1、概述
特發性炎性肌病(idiopathic inflammatory myopathies，IIM)是一組以四肢近端肌肉受累為突出表現的異質性疾病。其中以多發性肌炎(polymyositis，PM)和皮肌炎(dermatomyositis，DM)最為常見。我國PM/I)M的發病率尚不十分清楚，國外報告的發病率約為(0.6～1)/萬，女性多於男性，DM比PM更多見。
2、臨床表現
2.1 症狀和體徵
PM主要見於成人，兒童罕見。DM可見於成人和兒童。PM/DM常呈亞急性起病。在數週至數月內出現對稱性的四肢近端肌肉無力，僅少數患者(特別是DM)可急性起病。PM/DM常伴有全身性的表現，如乏力、厭食、體質量下降和發熱等。
2.1.1 骨骼肌受累的表現
對稱性四肢近端肌無力是PM/DM的特徵性表現。約50％的患者可同時伴有肌痛或肌壓痛。J：肢近端肌肉受累時，可出現抬臂困難.不能梳頭和穿衣。下肢近端肌受累時，常表現為上樓梯和上臺階斟難.蹲F或從座椅上站起困難。PM/DM患者遠端肌無力不常見。但在整個病程中患者可有不同程度的遠端肌無力表現。隨著病程的延長.可出現肌萎縮。約一半的患者有頸屈肌無力，表現為平臥時抬頭斟難。頭常呈後仰。眼輪匝肌和麵肌受累罕見.這有助於與鶯症肌無力鑑別。
2.1.2 面板受累的表現
DM除了肌肉受累外，還有特徵性的面板受累表現。面板病變可出現在肌肉受累之前。也可與肌炎同時或在肌炎之後出現。DM常見的面板病變包括：
①眶周皮疹(heliotrope rash)：這是DM特徵性的面板損害。發生率約為60％～80％。表現為上眼瞼或眶周的水腫性紫紅色皮疹，可為一側或雙側。光照加重。這種皮疹還叮出現在兩頰部、鼻樑、頸部、前胸V形區和肩背部(稱為披肩徵)。
②Gottron徵：出現在關節的伸面.特別是掌指關節、指問關節或肘關節伸麗的紅色或紫紅色斑丘疹，邊緣不整或融合成片，常伴有面板萎縮、毛細血管擴張和色素沉著或減退，偶有面板破潰，發生率約80％。此類皮損亦可出現在膝關節伸面及內踝等處.表面常覆有鱗屑或有區域性水腫：這是DM另一特徵性的面板損害。
③甲周病變：甲根皺襞處可見毛細血管擴張性紅斑或瘀點，甲皺及甲床有不規則增厚，區域性出現色素沉著或色素脫失。
④“技工手”：在手指的掌面和側面面板過多角化、裂紋及粗糙，類似於長期從事手工作業的技術工人手，故名“技工手”。還可出現足跟部的面板表皮增厚，粗糙和過度角化。此類患者常常血清抗Mi-2抗體陽性。
⑤其他面板黏膜改變：面板血管炎和脂膜炎也是DM較常見的面板損害;另外還可有手指的雷諾現象、手指潰瘍及口腔黏膜紅斑。部分患者還可出現肌肉硬結、皮下小結或皮下鈣化等改變。
2.1.3 面板和骨骼肌外受累的表現
2.1.3.1 肺部受累：間質性肺炎、肺纖維化、胸膜炎是PM/DM最常她的肺部表現，可在病程中的任何時候出現。表現為胸悶、氣短、咳嗽、咯痰、呼吸困難和紫紺等。少數患者有少齷胸腔積液，大量胸腔積液少見，喉部肌肉無力可造成發音困難和聲啞等。膈肌受累時可表現為呼吸表淺、呼吸困難或引起急性呼吸功能不全。肺部受累是影響PM/DM預後的重要岡素之一。
2.1.3.2 消化道受累：PM/DM累及咽、食管上端橫紋肌較常見，表現為吞嚥困難，飲水發生嗆咳、液體從鼻孔流出。食管下段和小腸蠕動減弱與擴張可引起反酸、食管炎、嚥下困難、上腹脹痛和吸收障礙等，這些症狀同硬皮病的消化道受累相似。
2.1.3.3 心臟受累：PM/DM心臟受累的發牛率為6％～75％，但有明顯臨床症狀者較少見，最常見的表現是心律不齊和傳導阻滯。較少見的嚴蕈表現是充血性心力衰竭和心包填塞，這也是患者死亡的重要原因之一。
2.1.3.4 腎臟受累：少數PM/DM可有腎臟受累的表現，如蛋白尿、血尿、管型尿，罕見的暴發型PM可表現為橫紋肌溶解、肌紅蛋白尿及腎功能衰竭。
2.1.3.5 關節表現：部分PM/DM叮H{現關節痛或關節炎表現，通常見於疾病的早期，可表現為RA樣關節症狀，但一般較輕蓖疊綜合徵者關節症狀較多見。兒童DM關節症狀也相對較多見。
2.2 輔助檢查
2.2.1 一般檢查
患者可有輕度貧血、白細胞增多，約50％的PM患者紅細胞沉降率(ESR)和C反應蛋白可以正常，只有20％的PM患者活動期ESR>50mm/1h，因此，ESR和C反應蛋白的水平與PM/DM疾病的活動程度並不平行。血清免疫球蛋白、免疫複合物以及α2和γ球蛋門可增高。補體C3、C4可減少：急性肌炎患者血中肌紅蛋白含量增加，血清肌紅蛋白含量的高低可估測疾病的急性活動程度，加蓖時增高，緩解時下降。當有急性廣泛的肌肉損害時，患者可出現肌紅蛋白尿，還可出現血尿、蛋白尿、管型尿，提示有腎臟損害。
2.2.2 肌酶譜檢查
PM/DM患者急性期血清肌酶明缸增高，如肌酸磷酸激酶(CK)、醛縮酶、天冬氧酸轉氨酶(AST)、丙氨酸轉氨酶(ALT)及乳酸脫氫酶(LDH)等，其中臨床最常用的是CK，它的改變對肌炎最為敏感，升高的程度與肌肉損傷的程度平行。PM/DM血清CK值可高達正常上限的50倍，但很少超過正常上限的100倍。肌酶改變先於肌力和肌電圖的改變，肌力常滯後於肌酶改變3～10周，而復發時肌酶先於肌力的改變。少數患者在肌力完全恢復正常時CK仍然升高，這可能與病變引起的肌細胞膜“漏”有關。
相反，少數患者活動期CK水平可以正常，這種情況DM比PM更常見。CK正常的PM/DM患者應做仔細的鑑別診斷，一般而言肌炎活動期，特別是PM患者其CK水平總是升高的，否則診斷的準確性值得懷疑。
2.2.3自身抗體
2.2.3.1肌炎特異性抗體：PM/DM的抗體可分為肌炎特異性自身抗體(myositis-specific autoantibodies，MSAs)和肌炎相關性抗體2大類。MSAs主要包括抗氨基醯tRNA合成酶(aminoacyl-tRNA synthetase。ARS)抗體、抗訊號識別顆粒(signal recognition particle，SRP)抗體和抗Mi-2抗體3大類。
目前發現的抗ARS抗體有針對組氨酸(Jo-1)、蘇氨酸、丙氨酸、氨基乙醯等氨醯基合成酶的抗體10餘種，其中抗Jo-1抗體最常見也最具臨床意義。抗Jo一1抗體在PM/DM中陽性率為10％～30％。抗ARS抗體陽性的患者常有發熱、肺間質病變、關節炎、雷諾現象和“技工手”等臨床表現而被稱為“抗合成酶綜合徵(antisynthetase syndrome，ASS)”。但部分ASS並不會出現上述所有症狀，也有的ASS可以無肌炎的表現。
抗SRP抗體主要見於PM，陽性率約為4％～5％。以往認為抗SRP抗體陽性者常在秋冬季發病，表現為急性發作的嚴重肌炎，且常伴有心臟受累。無肺間質病變和關節炎，對激素及免疫抑制劑治療反應差，預後較差。但最近不少研究證明抗SRP陽性的患者發病並無明顯季節性，心臟受累也不明顯，臨床表現呈異質性。可有肺間質病變，也可見於DM患者，預後及生存率與抗SRP陰性患者相比也無明顯差別(甚至好於陰性患者)。因此抗SRP陽性患者確切的臨床特點及預後尚需要更大樣本的觀察分析。
但抗SRP陽性患者的病理特點常較一致，表現為明顯的肌纖維壞死，但常無炎性細胞的浸潤，肌細胞表達主要組織相容性複合物(MHC)Ⅰ分子也不明顯，這種表現非常類似免疫介導的壞死性肌炎。抗SRP還可偶見於非IIM的萎縮性肌病患者。抗Mi-2抗體在PM/DM患者中的陽性率約4％～20％。多見於DM，而PM中較少見，故有人認為這是DM的特異性抗體，與DM患者的皮疹有關。
2.2.3.2 肌炎相關性抗體：PM/DM還存在一些非特異性的肌炎相炎抗體，約60％～80％的患者可出現抗核抗體(ANA)。約20％的患者類風溼閃子(RF)可陽性，但滴度較低。另外部分患者血清中還可檢測出針對肌紅蛋白、肌球蛋白、肌鈣蛋白或原肌球蛋白等抗原的非特異性抗體。抗Scl-70抗體常出現在伴發系統性硬化病(SSc)的DM患者中：抗SSA抗體和抗SSB抗體見於伴發乾燥綜合徵(SS)或系統性紅斑狼瘡(SLE)的患者中;抗PM-Scl抗體她於10％的肌炎患者，其中一半合併有硬皮病。另外，約l/3的患者可出現抗Ku抗體。
2.2.4 肌電圖
肌電圖檢查對PM/DM而言是一項敏感但非特異性的指標。90％的活動性患者可出現肌電圖異常，約50％的患者可表現為典型三聯徵改變：
①時限短的小型多相運動電位。
②纖顫電位，正弦波，多見於急性進展期或活動期，經過激素治療後這種自發電位常消失;
③插人性激惹和異常的高頻放電，這可能為肌纖維膜的瀰漫性損害所致。
另有10％～15％的患者肌電圖檢查可無明顯異常，少數患者即使有廣泛的肌無力，而肌電圖檢查也只提示有脊柱旁肌肉的異常。另外。晚期患者可出現神經源性損害的表現，呈神經源性和肌源性損害混合相表現。
2.2.5 肌肉病理
2.2.5.1 PM的病理學特徵：肌活檢病理是PM/DM診斷和鑑別診斷的重要依據。PM肌活檢標本的普通蘇木素-伊紅(HE)染色常表現為肌纖維大小不一、變性、壞死和再生，以及炎性細胞的浸潤。這種表現並不具有特異性，可見於各種原因引起的肌肉病變。
不能用之將PM與其他肌病相鑑別，免疫組織化學檢測可見肌細胞表達MHC Ⅰ分子，浸潤的炎性細胞主要為CD8+T細胞，呈多灶狀分佈在肌纖維周圍及肌纖維內，這是PM較特徵性的表現，也是診斷PM最重要的病理標準。因為可以用它區分藥物性、代謝性等非IIM肌病。這些非IIM肌病主要表現為巨噬細胞而非CD8+T細胞的浸潤，且肌細胞不表達MHC Ⅰ分子。
2.2.5.2 DM的病理學特徵：DM的肌肉病理特點是炎症分佈位於血管周圍或在束間隔及其周圍，而不在肌束內。浸潤的炎性細胞以B細胞和CD4+T細胞為主。與PM有明顯的不同。但肌纖維表達MHC Ⅰ分子也明顯上調。肌內毛細血管密度減低但剩餘的毛細血管管腔明顯擴張。肌纖維損傷和壞死通常涉及部分肌束或束周而導致柬周萎縮。束周萎縮是DM的特徵性表現，有學者認為如果肌活檢見有束周萎縮的表現，即使未見明顯的炎症表現也可診斷DM。
3、診斷要點
3.1 診斷標準：目前臨床上大多數醫生對PM/I)M的診斷仍然採用1975年Bohan/Peter建議的診斷標準(簡稱B/P標準)，見表1。
表l Bohan/Peter建議的PM/DM診斷標準
1、對稱性近端肌無力表現：肩胛帶肌和頸前伸肌對稱性無力，持續數週至數月。伴或不伴食道或呼吸道肌肉受累。
2、肌肉活檢異常：肌纖維變性、壞死，細胞吞噬、再生、嗜鹼變性，核膜變大，核仁明顯，筋膜周圍結構萎縮，纖維大小不一，伴炎性滲出。
3、血清肌酶升高：血清肌酶升高，如CK、醛縮酶、ALT、AST和LDH。
4、肌電圖示肌源性損害：肌電圖有三聯徵改變：即時限短、小型的多相運動電位;纖顫電位，正弦波;插入性激惹和異常的高頻放電。
5、典型的面板損害：
①眶周皮疹：眼瞼呈淡紫色，眶周水腫;
②Gottron徵：掌指及近端指間關節背面的紅斑性鱗屑疹;
③膝、肘、踝關節、面部、碩部和上半身出現的紅斑性皮疹
判定標準：確診PM應符合所有l～4條標準
判定標準：確診PM鷹符合1～4條中的任何3條標準;可疑PM符合1～4條中的任何2條標準：確診DM應符合第5條加1～4條中的任何3條;擬診DM應符合第5條及l～4條中的任何2條;可疑DM應符合第5條及1～4條中的任何1條標準。
B/P標準會導致對PM的過度診斷，它不能將PM與包涵體肌炎(IBM)等其他炎性肌病相鑑別。因此歐洲神經肌肉疾病中心和美國肌肉研究協作組(ENMC)在2004年提出了另一種IIM分類診斷標準，見表2。該標準與B/P標準最大的不同是：
①將IIM分為5類：PM、DM、包涵體肌炎(IBM)、非特異性肌炎(nonspecitlc myositis，NSM)和免疫介導的壞死性肌炎(immune-mediated neerotizing myopathy，IMNM)，其中NSM和IMNM是首次被明確定義。
②對尤肌病性皮肌炎(amyopathic dermatomyositis，ADM)提出了較明確的診斷標準。但應注意的是ADM並不是固定不變的，部分患者經過一段時間可發展成典型的DM。另外，AMD可出現嚴重的肺間質病變及食管病變，也可伴發腫瘤件疾病。
表2 國際肌病協作組建議的IIM分類診斷標準
診斷要求
診斷標準
1、臨床標準
包含標準：
A、常>18歲發作，非特異性肌炎及DM可在兒童期發作
B、亞急性或隱匿性發作
C、肌無力：對稱性近端>遠端。頸屈肌>頸伸肌
D、DM典型的皮疹：眶周水腫性紫色皮疹;Gottron徵.頸部V型徵，披肩徵
排除標準：
A、IBM的I臨床表現：非對稱性肌無力。腕/手屈肌與三角肌同樣無力或更差，伸膝和(或)踝背屈與屈髖同樣無力或更差
B、眼肌無力，特發性發音困難，頸伸>頸屈無力
C、藥物中毒性肌病，內分泌疾病(甲狀腺功能亢進症，甲狀旁腺功能亢進症，甲狀腺功能低下)。澱粉樣變.家族性肌營養不良病或近端運動神經病
2、血清CK水平升高
3、其他實驗室標準
A、肌電周檢查
包含標準：(Ⅰ)纖顫電位的插入性和自發性活動增加，正相波或複合的重複放電;(Ⅱ)形態測定分析顯示存在短時限，小幅多相性運動
單位動作電位(MUAPs);
排除標準：(Ⅰ)肌強直性放電提示近端肌強直性營養不良或其他傳導通道性病變;(Ⅱ)形態分析顯示為長時限，大幅多相性MUAPs;(Ⅲ)用力收縮所募集的MUAP型別減少
B、磁共振成像(MRI)
STIR顯示肌組織內瀰漫或片狀訊號增強(水腫)
C、肌炎特異性抗體
4、肌活檢標準
A、炎性細胞(T細胞)包繞和浸潤至非壞死肌內膜
B、CD8+T細胞包繞非壞死肌內膜但浸潤至非壞死肌內膜不確定，或明顯的MHC-Ⅰ分子表達
C、束周萎縮
D、小血管膜攻擊複合物(MAC)沉積。或毛細血管密度降低，或光鏡見內皮細胞中有管狀包涵體，或柬周纖維MHC-Ⅰ表達
E、血管周嗣.肌柬膜有炎性細胞浸潤
F、肌內膜散在的CD8+T細胞浸潤，但是否包繞或浸潤至肌纖維不肯定
G、大量的肌纖維壞死為突出表現，炎性細胞不明顯或只有少量散佈在血管周，肌束膜浸潤不明顯
H、MAC沉積於小血管或EM見菸斗柄狀毛細管，但內皮細胞中是否有管狀包涵體不確定
I、可能是IBM表現：鑲邊空泡，碎片性紅纖維，細胞色素過氧化物酶染色陰性
J、MAC沉積於非壞死肌纖維內膜，及其他提示免疫病理有關的肌營養不良
多發性肌炎(PM)
確診PM：
1、符合所有臨床標準。除外皮疹
2、血清CK升高
3、肌活檢包括A，除外C，D，H，I
擬診PM(Drobable PM)：
1、符合所有臨床標準.除外皮疹
2、血清CK升高
3、其他實驗室標準中的l，3條
4、肌活檢標準包括B，除外C，D，H，I
皮肌炎(DM)
確診DM：
1、符合所有臨床標準
2、肌活檢包括C
擬診DM：
1、符合所有臨床標準
2、肌活檢標準包括D或E，或CK升高，或其他實驗室指標的1/3條
無肌病性皮肌炎：
1、DM典型的皮疹：眶周皮疹或水腫，Gottron徵，V型徵，披肩徵
2、面板活檢證明毛細血管密度降低.沿真皮-表皮交界處MAC沉積，MAC周伴大量角化細胞
3、沒有客觀的肌無力
4、CK正常
5、EMG正常
6、如果做肌活檢，無典型的DM表現
可疑無皮炎性皮肌炎
(possible DM sine dermatitis)：
1、符合所有臨床標準。除外皮疹
2、血清CK升高
3、其他實驗室指標的l/3條
4、活檢標準中符合C或D
非特異性肌炎：
1、符合所有臨床標準，除外皮疹
2、血清CK升高
3、其他實驗室指標的1/3條
4、肌活檢包括E或F.併除外所有其他表現
免疫介導的壞死性肌病：
1、符合所有臨床標準，除外皮疹
2、血清CK升高
3、其他實驗室指標的1/3條
4、肌活檢標準包括G，除外所有其他表現
3.2 鑑別診斷：多種疾病可引起面板及肌肉病變。如果有典型的皮疹和肌無力的表現，DM一般不難診斷。臨床上最容易誤診的是PM，它需要與多種型別的肌病作鑑別：PM應鑑別的肌病型別主要包括：感染相關性肌病、IBM、甲狀腺相關性肌病、代謝性肌病、藥物性肌病、激素性肌病、肌營養不良症、嗜酸性粒細胞增多性肌炎以及腫瘤相關性肌病等。
4、治療方案及原則
PM/DM是一組異質性疾病。臨床表現多種多樣且因人而異，治療方案也應遵循個體化的原則。
4.1 糖皮質激素
到目前為止，糖皮質激素仍然是治療PM和DM的首選藥物。但激素的用法尚無統一標準，一般開始劑量為潑尼鬆l.2mg・kg-1・d-1(60～100mg/d)或等效劑量的其他糖皮質激素。常在用藥1～2個月後症狀開始改善，然後開始逐漸減量。激素的減量應遵循個體化原則。減藥過快出現病情復發。則須重新加大劑量控制病情。對於嚴重的肌病患者或伴嚴重吞嚥困難、心肌受累或進展性肺間質病變的患者，可加用甲潑尼龍衝擊治療，方法是甲潑尼龍每日500～1000mg，靜脈滴注。連用3d。對激素治療無效的患者首先應考慮診斷是否正確。診斷正確者應加用免疫抑制劑治療;另外，還應考慮是否初始治療時間過短或減藥太快所致;是否出現了激素性肌病。
4.2 免疫抑制劑
4.2.1 甲氨蝶呤(MTX)：MTX是治療PM/DM最常用的二線藥。MTX不僅對控制肌肉的炎症有幫助，而且對改善面板症狀也有益處，且起效比硫唑嘌呤(AZA)快。常用的劑量7.5～20mg口服，每週1次。
4.2.2 AZA：AZA治療PM/DM的劑量為口服l～2 mg・kg-1・d-1。AZA起效時間較慢，通常應在用藥6個月後才能判斷是否對PM/DM有明顯的治療效果。
4.2.3 環孢素A(CsA)：目前CsA用於PM/DM的治療逐漸增多。主要用於MTX或AZA治療無效的難治性病例，CsA起效時問比AZA快，常用的劑量為3-5 mg・kg-1・d-1。用藥期間主要應監測血壓及腎功能，當血清肌酐增加>30％時應停藥。
4.2.4 環磷醯胺(CTX)：CTX在治療肌炎中不如MTX和AZA常用，且單獨對控制肌肉炎症無效，主要用於伴有肺間質病變的病例。用法為口服2～2.5 mg・kg-1・d-1，，或每月靜脈滴注0.5～1.0g/m2，後者更為常用。
4.2.5 抗瘧藥：對DM的面板病變有效，但對肌肉病變無明顯作用。治療劑量為羥氯喹300-400mg/d。應注意的是抗瘧藥可誘導肌病的發生，患者出現進行性肌無力，易與肌炎進展混淆。此時肌肉活檢有助於肌病的鑑別。
4.3 靜脈注射免疫球蛋白(IVIg)
對於複發性和難治性的病例，可考慮加用IVIg。常規治療劑量是0.4g・kg-1・d-1，每月用5d，連續用3～6個月以維持療效。對於DM難治性的皮疹加用小劑量的IVIg(0.1g・kg-1・d-1，每月連用5d，共3個月)可取得明顯效果。總的來說IVIg不良反應較少，但可有頭痛、寒戰、胸部不適等表現，對於有免疫球蛋白缺陷的患者應禁用IVIg。
4.4 生物製劑
近年來有不少用抗腫瘤壞死因子單抗、抗B細胞抗體或抗補體C5治療難治性的PM或DM可能有效。但大部分研究都是小樣本或個案報告。確切的療效有待於迸一步的大樣本研究。
4.5 血漿置換療法
有研究表明血漿置換治療對PM/DM治療無明顯效果，可能只有“生化的改善”，即短暫的肌酶下降而對整體病程無明顯的作用。
4.6 免疫抑制劑的聯合應用
2種或2種以上免疫抑制劑聯合療法主要用於複發性或難治性PM/DM病例，但目前只見於個案報道，無系統性臨床研究結果。有報道MTX+CsA聯合治療激素抵抗型肌病有效;CYC+CsA治療DM的肺間質病變有效;激素+CsA+IVIg聯合比激素+CsA治療更易維持肌病的緩解狀態。
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