抗磷脂綜合徵(antiphospholipid syndrome，APS)由抗磷脂抗體(antiphospholipid-antibody，APA)引起，是一種以反覆動脈或者靜脈血栓形成、習慣性流產、血小板減少同時伴有抗心磷脂或者狼瘡抗凝物實驗持續陽性為主要表現的綜合徵。妊娠期部分患者還出現網狀青斑、心瓣膜贅生物、小腿潰瘍、偏頭痛、橫貫性脊髓病、舞蹈症及溶血性貧血等表現。該疾患可繼發於系統性紅斑狼瘡或者其它自身免疫病，但也可單獨出現(原發抗磷脂綜合徵)。
一、臨床表現
(一)主要症狀
1、血栓形成 抗磷脂綜合徵中最突出表現是血栓形成，其特點有：
①所有大、中、小及微動靜脈都可出現血栓;
②血栓可單一部位發生，也可多處同時發生。
③反覆血栓形成是其其特徵，血栓形成常成間歇性發作。腦卒中或短暫性腦缺血發作是動脈血栓最常見表現。APL陽性患者腦卒中常為多灶性，反覆發作，部位以大腦中動脈閉塞最常見。腦缺血可無臨床表現，而以認知障礙為首發表現。肢體主要動脈閉塞可導致肢端壞死而截肢或最終導致肢端壞疽。動脈閉塞還可導致單眼失明、心肌、腸和腎上腺梗死等。APS的靜脈血栓形成則以深靜脈血栓形成為主，尤其是下肢深靜脈血栓和肺栓塞最常見。
2、胎兒妊娠丟失 主要表現為習慣性流產及胎死宮內。可發生於妊娠的任何階段，以妊娠的第4～9個月最為多見。流產和胎死宮內的危險性隨著APL滴度的增高而增加。流產或死胎的主要原因為胎盤滋養層變薄，絨毛血管明顯減少，胎盤血管血栓形成和胎盤梗死，導致胎盤功能不全，胎兒生長髮育遲緩。
3、血小板減少 APL與血小板膜磷脂結合，啟用和促進血小板聚集，通過單核-吞噬細胞系統時被吞噬和破壞增多，造成血小板減少。主要表現為面板的瘀點瘀斑。
4、面板表現：網狀青斑及慢性面板潰瘍是APS最常見的面板表現。其它面板表現還包括淺表性血栓性靜脈炎、面板壞疽、肢端壞死、血管炎性病變(斑或結節)及指甲下碎片狀出血等。
(二)次要症狀
1、血栓形成：
(1)神經系統表現 除腦卒中及TIA多見外，還可表現為舞蹈症，首次發作可出現在妊娠期或產褥期，其它有癲癇、急性缺血性腦病、橫貫性脊髓炎、吉蘭-巴雷綜合症或脊髓前動脈閉塞，另外偏頭痛在APL陽性患者中較常見。
(2)心臟表現：心臟瓣膜損害主要累及二尖瓣和主動脈瓣，有兩種型別包括血栓性贅生物，及瓣膜功能異常出現瓣膜關閉不全或狹窄，以後者多見;心腔內血栓主要見於左心房血栓，右房內血栓偶見;冠狀動脈閉塞可至心肌梗死;心肌病，當出現急性廣泛心肌內微動脈血栓形成可致心肌大面積壞死，表現為充血性心力衰竭;慢性區域性心肌缺血可出現心室功能異常;供應心臟傳導的血管異常可導致傳導阻滯等心率失常。
(3)肺部表現：主要為肺栓塞及肺梗死，其他症狀包括肺動脈高壓，肺動脈血栓形成，肺泡出血。
(4)腹部表現：腎臟是APS的主要靶器官之一，腎臟損害包括腎動脈閉塞、腎靜脈血栓形成、腎梗死和腎血栓性微血管病變;腎上腺靜脈血栓形成可導致腺體腫脹，動脈血供減少，造成Addison病及腎上腺功能減退;肝臟受累表現為布-加綜合症、結節再生性增生、肝梗死及肝酶升高;腸道受累則有腸繫膜缺血、局灶性節段性小腸缺血及結腸缺血可導致腸絞痛、腸出血和腸梗死。
(5)眼部表現：視網膜小血管閉塞可導致視網膜缺血和梗死，心血管增生可引起繼發玻璃體出血、視網膜脫落或青光眼。
(6)大血管：上腔靜脈和下腔靜脈可出現血栓形成，表現為上腔靜脈綜合症和下腔靜脈綜合症。主動脈亦可受累，當急性髂動脈閉塞時臨床表現為受累下肢皮溫下降、蒼白、發紺及足背動脈搏動減弱。
2、溶血性貧血：多為自身免疫性溶血性貧血可表現為貧血、黃疸、脾大。
3、高血壓：當腎臟受累時可表現為惡性高血壓，APS患者妊娠期亦合併妊娠期高血壓病，且發病早，病情嚴重。
(三)體徵
1、輕症患者可出現面板的瘀點瘀斑，網狀青斑及慢性面板潰瘍是APS最常見的面板表現。其它面板表現還包括淺表性血栓性靜脈炎、面板壞疽、肢端壞死、血管炎性病變(斑或結節)及指甲下碎片狀出血等。
2、急性髂動脈閉塞時臨床表現為受累下肢皮溫下降、蒼白、發紺及足背動脈搏動減弱。溶血性貧血患者可出現貧血貌、黃疸、脾大;心臟瓣膜損害者可出現充血性心力衰竭體徵。
(四)誤診分析
1、妊娠失敗 習慣性流產及胎死宮內的原因主要有免疫因素、遺傳因素、內分泌因素、子宮畸形及疾病等因素。5％-15％的有反覆妊娠失敗的婦女及0.5％～2％正常妊娠婦女APL陽性。蛋白C、蛋白S或抗凝血酶Ⅲ遺傳缺乏症，重度妊高症及糖尿病亦可引起妊娠併發症和死胎。當沒有其他可能原因存在，妊娠失敗發生在第4～9個月，妊娠前和分娩後多次查APL呈高滴度陽性，胎盤病理提示血管病變和梗死，此時妊娠失敗最可能為APL所致。有低滴度APL陽性的婦女，在妊娠10周前的單次流產很可能由胎兒染色體異常、感染以及母體激素或生殖系統結構異常所致。通過病史、查體、盆腔檢查，母體和胎兒超聲檢查，必要時行染色體分析以明確流產原因。
2、靜脈血栓形成 在有反覆靜脈血栓栓塞疾病的患者中，14％的患者有APL。對難以解釋的靜脈血栓形成者，還應考慮下列因素或疾病：因子V Leiden突變(啟用蛋白C抵抗)，不良纖維蛋白原血癥;纖維蛋白溶解異常;腎病綜合症;真性紅細胞增多症;貝赫切特綜合症;陣發性睡眠血紅蛋白尿及口服避孕藥等。
3、動脈閉塞 對動脈閉塞者，應考慮高脂血症、糖尿病、高血壓、血管炎、高同型半胱氨酸血癥、血栓性閉塞性脈管炎和廉狀細胞疾病等。
4、抗磷脂抗體陽性 APL陽性是診斷APS所必需的，持續陽性的高滴度β2GP1依賴IgG型抗磷脂抗體，結核臨床表現可確診APS.然而APL可在正常人及其他疾病患者的血清中檢出，此時APL不至血栓形成。正常人血漿中低滴度的ACL的陽性率為2％～6.5％，中等至高滴度ACL或LA陽性率約為0.2％.APL陽性率隨年齡的增加而增高。感染誘發的APL通常為一過性陽性.一過性和低滴度的APL不能作為診斷依據。
二、輔助檢查
(一)首要檢查
1、抗心磷脂抗體(ACL) 目前標準化的檢測是用酶聯免疫吸附(ELISA)法，持續中高滴度的IgG/IgM型ACL與血栓密切相關，IgG型ACL與中晚期流產相關。ACL分為兩類，一類是非β2-GP1依賴性抗體，多見於感染性疾病;另外一類是β2-GP1依賴性抗體，多見於自身免疫病。用ELISA法檢測的ACL對診斷APS敏感性較高但特異性相對低，常用於做篩選試驗。
2、狼瘡抗凝物(LA) LA是一種IgG或IgM型免疫球蛋白，在體外能延長磷脂依賴的凝血試驗的時間。因此檢測LA是一種功能試驗，有活化的凝血活酶時間(APPT)、、白陶土凝集時間(KCT)和Russell蛇毒凝血試驗(RVVT)。其中以KCT和RVVT較敏感。LA診斷APS有較高的特異性。
3、抗核抗體、抗DNA抗體和抗ENA抗體 PAPS患者可有ANA和抗ds-DNA抗體陽性。SS-A抗體的IgG類抗體通過胎盤進入胎兒後可引起新生兒狼瘡綜合症(NLE)，抗體的陽性率90％;與胎兒的心臟傳導系統結合，可造成先天性心臟傳導阻滯，固妊娠婦女應常規檢測抗SS-A和抗SS-B抗體。
4、常規檢查 血液檢查可有血小板減少、紅細胞計數降低、血漿遊離血紅蛋白升高、血遊離膽紅素增高，偶可見中性粒細胞減少，血補體減低，血沉增快。尿液檢查可有蛋白尿、尿膽原增高、細胞管型等。
(二)次要檢查
1、影像學檢查影像學檢查
(1)超聲 血管多普勒超聲有助於外周動靜脈血栓的診斷;M型超聲、切面超聲則有助於心瓣膜結構和贅生物的檢測;B超還可監測妊娠中晚期胎盤功能和胎兒狀況。
(2)血管造影 動靜脈血管造影可顯示阻塞部位，是診斷血管內血栓形成的金標準。
(3)電子計算機體層掃描攝影(CT) 頭顱CT對腦梗死有重要的診斷價值;胸部CT有利於診斷肺栓塞。
(4)磁共振成像(MRI) 頭顱MRI診斷腦梗死較CT的價值大。
(5)核素檢查 放射性核素肺通氣/灌注(V/Q)顯像對肺栓塞診斷有意義。
2、組織病理檢查 面板、腎臟或其他組織活檢顯示非炎症性血管閉塞，即血管病變是血栓，炎症現象不明顯。
(三)檢查注意事項
1、因為APL有異質性，是多克隆和多特異性的，LA和ACL不完全相同。約80％LA陽性患者同時有ACL，20％ACL陽性患者LA亦同時陽性。固臨床懷疑APS時，應同時檢測LA和ACL。
2、自身免疫性APL針對的靶抗原是β2-GP1，通過β2-GP1與磷脂結合，感染相關的APL可由螺旋體(如鉤端螺旋體、梅毒螺旋體)和HIV誘發，與血栓形成和妊娠損失不相關，不能用於診斷APS。
三、治療要點
(一)治療原則
早期預防血栓形成，孕期監測胎兒的生長髮育和宮內狀態，及時發現先兆子癇和血栓疾病的症狀和體徵。
(二)具體治療方法
本病的主要治療藥物有阿司匹林，肝素和腎上腺皮質激素等。
1、阿司匹林 能抑制血小板聚集，降低前列腺素合成酶的活性，從而有抗血栓形成和緩解血管痙攣的作用。可用於APA陽性，既往有胎兒生長受限，胎死宮內的孕婦史的孕婦。
妊娠12周後持續應用小劑量阿司匹林50mg～75mg/d,直至妊娠35周以前停藥。注意：12周以前有引起胎兒先心病的危險。本藥能通過胎盤，分娩前用藥有致新生兒出血的危險。
目前國際上較為提倡的治療方案為：肝素或低分子肝素聯合阿司匹林治療，肝素(低分子肝素用藥劑量為：5000U/d)用藥劑量為：10000～15000U/d，每12小時一次，分開兩次給。用藥期間監測凝血功能使APTT值保持為正常人均值的1.5倍。阿司匹林用量為50mg～75mg/d。
2、肝素 主要用於有血栓栓塞性疾病病史者或單獨應用阿司匹林效果不佳者，每次7000～10000U,持續靜滴或每12小時皮下注射，具有抗栓和改善迴圈的作用。
注意：長期使用肝素可導致骨質疏鬆、血小板減少、誘發出血等不良反應。
3、腎上腺皮質激素 可單獨應用或在上述治療效果欠佳時聯合應用。能抑制抗體產生和抗原抗體反應，減少血小板破壞。
一般使用小劑量5mg/d，可以和阿司匹林聯合用藥，阿司匹林用量為25mg/d。多用於嚴重血小板減少和溶血性貧血的患者。
4、丙種球蛋白 能減少被致敏的血小板在網狀內皮系統的破壞，故血小板減少的患者可在應用腎上腺皮質激素效果不佳時應用，劑量400～1000mg/d/kg，也可與阿司匹林或肝素聯合治療。
5、產科處理：
(1)產前有產科和內科醫師聯合管理;
(2)開始預防性抗凝治療(通常用小劑量阿司匹林及皮下注射低分子量肝素)，適當採取措施預防骨質疏鬆和血小板減少(最初2～3周監測血小板計數);
(3)監測胎兒生長和孕婦健康狀態;
(4)孕30～32周開始產前監管;
(5)近預產期分娩，避免過期;
(6)分娩期注意調整抗凝治療的劑量，使血栓栓塞風險降到最低。
(三)治療注意事項
1、APS是導致習慣性流產的主要免疫因素。有報道：孕婦APA陽性與胎兒體重負相關，早產、死胎髮生率明顯增高，容易合併妊娠期高血壓病，且發病早、病情重。
2、APS目前尚無非常嚴格的診斷標準，多數採用Alarcon-Segovia等提出的診斷標準。確定診斷必須具備一個實驗陽性指標(高滴度水平的APA)和2個或2個以上臨床表現。可疑診斷必須具備1個臨床症狀和高滴度的APA或者2個或2個以上臨床症狀和低滴度的APA.
Alarcon-Segovia等對APS的診斷標準：
(1)有2或2個以上的下列臨床表現：
①習慣性流產;
②靜脈血栓;
③動脈閉塞;
④下肢潰瘍;
⑤網狀青斑;
⑥溶血性貧血;
⑦血小板減少。
(2)伴有高水平的APA抗體。或2種以上臨床表現和低滴度的APA抗體(LgG 和LgM)。
可疑診斷：
(1)一個臨床表現和高滴度的APA抗體。
(2)或2種及2種以上臨床表現和低滴度的APA抗體(LgG 和LgM)。
3、任何抗凝治療方案都應具體分析每個病例的臨床特點。如果妊娠期抗磷脂綜合徵患者伴有血栓栓塞性疾病病史時，多數學者推薦應用全程及調整劑量的抗凝治療。
4、應當告知妊娠期抗磷脂綜合徵患者在孕期應用肝素治療的潛在風險，包括肝素引起的骨質疏鬆和肝素誘導的血小板減少。而且即使給予肝素預防性治療，也還有20％～30％發生妊娠丟失。
5、對於伴有抗磷脂綜合徵和處於血栓形成前狀態的婦女，產後抗凝非常重要。哺乳期肝素和華法林均可安全使用。
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