1、種類及其理化特性
(1)絕經期促性腺激素(HMG)：由絕經後婦女尿中提取。1959年以色列人率先應用於臨床誘發排卵並獲妊娠足月分娩。80年代國內已開始生產和應用。每支HMG含FSH及LH各75IU。
(2)純化促卵泡素(pure FSH)：HMG中所含LH對誘發超排卵不利，進行純化後每支含FSH75IU，LH<1IU。近年來，通過基因重組工程已獲得超純化FSH，商品名為Gonal-F或HPFSH，更進一步降低了LH的含量，每支含FSH75IU，LH<0.001IU，且不含其他蛋白質，可皮下注射。
(3)絨毛膜促性腺激素(HCG)：其化學結構及生物學活性與LH類似HCG在體內第一半衰期為5～6h，第二半衰期為23.9h，故一次注射HCG10000IU可產生相當於自然週期排卵前LH峰值的20倍效能，且作用持久，有助於支援黃體功能。
2、作用機制：HMG含有FSH和LH，能啟動卵泡的募集、選擇、優勢化及成熟，並可促進性激素合成;而HCG具有LH的生物活性，一次大劑量用藥可促發卵泡成熟及排卵，並可支援黃體功能。在使用HMG誘發卵泡發育成熟後，HCG可促進排卵。
3、適應症：Gn適用於下丘腦-垂體-卵巢軸(HPOA)功能低下或CC治療無效者，分為4類。
第一類：下丘腦-垂體功能衰竭，低Gn和E。下丘腦-垂體功能衰竭臨床表現為原發性或繼發閉經，伴低內源性Gn(FSH、LH)和E，其PRL濃度正常，下丘腦和垂體無佔位性病變。包括希漢氏綜合徵(Sheehan)、垂體切除或放射治療後功能低下和Kallman徵等。
第二類：下丘腦―垂體功能不良，正常Gn和E，PRL亦正常。這類婦女因性腺軸功能紊亂而無排卵。臨床上表現為多種型別的月經失調，包括月經稀發、閉經、無排卵或黃體功能障礙。常見的PCOS、閉經溢乳綜合徵(A-G徵)等都屬於此類。
第三類：高Gn、低E，多見於卵巢早衰(POF)、卵巢不敏感綜合徵(ROS)等。
第一類病是HMG治療最佳的適應症;第二類病人先試用CC等治療，無反應時再試用HMG;第三類不是HMG治療適應症，但在年輕婦女這種情況可能是暫時的，特別是ROS，國內外均有試用HMG治療成功的個別病例。
第四類：為體外受精―胚胎移植(IVF―ET)或其它配子移植術(GIFT)作準備(輸卵管內配子移植術、宮腔內配子移植術)。血Gn正常，性腺軸調節和反饋功能正常，使用Gn目的是在卵泡的募集階段提高外周血中的Gn水平，使之超過更多的募集前階段的卵泡進入募集的所需的閾值，從而達到多個卵泡募集的目的。同時在卵泡發育過程中使更多的卵泡能克服卵泡的選擇機制而繼續發育成為成熟卵泡，從而達到促超排卵的目的，以利於回收更多的卵子，提高輔助生育技術的成功率。
4、禁忌症：
(1)高催乳素血癥(HPRL)：應首先用溴隱亭治療，PRL降為正常仍無排卵、且用CC治療無效時才用HMG。
(2)高促性腺激素(HGn)性無排卵：如FSH、LH值≥40IU/L時則示卵巢功能衰退。通常有兩種情況：
①卵巢對Gn不敏感綜合徵(ROS)：卵巢中有殘存卵細胞，可先用GnRH激動劑抑制HGn後再用HMG-HCG治療，有獲得妊娠者。
②卵巢早衰(POF)：卵巢中缺乏卵細胞，不宜應用HMG-HCG治療，但臨床上對兩者的區分較困難。
(3)伴有其他不孕因素：如輸卵管阻塞，男方無精子或少精子症，只有治癒才能用HMG。
(4)伴有腫瘤：如子宮肌瘤，尤其是子宮粘膜下肌瘤;卵巢腫瘤較大疑有惡變者。
(5)妊娠或哺乳期婦女。
(6)不明原因的子宮出血者。
(7)性器官畸形不宜妊娠者。
5、治療前準備：
用藥前必須瞭解子宮大小，若子宮發育不良，應先用雌-孕激素週期療法，促使子宮發育正常後再用藥。做輸卵管造影準確瞭解輸卵管通暢度、形態、功能;做一般體檢瞭解健康狀況。雙方檢查ASAb及丈夫檢查精液均正常方能使用該藥。
6、HMG的閾值劑量：
HMG用量大小並無嚴格標準。刺激卵泡發育的HMG最低有效劑量稱為閾值，每個患者的閾值均不相同。若低於閾值劑量則卵泡不能啟動生長，此閾值與療程無關。如果給予其閾值的110~130％，即可使卵泡正常發育;而超過此劑量，則有增加卵巢過度刺激綜合徵(OHSS)的發生和多胎妊娠的可能。卵泡對HMG的反應性因人而異，即使同一患者不同時期中卵泡對HMG的反應也不盡相同。應根據患者對HMG的反應性，在治療中摸索並調整其劑量。若劑量過大，不僅費用昂貴，反而對卵子質量、受精和著床不利，降低妊娠率，並可增加OHSS的發生。臨床使用時應從第一療程失敗中瞭解到HMG引起卵泡反應的閾值劑量是多少
7、治療方案和方法：
(1)治療下丘腦-垂體功能衰竭
如sheehan綜合徵、垂體切除後功能低下、kallman徵等。用藥前可應用雌孕激素週期療法發育子宮，因為宮腔深度≤6cm者較難受孕。
①HMG+HCG：月經第5天開始使用，75IU、qd×7d。一週後若宮頸粘液評分和B超顯示卵泡大小無反應則改150IU/d。一週後仍無變化，則增加到225IU/d，直到卵泡成熟。宮頸粘液評分(CMS)≥8分，卵泡≥18mm，且無其他卵泡>14mm，停用HMG，HCG5000~10000IU肌注。通常按此法連用3周，共用HMG42支，若卵巢仍無反應，表示卵巢缺乏卵泡或卵巢中的卵泡對HMG不反應，毋需再治療。
邵敬於對1例原發閉經者用HMG104支才產生反應，用到135支時卵泡才成熟排卵。
HMG的起始劑量應根據體重指數(BMI)和以往促排卵情況靈活調整。
②間斷使用HMG：多用於輕度排卵障礙者。一般在第1療程中HMG總量不超過6～8支。將這總量平均分成3份，分別在D3、5、7或D1、4、8天給予HMG，第10~14天時給予HCG刺激排卵。
③HMG+HCG+生長激素(GH)：生長激素可使卵巢對HMG刺激的反應性增加，因此在垂體功能衰竭的病例中加用較大劑量的GH，可以減少HMG用量，縮短平均治療天數。一般在開始HMG治療的同時給予GH24IU。
(2)治療WHO分型第二類病例PCOS：
PCOS是典型的性腺軸功能紊亂病例，到目前為止仍是促排卵治療中非常棘手的問題。由於此類病人有內源性Gn及E，故一般多先試用CC、TMX治療。若治療無反應，可以試用HMG或純FSH治療。由於PCOS患者在應用HMG+HCG治療後易產生OHSS或超多胎妊娠，且多病情嚴重，因此治療應慎行。除常用的HMG遞增方案外，更適用低劑量遞增方案和遞減方案。
①低劑量遞增法：通常起始劑量為37.5~75IU/d，經期的任何時間都可以開始使用。卵泡有反應者以原量維持，無反應者每隔5～7天加用HMG37.5～75IU，直到卵泡有反應後維持原量至卵泡成熟。主導卵泡≥18mm且無其他卵泡>14mm時停用HMG，於末次注射HMG後24～36h，肌注HCG10000IU。排卵多發生於注射HCG後18~36h，囑患者注射HCG當日及其後2日每日性交。應用此方案1391個週期，單卵泡發育率為69％，多胎妊娠率僅為5.7％，OHSS發生率為1.4％。
②低劑量遞減法：正常月經週期中優勢卵泡的選擇與E的反饋調節有關。優勢卵泡分泌E的能力強，對FSH較其他卵泡敏感，非優勢卵泡的生長髮育需要較高水平的FSH，FSH水平下降時它們會閉鎖。遞減法就是基於這個理論而產生。起始劑量一般為150IU/d，當卵泡直徑≥10mm時開始減量，每2天減量37.5IU/d，減至75IU/d後持續至HCG日。
此方案的單卵泡發育率為56％，每一促排卵週期的妊娠率為16％，累計妊娠率為47％。
③低劑量遞增、遞減序貫法：CC方案結合遞增、遞減法兩種方案的特點，首先應用低劑量遞增方案，當主導卵泡直徑達14mm時，FSH減半直至HCG日。開始的低劑量遞增方案是為了找到卵巢反應的FSH閾值，而在卵泡晚期減少FSH，可使多餘的卵泡閉鎖，主導卵泡則繼續生長，有利於單卵泡發育。一項研究表明，序貫法和低劑量遞增方案用樣有效，兩種方案的妊娠率相同且均未發生OHSS。另外，序貫法HCG日和黃體期E2水平及HCG日14mm～15mm卵泡數均低於低劑量遞增方案，序貫法的流產率也較低(15％、40％)。
④CC+HMG：在月經週期第2～5天用CC50～250mg/d，接著應用HMG，待卵泡成熟時用HCG誘發排卵。CC法可以減少HMG用量。
⑤HMG+DXM：PCOS病人雄激素水平較高，影響正常卵泡發育。當其對CC+HMG治療無反應時，可以在CC+HMG治療時加用DXM0.25～0.5mg，或強的鬆5mg口服，於月經第2天開始，qd×7～10d。亦有主張連續用到證實妊娠時才停用。
⑥促黃體激素釋放激素激動劑(GnRHa)+HMG+HCG：GnRH是由下丘腦神經元分泌的十肽激素，由神經觸突末端釋放進入垂體門脈系統，刺激垂體前葉細胞分泌FSH、LH。在正常月經週期中，GnRH以脈衝式分泌，其頻率和幅度隨月經週期而變化;卵泡期頻率快，約90分鐘一次，黃體期頻率慢，約3～4小時一次，但幅度增大。GnRH的這種週期性變化對垂體脈衝式釋放FSH和LH是極為重要的，它可以從兩方面調節FSH、LH分泌，即升調節和降調節，又稱雙向反應。升調節即指小劑量GnRH刺激垂體產生Gn，臨床根據此原理治療下丘腦性無排卵。降調節即指大劑量或持續使用GnRH，則抑制垂體分泌。降調節的原理在大劑量GnRH的作用下，垂體細胞發生脫敏作用，其受體不能繼續與GnRH結合，且受體數量減少，因而抑制了垂體的分泌功能，出現低Gn性性腺功能低下，又稱藥物性垂體切除。臨床上用來治療性激素依賴性疾病，如子宮肌瘤、子宮內膜異位症、性早熟等。
GnRH需與HMG、FSH、HCG聯合應用來誘發排卵，主要應用於助孕技術的誘發超排卵過程，常用方案如下：
A、GnRH長週期降調方案：先應用GnRH使垂體-卵巢脫敏，再應用Gn促排卵，可以有目的地控制和促進卵巢內多個卵泡的同步化發育和成熟，抑制內源性LH峰，阻遏卵泡過早黃素化及卵子早熟。
通常在欲行排卵治療前的月經週期後期，即黃體中期(大約月經週期第21天)開始鼻噴布舍瑞林(Buserelin)500μg，qd，或150μg，tid;或600μg每日1次皮下注射。使用GnRHa14天即達到垂體降調節效果後(垂體降調節標準為雙側卵巢卵泡直徑均<10mm，LH<5IU/L，E2<50pg/ml)，改用Gn促排卵，即下一週期的第5天，GnRHa維持至排卵為止。FSH起始劑量為150～225IU/d，3天后可改用HMG225IU/d(有助於卵子的成熟與內膜的生長)，根據卵泡生長情況每5天可加量75IU/d。至少2個卵泡直徑≥15mm時給予HCG10000IU肌注。注射HCG後36h左右，在陰道B超引導下穿刺取卵。此方案使卵泡的發育完全依賴於外源性Gn的刺激，因而避免了內源性LH水平過高或不適宜的LH峰。
B、GnRH短週期降調方案：於月經第2天給Gn，同時開始應用GnRH-a，直至注射HCG時停藥。此方案有利於卵泡發育及提高卵子質量。
C、GnRH超短週期降調方案：在月經第2、3、4天開始用布舍瑞林500μg，qd，共3天，同時在月經第3天開始用HMG，卵泡成熟後注射HCG(與長方案同)。
D、雙降調方案：於取卵週期的前一週期口服短效避孕藥敏定偶或媽富隆，剩4～5片藥時(指有效白色藥片)，接GnRH長週期降調方案。口服避孕藥有利於改善子宮內膜的容受性，可增加卵泡的募集，用於月經不規則或無排卵患者。對於雄激素升高的PCOS者可用達因35，有降雄激素的作用。
(3)治療高泌乳素血癥：
這類病人血PRL均高於正常，通常在溴隱亭治療後可以有排卵。若無排卵，同時加用HMG或CC誘發排卵。
使用方法：從小劑量開始，1.25mg/d，晚餐時服用。根據其治療效果及耐受性，每週增加一次劑量，如1.25mg、bid，2.5mg、bid，依此類推。一般每天用量為5～7.5mg。治療有效指徵為溢乳停止，PRL恢復正常，月經規律，排卵及妊娠。對副反應嚴重不能耐受者，陰道給藥效果同口服。每1～2月複查PRL，根據PRL高低調整用藥劑量，直至停藥觀察。為防止停藥後PRL的反跳現象，藥量應逐步遞減。
服溴隱亭同時在月經第5天開始加用CC50mg，qd，必要時可增加CC用量，若無效時才改用HMG.。卵泡成熟時注射HCG。雖然無證據表明溴隱亭對胎兒有害，但確診妊娠後仍應立即停藥。
溴隱亭副反應主要出現於治療初期及劑量較大時。總的副反應發生率為40.8％，因副反應而中止治療者佔5％～10％。常見副反應為消化道反應，噁心、嘔吐、食慾不振及便祕，頭暈、頭痛、視力改變，劑量過大時偶可出現幻覺及暈厥等。這些副反應具有劑量依賴性，減量或停藥後可自行消失。
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