尿道狹窄的療效較以前顯著提高。對於前尿道狹窄，目前臨床上應用口腔黏膜尿道成形術療效滿意，被大家公認為是治療前尿道狹窄的金標準。但對於長段前尿道狹窄，口腔黏膜移植物選取較長，手術頗為複雜。對於後尿道狹窄(或閉鎖)的治療，狹窄段切除端端吻合術是標準術式，但對於複雜的後尿道狹窄，由於狹窄段長、區域性瘢痕較多、術野位置深、區域性解剖層次不清而增加手術難度。本文重點闡述相關技術的注意事項和技術要點。
近年來，尿道狹窄的治療進入一個突飛猛進的階段，療效較以前顯著提高。對於前尿道狹窄，由於區域性可替代組織的缺乏導致其治療上較為棘手，目前臨床上應用口腔黏膜進行尿道修復的報道日見增多，且近期隨訪效果滿意，被大家公認為是治療前尿道狹窄的金標準。但對於長段前尿道狹窄，口腔黏膜移植物選取較長，手術頗為複雜。對於後尿道狹窄(或閉鎖)的治療，狹窄段切除、端端吻合術是標準術式，但對於複雜的後尿道狹窄，由於狹窄段長、區域性瘢痕較多、術野位置深、區域性解剖層次不清而增加手術難度[1]。針對複雜這一類手術的技術問題本文做一簡要介紹。
1、前尿道狹窄的手術治療：口腔黏膜尿道成形術
口腔黏膜上皮層較厚，富含彈性纖維，固有層較薄且非常堅韌，組織彈性好，抗染能力強，適合在較溼的環境中存活。同時口腔黏膜取材方便，兩側頰部黏膜、舌黏膜和下脣黏膜可同時取材，這些特點使其成為較為理想的尿道替代物[3]。
具體手術步驟如[2]下：
(1)麻醉及體位：採用經鼻氣管插管全麻，取平臥或截石位。
(2)尿道狹窄段的切開：根據尿道狹窄部位作經陰莖、陰囊或會陰部直切口，逐層切開筋膜至狹窄段尿道海綿體表面，尿道內建入F5-7號輸尿管支架管作為切開尿道的引導，腹側或背側縱行切開狹窄段尿道，並向兩端延伸至0、5cm正常尿道黏膜處，標尺測量狹窄段長度。尿道切開創面用生理鹽水溼紗布覆蓋。手術轉至口腔區域取口腔黏膜。
(3)口腔黏膜的獲取：用III安爾碘消毒口腔黏膜，根據所需長度和寬度用無菌記號筆在頰黏膜或舌黏膜上做好標記，選取頰黏膜時，避開腮腺導管開口。黏膜下注射腎上腺素生理鹽水(濃度為1:200000)，切取黏膜條，口腔創面5-0可吸收線間斷縫合。取下的黏膜條用生理鹽水溼潤並修剪多餘的脂肪和纖維組織，製作成口腔黏膜條備用。
(4)尿道成形：尿道內留置F16~F18矽膠導尿管，在無張力的狀態下，用6-0可吸收線將口腔黏膜條縫合於切開的尿道黏膜上，陰莖皮下筋膜層多層覆蓋擴大的尿道。
1、1頰黏膜獲取
用III安爾碘消毒口腔黏膜，根據所需長度和寬度用無菌記號筆在頰黏膜上做好標記，避開腮腺導管開口。切取口腔頰黏膜條，口腔創面5-0可吸收線間斷縫合。取下的黏膜條用生理鹽水溼潤並修剪多餘的脂肪和纖維組織，製作成口腔頰黏膜條備用。
1、2舌黏膜獲取
用III安爾碘消毒口腔黏膜，根據所需長度和寬度用無菌記號筆在舌黏膜上做好標記，黏膜下注射腎上腺素生理鹽水(濃度為1:200000)，切取口腔舌黏膜條，舌黏膜創面5-0可吸收線間斷或連續縫合。取下的黏膜條用生理鹽水溼潤並修剪多餘的脂肪和纖維組織，製作成黏膜條備用。
舌黏膜尿道成形術的特點及優勢：取材方便，舌尖縫牽引線後可將舌牽至口腔外，舌左右側均可良好暴露、取材，且可聯合舌尖下方黏膜獲取長段舌黏膜。對於大於5cm的前尿道狹窄優先考慮舌黏膜。
1、3黏膜腹側鑲嵌與背側鑲嵌尿道成形術的對比
黏膜腹側鑲嵌尿道成形術是在尿道腹側縱向切開尿道，擴大狹窄部尿道，在無張力的狀態下，用6-0可吸收線將口腔黏膜條縫合於切開的尿道黏膜上，然後用陰莖皮下筋膜層多層覆蓋成形尿道。而黏膜背側鑲嵌尿道成形術是先將包皮環切，脫套至陰莖根部，然後將狹窄段尿道海綿體遊離至背側，在尿道背側縱行切開尿道，以陰莖海綿體白膜為血管床將口腔黏膜條固定於其上，再與切開的尿道黏膜縫合。
口腔黏膜背/腹側鑲嵌成形術的成功率沒有明顯區別[3]。腹側成形操作相對簡單和治療效果滿意，其缺點是缺乏穩固的著床，使得黏膜新生血管的長入相對困難，移植物存活相對差;由於缺乏良好的機械支撐，在排尿期壓力作用下，受供區容易向腹側突出形成小囊、憩室等，進一步產生排尿滴瀝、射精障礙等症狀[4]。背側成形能提供更好的支撐和新生血管形成條件，可降低相關併發症的發生，背側成形時尿道遊離較多，較腹側成形複雜，創傷稍大[5]。因此，技術條件允許下，我們依然主張在應用口腔黏膜成形術治療陰莖部尿道狹窄時，移植物應置於尿道背側。
1、4術後處理
陰莖段尿道修補者用彈力繃帶包紮，陰囊和會陰部者加壓包4~5d，以後改用普通紗布包紮，術後4周拔除導尿管排尿。術後3天內禁止口腔張合運動，冷鹽水或漱口水漱口每日3次，術後4天可流質飲食直至普食。術後應用廣譜抗生素5-7天以預防感染。
1、5手術技術要點
手術成功的關鍵是口腔黏膜移植物存活。因此移植物能否儘快建立新的血液迴圈和傷口有無感染至關重要。術中應做到：
①儘可能建立一個平整又有良好血供的接收床，對於採用腹側鑲嵌術式，皮下筋膜嚴密、多層覆蓋黏膜移植物至關重要;
②儘量縮短黏膜移植物的缺血時間，是指取下黏膜條至黏膜縫合於尿道黏膜上的時間間隔;
③區域性無感染，術後需預防性應用抗生素5-7天。
為提高手術的成功率，手術技術要點具體如下:
(1)口腔黏膜條的要求：獲取黏膜寬度一般在1、5～2、0cm左右，黏膜長度根據尿道狹窄長段選取。口腔頰黏膜。口腔黏膜條厚度為全層上皮組織，需將皮下脂肪、纖維組織切除乾淨，僅留較厚的上皮層，利於黏膜血管化和早期黏膜成活。
(2)獲取黏膜條的技術要點：無菌記號筆標記取材部位，在獲取口腔黏膜時選用腎上腺生理鹽水黏膜下注射，將需遊離黏膜部位充分隆起，便於分離黏膜同時利於創面止血，創面明顯活動性出血處需電凝止血，可吸收線間斷或連續縫合創面。
(3)吻合口狹窄的預防：為避免黏膜與正常尿道黏膜吻合處狹窄，首先狹窄段尿道切開一定要到位。
(4)防瘻處理：對於腹側黏膜鑲嵌術式，可將皮下筋膜層多層覆蓋擴大成形的尿道。將筋膜層“多層交替縫合”加蓋於黏膜上，目的是提供良好的黏膜接收床，利於黏膜的存活，同時也可有效地預防尿道面板瘻的發生。對於背側鑲嵌方式，包皮環切脫套至根部的手術方式能預防術後尿道瘻的發生。
(5)術後對移植區加壓包紮4-5天，使移植物與接收床緊密粘合而消除死腔，這對於保證移植物存活至關重要。
2、後尿道狹窄：狹窄段切除、端端吻合術
(1)麻醉及體位：成人採用硬脊膜外腔麻醉，兒童採用全身麻醉。採用過度截石位，臀部墊高，呈斜梯狀。
(2)切口及顯露後尿道狹窄部位：會陰部倒U切口，兩側達坐骨粗隆前緣，切口上緣至陰莖恥骨前彎處。逐層切開面板及皮下組織暴露球海綿體肌(如為再次手術，很難分離出球海綿體肌結構層次，被瘢痕組織所替代)。中線用電刀切開球海綿體肌，顯露球部尿道，用血管鉗先遊離尿道球部後緣與陰莖海綿體之間的間隙，在其深面將球部尿道遊離出來並用吊帶提起便於操作，用組織剪剪開尿道後緣與陰莖海綿體之間的中線無血管附著處，注意操作時勿損傷海綿體組織。遊離時可以發現球部尿道處明顯膨大，隨後尿道進入尿生殖膈後逐漸變細，提示可能已遊離到狹窄或閉鎖部位，如無法確定，以“尿道探杆”為指引，輔助“手感”準確辨認狹窄部。
(3)切除尿道狹窄段：在狹窄或閉鎖處組織剪離斷尿道，離斷時儘可能靠近閉鎖部位。通過恥骨上膀胱造口，尿道探杆經膀胱頸進入前列腺部尿道，探杆頭部很容易從切開的會陰部摸到。以探杆為引導，將近端尿道周圍密集的纖維化瘢痕徹底切除。同時修整尿道遠端瘢痕。
(4)尿道端端吻合術：確保球部和前列腺部尿道粘膜間無張力的吻合。吻合線可應用4-0或5-0可吸收縫合線，6針縫合或8針縫合。
(5)區域性應用抗生素及放置引流片：縫扎或電凝止血，放置引流片位於吻合口一側，縫合球海綿體肌，縫合皮下筋膜層。垂直褥式縫合面板，引流片48小時拔出。
2、1術後常見併發症
常見術後併發症是出血、傷口感染、傷口裂開。複雜性尿道狹窄手術失敗的主要原因是吻合口感染導致癒合不良、吻合口裂開及增殖性癱痕組織形成。防止感染的關鍵是術前的抗感染措施得力，做好膀胱和廢用尿道的沖洗和滅菌。對膀胱造瘻管和導尿管留置時間長者，應及時更換。此外，切口低位引流，會陰部切口加壓包紮，都是防止感染的重要措施。
2、2技術要點
技術要點有三：瘢痕徹底切除、黏膜無張力吻合、避免直腸前壁的損傷。
(1)徹底切除尿道周圍瘢痕組織：如何徹底切除?採用“手觸法”判斷並切除瘢痕。在切除瘢痕組織時，用手指觸控區域性尿道及周圍組織床，若有硬感則提示瘢痕切除不徹底，應達到區域性觸控組織柔軟，無瘢痕時再行吻合。
近端尿道瘢痕切除及正常尿道粘膜的顯露：手術操作關鍵點在於“探杆內引導”作用。
①“探杆內引導”之一：引導瘢痕組織的切除。通過恥骨上膀胱造瘻口，尿道探杆經膀胱頸，進入前列腺部尿道。手指能觸控尿道探杆的位置，採用電刀逐層切除後尿道周圍的瘢痕組織，邊切瘢痕邊觸控與尿道探杆之間的距離，直至顯露後尿道粘膜並切開。使F22-24探杆順利通過。切除後尿道周圍瘢痕，採用“邊切除、邊觸控”，以判斷是否徹底切除。注意不要遠離尿道做過多的遊離和切除，這樣容易損傷直腸前壁。
②“探杆內引導”之二：引導正常後尿道粘膜的顯露。經過瘢痕組織的切除，後尿道開口觸控起來比較軟，此時利用尿道探杆自由伸縮，區域性生理鹽水沖洗，可清晰地顯露正常的尿道粘膜。能夠用中型鑷子很輕鬆的提起粘膜，以便於吻合。
(2)進行無張力吻合。如何達到?兩尿道斷端吻合時如有張力則可通過充分遊離遠端尿道，劈開陰莖海綿體中隔，楔形切除恥骨聯合下緣的方法以縮短兩斷端距離。
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