臨床工作中發現很多精神分裂症患者伴有焦慮、抑鬱情緒，然而無論是患者家屬及臨床醫生均可能只是關注精神病性症狀(如幻覺、妄想及行為症狀)而忽略這個問題，導致患者無法得到臨床痊癒，不能迴歸社會。
其實焦慮抑鬱是精神分裂症病人中常見的症狀, 但至今仍認識不足、治療不夠。縱觀精神科的歷史, 精神病學家對此類症狀一直很重視。Kraepelin用情感症狀作為一條重要的標準來區分早發性痴呆與躁狂抑鬱症, 還認識到抑鬱作為一種症狀在分裂症中的重要性,並認為伴有嚴重抑鬱的分裂症是該病的一組亞型;有學者強調絕望是常常出現在急性精神病階段的一種心理反應;著名精神病學家Bleuler認為抑鬱是分裂症的核心症狀之一。分裂症後抑鬱的臨床特點在本世紀初已有描述, 國際上直到ICD-10 和DSM-Ⅳ中才正式提及這一概念。
1、分裂症的抑鬱症狀和分裂症後抑鬱發生率
國外一般報道分裂症病人中超過25 ％存在抑鬱症狀, 國內汪波、陳一郡等報告分裂症病人中,抑鬱症狀發生率分別為44. 44 ％、43. 2％。分裂症後抑鬱的發病率不確切, 據估計大約是25 ％左右, 文獻中從7 ％到70 ％均有報告。國內樑紹材1000 例精神分裂症住院患者進行調查,發現分裂症後抑鬱者270 例(佔27 ％)。
2、在分裂症中與抑鬱有關的幾種情況
抑鬱症狀在精神分裂症中有很多不同的診斷,包括分裂症後抑鬱、分裂情感性精神病、抗精神病藥物所致抑鬱、對精神分裂症患病的一種心理反應, 排除所有這些後,
抑鬱則更可能是分裂症本身病程的一部分。
(1) 心因反應: 分裂症病人有沉重的心理負擔, 對人生際遇失望的心理反應是很常見的, 急性心理反應往往少於2 周, 有一定自限性,僅僅需要心理支援和環境調節。有一些病人處於一種慢性的沮喪和失望狀態, 這些心理反應與抑鬱不易區別, 其特徵是感到無助和無望, 缺乏自信和感到無能,這類病人更需要支援和康復治療而不是藥物。大部分病例的這些心理反應過程不能用抑鬱來解釋, 這一心理反應的過程很大程度上與自知力有關。
(2) 陰性症狀: 分裂症的陰性症狀臨床表現類似於抑鬱症狀, 試圖區分這兩類症狀時,
動力缺乏、快感缺失和社會性退縮等症狀會引起特別的問題,觀察到的憂傷並非抑鬱的可靠證據,突出的心境低落的主觀體驗才提示抑鬱,而感到無助、無望、焦慮、自殺念頭更指向抑鬱。
(3) 抗精神病藥所致: 抗精神病藥在分裂症抑鬱症狀中扮演的角色是有爭議的, 一般將抗精神病藥直接所致的抑鬱歸為藥源性抑鬱, 一種理論是:多巴胺通路在獎賞和愉快機制方面起重要作用, 另一種備選理論是抗精神病藥引起的運動不能和錐體外系反應等所致的假性抑鬱。這一現象被稱為“運動不能性抑鬱”,病人就像“發動機壞了”, 表現為無力、運動障礙, 有時伴隨心境低落。Johnson 估計“運動不能性抑鬱”大約佔抑鬱症狀的10 ％～15 ％。
(4) 抑鬱作為分裂症的核心症狀: 抑鬱可以是分裂症的一種前驅症狀; 有作者報告分裂症的急性期(6 個月內) 約有25 ％的病人出現抑鬱症狀,故認為抑鬱症狀與分裂症有非常密切的聯絡, 抑鬱症狀為精神分裂症核心症狀; Leff 報告抑鬱症狀在慢性精神分裂症中佔4 ％～25 ％ ,平均15 ％。
(5) 分裂症後抑鬱:過去“精神病後抑鬱”一詞指的是緊接著一次重性精神病發作之後出現的心境不良狀態,目前DSM-Ⅳ建議將“分裂症後抑鬱”用於描述精神分裂症精神病現症期之後任何時期甚或相隔很長時期以後出現的抑鬱。近年來分裂症慢性期的抑鬱症狀引起了密切的注意,“精神病後抑鬱”、“分裂症後抑鬱”、“繼發性抑鬱”等術語用來描述這一現象。
3、抑鬱症狀的重要性
Bleuler 認為突出的情感症狀是精神分裂症預後好的徵象, 儘管沒有很好的證據支援, 這一概念還是持續了很多年,近年來相反的證據漸漸增多。抑鬱是分裂症病人死亡的有關危險因素, 約有10 ％的分裂症患者自殺。自殺病人多半有一段抑鬱病史或者當前有抑鬱症狀。
Johnson 通過2 年的追蹤研究發現抑鬱可以使分裂症急性症狀期延長2 倍以及使分裂症急性復發的危險增加3倍; Falloon發現抑鬱在入院的主要原因中佔40 ％ , 有分裂症後抑鬱病人更可能出現分裂症狀的復發。Glazer 指出了抑鬱症狀和分裂症病人社交表現不良的聯絡,包括與人建立關係的困難; 這些社交障礙也與分裂症後抑鬱、病前個性不良以及隱襲起病有關。
抑鬱症狀在精神分裂症中的重要性不僅因為它與精神分裂症發病原因以及陽性症狀是活躍還是靜止有關, 而且因為它能使病人的心理功能缺陷惡化,
以及預計病人企圖或完成自殺。
4、分裂症伴隨抑鬱的原因
抑鬱作為分裂症的核心症狀, 其原因是未知的, Roy 等曾報告早期喪失父母與分裂症後抑鬱相關; Subotnik等則報告分裂症後抑鬱與陽性情感障礙家族史有關; 近年研究發現抑鬱症狀還和注意缺陷有關, 提示前額葉功能損害, 有報告發現患者雙側顳葉增大, 也可能一側縮小;這些發現以及神經生物學的證據類似於抑鬱症本身的研究發現, 為澄清這一問題還需要進一步的研究。
5、分裂症伴隨抑鬱的診斷和治療
分裂症病人抑鬱的評估和治療一直是臨床的挑戰, 近年來精神藥物及其他治療方法的進步更突出了早期確診的重要性;治療的目的是大幅度的降低抑鬱症狀有關的發病率和死亡率。
診療的第一個步驟是排除分裂情感障礙的病例並適當地加以治療; 其次考慮並處理任何與目前醫療及藥物濫用有關的因素, 如有任何抗精神病藥引起運動障礙的證據,應減少藥物劑量或者引入抗膽鹼藥物; 運動不能常常伴隨煩躁不安的感覺, 在病人描述抑鬱心境時, 應該都要考慮有無藥物所致,若當前有運動不能要及時處理,抗膽鹼藥是逐漸發揮作用的, 其他的處理包括使用β受體阻滯劑(如:心得安) 、苯二氮 類藥物、換用另一種抗精神病藥。如果上述因素均考慮過後,臨床醫生又肯定沒有將陰性症狀誤認為是抑鬱的話, 治療的選擇更該根據該病的不同階段進行。
在抑鬱出現的初期, 作為一種患者期待的方法, 增加心理社會支援認為可以減少精神症狀急性復發, 當然, 如果抑鬱是急性復發的訊號,應該使用和增加抗精神病藥物, 早期干預這種急性復發的訊號可以改善預後。在分裂症的急性發作階段, 抑鬱症狀不應該與其他症狀分開處理,於大多數病例,增加抗精神病藥物劑量和加強社會心理支援, 必要時住院治療, 就可以在治療陽性症狀的同時成功地治療好抑鬱。
大量的證據表明, 新型非典型抗精神病藥可以更有效地治療與急性階段有關的抑鬱, 例如, 奧氮平療效比氟哌啶醇療效更優,其他非典型抗精神病藥如利培酮、齊哌西酮、奎硫平等均有心境提高作用, 實際上非典型抗精神病藥對於疾病慢性期出現的抑鬱也是有效的,研究表明氯氮平可以減少慢性分裂症病人的無望、抑鬱以及自殺。非急性期出現的持續抑鬱症狀用抗抑鬱藥治療是非常有效的, 所有選擇性五羥色胺回收抑制劑(SSRI) 的試驗均表明其對分裂症的抑鬱症狀有良好效果, 總的來說, 病人服用SSRI 類較之安慰劑各方面均有改善。SSRI 比三環類更安全, 使之更可能選用於抗抑鬱,但由於SSRI 對CYP450 酶系統的抑制作用, 藥物之間更可能有相互作用。電休克(ECT) 以往常用來治療分裂症病人明顯的情感症狀,，這一觀念可能來源於上世紀四十年代(當時ECT 是唯一有效的方法) 的臨床觀察, 發現分裂症伴有明顯情感症狀的療效好, 回顧從950年代到其後的二、三十年很多文獻均沒有足夠的證據表明ECT 對伴有情感症狀的分裂症療效更好, 1980年代至今的一些安慰劑對照的研究表明ECT 對分裂症的抑鬱症狀並沒有顯著效果, 而是對精神病性症狀有效。康復、社會支援和工作機會似乎能減輕分裂症的情緒沮喪, 認知心理治療亦有效, 儘管其在分裂症抑鬱症狀的治療中所扮演的角色還沒有研究,鑑於它對抑鬱症有效, 其治療作用值得探索。
綜上所述, 分裂症病人中出現抑鬱症狀是十分常見的, 在疾病初期出現的抑鬱更可能是病人對患病的心理反應, 因此, 分裂症初期的心理支援十分重要;疾病後期的抑鬱一般歸於分裂症後抑鬱, 抑鬱本身更可能是分裂症核心症狀之一; 雖然分裂症出現抑鬱症狀的原因尚不清楚, 但伴有抑鬱症狀的分裂症病人預後並不樂觀, 早期診斷及有效治療可以大幅度地降低與抑鬱症狀有關的發病率和死亡率, 非典型抗精神病藥在治療精神症狀的同時可以改善抑鬱症狀, SSRI因其肯定的療效和較小的毒副作用成為治療的首選。認知心理治療很可能對分裂症抑鬱症狀和分裂症後抑鬱有效, 值得進一步研究。
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