、肌瘤蒂扭轉，肌瘤嵌頓或子宮扭轉以致出現急性腹痛。
d、肌瘤紅色變、經保守治療無效時，亦應考慮手術。
但手術有可有出現流產、早產，以致子宮切除的可能，故先應充分考慮，分析清楚，醫患溝通一定要詳細深入，充分認識醫療風險。
(4)剖宮產同時行子宮肌瘤剔除術：由於近年來剖宮產率增加，術中發現子宮肌瘤者日益增多，妊娠時子宮壁血流豐富，術中發現子宮肌瘤出血活躍，甚至難以控制，且有增加產後出血或感染的可能。胎兒娩出後，子宮收縮變形。肌瘤位置改變，肌瘤與周圍界限不清，增加了手術難度。
手術中宜用電刀，縫合子宮肌肉時，縫線太緊易致肌肉切割，縫線太鬆不易止血，故打結的鬆緊要適度。如肌瘤為單個，術後90％的患者不復發，多發性肌瘤術後約有半數以上未復發。故術中剔除肌瘤是非常有價值的。北京協和醫院行肌瘤剔除術僅增加出血量100―200ml。我科在剖宮產同時，一般超過1cm的肌瘤，均行肌瘤剔除術，出血不多。
(5)妊娠或產褥期合併子宮肌瘤紅色變性，表現為急性劇烈腹痛、發熱、肌瘤增大有壓痛，伴有血細胞升高等。確診後應予保守治療：臥床休息，補液支援，鎮靜止痛，下腹冷敷，宮縮抑制，預防感染，大多數保守治療可以緩解，失敗者手術。
二、妊娠合併卵巢腫瘤
1、發生率：上海報道1：450，各家報道1：300―1：8000不等，惡性腫瘤2―5％，而未孕婦女惡性為15―20％。妊娠與卵巢腫瘤並存時，惡性非常少見。
2、妊娠與卵巢腫瘤的相互影響;
妊娠與卵巢腫瘤並存時，一般是先有卵巢腫瘤，臨床上卵巢瘤患者受孕率低，約為40％。一旦腫瘤剝出或切除後，往往短期內即可受孕。卵巢腫瘤患者受孕後腫瘤本身對胎兒生長髮育一般無直接不良影響，除非腫瘤巨大，佔據了大部分盆腔，以致妨礙和限制子宮的增大，才可能導致晚期流產或早產。
如卵巢腫瘤嵌頓於盆腔內，分娩時可能阻礙胎先露的下降，發生梗阻性難產。妊娠的盆腔血液迴圈豐富，但迄今為止，未發現妊娠能加速腫瘤的生長和播散的證據。未孕婦女卵巢腫瘤蒂扭轉發生率約為2％，孕期高達11―16％，是由於增大的子宮使卵巢腫瘤位置改變，誘發扭轉。產後子宮縮，腫瘤在腹腔內活動範圍增大，也容易扭轉。偶有妊娠子宮壓迫卵巢腫瘤而破裂出血的。
3、診斷
(1)妊娠早期的常規檢查：3個月內妊娠時可能發現，但孕期超過4月很難通過盆腔或腹部檢查發現直徑在8cm左右的卵巢腫瘤。
(2)盆腔B超檢查。
(3)腫瘤標誌物檢查：CA125、CEA、AFP、LDH
4、鑑別診斷：妊娠期子宮旁出現包塊並非一定是卵巢腫瘤。
(1)卵巢黃體囊腫：最大直徑可達6cm，一般在妊娠3月逐漸縮小，以致消失。
(2)卵巢單純性囊腫，為單房壁薄囊腫，光滑、活動、囊壁被複扁平上皮或纖維組織。一般無法確定組織來源，有可能來至卵泡囊腫。
(3)多發性黃素囊腫：高HCG刺激所致，妊娠中期逐漸消失退。
(4)妊娠黃素瘤：是卵巢組織對HCG和性激素過度反應所形成的黃素化實性腫瘤，有時為雙側，並可引起孕婦男性化表現。但非卵巢腫瘤，不需治療，妊娠結束後自行消退，但下次妊娠又可復發。
(5)子宮畸形：雙子宮或殘角子宮
(6)漿膜下肌瘤
(7)後屈子宮：妊娠早期、子宮增大，峽部變軟，若檢查不仔細有可能將宮頸誤認為是子宮，宮體誤診為卵巢腫瘤。
5、處理：
妊娠期發現卵巢有包塊時，其處理取決於孕期早晚、包塊大小和性質以及患者有無症狀。生理性囊腫觀察隨訪，一般在妊娠中期後自然消失，如囊腫持續至妊娠中期，既不增大，也不變小，待分娩後3月或剖宮產時處理。
如囊腫大於6cm，高度懷疑惡性者，不考慮妊娠月份，立即剖腹探查，術後若妊娠可繼續，應用黃體酮等宮縮抑制劑。如出現腫瘤蒂扭轉，急性腹痛者，亦立即手術。大多數情況下，均可行卵巢腫瘤剝除術，以保留正常的卵巢組織。
若發現卵巢腫瘤為惡性，手術治療原則與非孕期相同，取腹腔液找癌細胞，切除卵巢作快速冰凍切片，以確定腫瘤性質，組織型別和細胞分級，腹腔探查判斷卵巢癌期別。
孕期卵巢惡性腫瘤有以下特徵：
a：多發生於低產次或未曾有妊娠史的年輕婦女;
b：腫瘤多屬早期;c：細胞分化程度好，多為低度惡性;
d：預後較未孕者佳。Ia期的顆粒細胞瘤，無性細胞瘤、上皮性交界瘤;Ia1期的未成熟畸胎瘤，可行單側附件切除，術後不化療，繼續妊娠至妊娠結束。妊娠晚期合併單側惡性生殖細胞腫瘤，即使病變已超出卵巢範圍，但對側卵巢未受波及者，可僅作患側附件切除及腫瘤細胞減滅術，術後予以PVB或BEP方案化療，繼續妊娠至胎兒娩出後，再考慮給予較徹底的手術治療。
化療藥物可致胎兒畸形，IUGR和誘發後代子女致癌的危險。但致畸作用與孕周有關，一般在妊娠5―8周胎兒器官形成期影響最大，在妊娠三月後給藥一般不致發生重大畸形。化療藥物可進入乳汁，產婦需產後繼續化療者，禁止哺乳。
三、妊娠合併子宮頸癌的處理
子宮頸癌合併妊娠是指妊娠期間或產後半年內發現的子宮頸癌，發生率0.08‰。但是，有些學者主張在產後一年或兩年內發現的子宮頸癌均屬於本病的範疇。
由於它同時涉及到母親和胎兒的預後，如何把握既保證新生兒安全降臨，又不影響患者的治療效果是臨床醫生很棘手的問題，所以，子宮頸癌合併妊娠較非妊娠期子宮頸癌相比是很難處理的。加強妊娠期子宮頸異常病變的篩選工作和孕產婦健康保健意識，以獲得最早的疾病診斷及最佳的治療效果。
子宮頸癌合併妊娠主要的臨床表現是陰道出血，白帶量多或混有血絲或有腥臭味。宮頸內瘤樣病變(CIN)通常沒有症狀。臨床上常將妊娠期陰道出血歸咎為妊娠期併發症(如流產等),異常白帶簡單地視為陰道炎而延遲本病的診斷。所以，所有孕婦在第一次孕期檢查時都應進行仔細的盆腔檢查及宮頸刮片，或液基細胞學檢查顯示惡性細胞陽性，則行陰道鏡檢查或陰道鏡下活檢。
陰道鏡檢查與陰道鏡下活檢診斷符合率95％，後者與最後的病理學診斷結果符合率為95％。當妊娠期有足夠的浸潤性子宮頸癌細胞學證據而陰道鏡檢查又不充分時，可考慮診斷性錐切，但在妊娠期前3個月，宮頸錐切引起流產發生率達33％ ，而在陰道鏡下錐切可以降低其危險。
處理
1、原位癌的處理
許多文獻證明對宮頸癌IA期患者，推遲決定性的治療至胎兒肺成熟是安全的。如果間質浸潤小於3mm，無淋巴血管浸潤，則在產後6周行陰式子宮切除術;如果間質浸潤3―5mm，並伴有淋巴管浸潤者，也可隨訪至足月，分娩方式為剖宮產術，同時行根治性子宮切除術。
2、早期浸潤癌的處理
間質浸潤>5mm時，應視為真正的浸潤性子宮頸癌。治療方法依賴於孕齡和患者的願望。隨著醫療技術水平的不斷完善，現代新生兒醫療、護理技術對孕28周分娩的新生兒，能夠提供75％的生存率，孕齡為32周的可達90％。羊膜腔穿刺術可檢測胎兒肺成熟度，當胎兒肺成熟時應立即給予治療。Duggan等回顧性分析27例浸潤性宮頸癌均在妊娠期診斷或治療。
大部分患者為I期病變，主要的組織學型別為鱗癌，其次為鱗腺癌和腺癌，8例IA或IB期患者推遲治療至最佳的胎兒效果，診斷到治療間隔平均為144天(53―212天)，選擇立即治療的19例平均診斷到治療間隔17天(2―42天)，得到了一致的胎兒效果。立即治療組中9例胎死宮內和2例新生兒死亡。8例推遲治療的病人平均隨訪23月均無病生存。作者認為I期子宮頸癌合併妊娠，謹慎推遲治療以獲得胎兒成熟是合理的選擇。
Sivanesaratnam等建議IB、IIA期患者應以手術治療為主，因為孕婦為年輕患者，手術治療可以保留卵巢功能，避免放療引起陰道狹窄和性交困難。對IB期病灶>2cm、IIA期病變明顯浸潤陰道穹隆部者，選擇低劑量放療後手術治療，術前給予半量照射，可行腔內鐳療2 次，宮腔內劑量1500mgh，穹隆量2000mgh;或後裝放療2―3次，A點劑量35Gy;瘤體巨大者可採用外照射，劑量30―35Gy。
放療結束後2―4周後行根治性子宮切除+盆腔淋巴結清掃術。
3、晚期浸潤癌的治療
IIB―IV期患者，如果在妊娠前3個月確診，應首先採用外照射以期待照射劑量達到40Gy前自然流產，子宮復舊後行腔內照射，未流產者行清宮術。在妊娠中期或末期，原則上不管胎兒有無存活能力，都應行古典式剖宮產終止妊娠，並爭取產後10天內體外照射，待子宮完全復舊後加腔內放療，必要時行腹主動脈區照射和組織間插植治療。
各種方法的適應症及劑量同非妊娠子宮頸癌患者。Tenari等報道2例區域性晚期子宮頸癌合併中期妊娠強烈要求繼續妊娠者，採用新輔助化療至胎兒成熟，結果患者對化療耐受性好，獲得了奇蹟般的腫瘤縮小，剖宮產術同時行根治性子宮切除術，獲得了滿意的新生兒效果，1例在術後5個月復發，另 1例已無病生存2 年。
預後
總之，現有的研究資料提示，子宮頸癌合併妊娠的處理應依其臨床分期、疾病診斷時間及患者的願望綜合考慮。包括原位癌在內的CIN病變，無論在任何妊娠階段，均可觀察至足月，產後給予較為保守的治療方法(冷凍、鐳射或宮頸電環切除術)或子宮切除術;IA期病例也可隨訪至足月，分娩方式及對宮頸癌的處理應視間質浸潤深度及有無淋巴血管浸潤而定。
IIA以前的早期子宮頸浸潤性宮頸癌，謹慎推遲治療以獲得胎兒成熟是一種合理的選擇，治療方式以外科手術為主，對病灶大的IB期明顯浸潤的IIA期病例，可先給予新輔助化療或低劑量陰道內照射和盆腔外照射，再行根治性子宮切除術;晚期病例，原則上不論孕齡長短、胎兒是否成熟，確診後應立即終止妊娠，給予放療。
大多數學者主張子宮頸癌合併妊娠者以剖宮產術為宜，但與陰道分娩比較，生存率未顯示出其優越性。
四、妊娠合併宮頸上皮肉瘤樣病變
1、妊娠對宮頸病變的影響
妊娠分娩對宮頸不典型病變的影響不十分清楚，以往的研究表明，妊娠的生理變化導致宮頸人乳頭狀瘤病毒(HPV)活化。但Nobbenhuis等最近進行的一項群體研究結果顯示，妊娠婦女和非妊娠婦女的高危型HPV陽性率相似，而且妊娠婦女產後HPV清除率較非妊娠婦女高。
產後HPV陽性率降低可能與妊娠期性伴侶數減少有關，與非妊娠婦女相比，妊娠婦女新發HPV感染病例減少。另外，分娩所致宮頸創傷的組織修復，可增強分娩後區域性免疫反應，這也是產後HPV陽性率降低的原因。
最近的研究結果顯示，65％～74.1％的宮頸上皮內瘤樣病變(CIN)Ⅱ和20％～70％的CIN Ⅲ患者產後病變自然緩解。2002年，Minako等報告，8例妊娠期確診為IAI期的宮頸鱗癌患者，產後均消退為CIN I～CIN Ⅲ。4例IA2～IB2期的宮頸癌妊娠婦女，產後病變穩定，僅少數(7％)CNIⅡ的妊娠婦女產後進展為CIN Ⅲ，6.6％的宮頸不典型病變妊娠婦女產後發展至原位癌。
Anil等報告，3例妊娠期活檢為CIN Ⅲ的患者，產後錐切結果顯示，2例為IB1宮頸癌，1例為IA1宮頸癌。
2、妊娠期宮頸病變的診斷
與非妊娠期一樣，宮頸細胞學檢查和陰道鏡檢查及活檢是最重要的診斷方法。美國疾病預防與控制中心於1998年及2002年先後2次提出，對1年以內未接受宮頸細胞學檢查的妊娠婦女，應在首次產前檢查時進行宮頸防癌塗片檢查。妊娠婦女宮頸細胞學異常的發生率為0.93％～5％，與非妊娠婦女相似。對這些妊娠婦女應進一步行陰道鏡檢查，必要時應在陰道鏡指導下活檢。
該檢查不明顯增加妊娠期陰道出血、流產及早產的發生。因此，對於妊娠期宮頸病變，這是一種安全、可靠、可重複的診斷方法，而且陰道鏡指導下的活檢可在任何孕周進行，但禁止宮頸管搔刮活檢。
3、妊娠期宮頸病變處理原則
由於大多數宮頸癌前病變在妊娠期無明顯進展，目前國內外多數學者認為，對該類疾病可進行保守處理。CIN Ⅰ、CIN Ⅱ經活檢組織學確診後，對能在妊娠期及產後接受細胞學檢查及陰道鏡檢系統隨訪的妊娠婦女，則不需反覆進行組織活檢，在妊娠期，每10周複查1次或在28周及產後進行復查。
對CIN Ⅲ和宮頸原位癌妊娠婦女，治療應個體化，根據妊娠期長短、病變位置及範圍進行選擇。Melsheimer等認為，只有在妊娠中期、病變範圍大及位置深、位於宮頸管內時，才採用孕期宮頸錐切術，對其餘病例則均可保守觀察，定期複查陰道鏡，必要時活檢。
Carlo認為，對妊娠期小於16周、經活檢確診CIN的妊娠婦女，可行電刀錐切，以完全除外浸潤癌;對大於16周的妊娠婦女，由於容易發生出血，故宜採取保守治療。妊娠期每8周及產後2個月進行陰道鏡監測，必要時活檢，對病變持續者，在產後進行錐切。
4、分娩方式
宮頸癌前病變及原位癌的穩定狀態與分娩方式無關，分娩方式的選擇取決於產科指徵。宮頸原位癌的妊娠婦女在陰道分娩後病變穩定率仍為88％。1999年，Nicole等進行的研究表明，對於產前、產後病變緩解率，陰道分娩組、產程中的剖宮產組及選擇性剖宮產組均無統計學差異。1998年，Ahdoot等進行的研究表明，剖宮產患者產後細胞緩解率為零，但也有一些文獻顯示，陰道分娩有利於病變緩解。
由於多數宮頸浸潤癌妊娠婦女接受子宮切除術或剖宮產來結束分娩，故陰道分娩對宮頸病變預後的影響尚不清楚。2000年，Anil等對56例產前診斷為宮頸浸潤癌及27例產後6月內診斷為宮頸癌患者的預後進行分析，結果顯示，產後診斷的宮頸癌預後更差，複發率更高，陰道分娩是一個重要的影響因素，可增加癌細胞擴散的可能性。因此，對於妊娠期宮頸癌的妊娠婦女，應選擇剖宮產。
總之，妊娠期宮頸病變產後惡化的趨勢罕見，在妊娠期可進行保守觀察，定期進行細胞學檢查及陰道鏡複查，必要時行陰道鏡下活檢，並於產後2個月複查，根據病理結果按宮頸病變婦科治療原則處理。關於終止妊娠方式的選擇，尚待進行進一步大樣本研究加以確定。
今後，應對1年之內未接受宮頸刮片的妊娠婦女進行防癌普查並納入產前檢查常規，提高妊娠合併宮頸病變的檢出率。同時，應在非妊娠婦女中進行規範的防癌普查，降低妊娠合併宮頸病變的發病率。
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