通訊作者：楊秋安，Email：[email protected]
患者男，1974年8月出生，2003年8月發現右側腹壁一花生米大小黑痣，遂行區域性擴大切除，術後未行特殊治療。2005年9月因右側腋窩腫塊就診，當時檢查區域性無疼痛，周圍面板無紅腫，乳頭無溢液，於2005年9月29日行右腋窩腫瘤切除術。術後組織病理檢查，診斷為右側腋窩淋巴結與結締組織內轉移性惡性黑素瘤。術後行全身正電子發射計算機斷層顯像儀（PET/CT）檢查，未見明顯轉移灶。2005年10月13日行右側腋窩淋巴結擴大清掃術，術後組織病理檢查示：腋窩5枚淋巴結均未查見腫瘤。術後給予白介素-2治療（ 200萬IU/次，皮下注射，每週1、3、5應用，4周為1週期）共應用4週期。2006年1月發現左側腹股溝腫塊，約3cm×2cm大小，質韌，活動受限。檢查發現左側鎖骨上腫大淋巴結，最大2cm×1cm，質韌，活動受限。經會診協商並經患者同意，給予同時放化療治療。化療採用吉西他濱聯合氮烯咪胺方案，每化療週期中吉西他濱1000mg/m2/d，第1天和第8天靜脈點滴，氮烯咪胺200mg/m2/d，第1～4天靜脈點滴，21天為1週期，共化療4週期；第1週期化療的第1天同時給予右側腋窩、左側鎖骨上及左側腹股溝區放射治療，各照射野均採用6 MV X線，常規分割（每野每次腫瘤量（DT）200cGy，每週照射5次），照射右側腋窩20次/4周、左側鎖骨上及左側腹股溝各30次/6周，治療後1個月複查，腫大淋巴結完全消失，臨床評價完全緩解（CR）。放療後右側腋窩面板破潰，有少量粘性滲出，評價為III度放療反應；右側腹股溝面板紅腫，少許乾性脫皮，評價為II度放療反應。經紫草油塗劑、表皮生長因子噴劑外用並適當應用抗生素治療，於放療後2個月面板逐漸恢復正常。山東大學齊魯醫院放療科楊秋安
患者治療後前兩年每3個月複查，兩年後每6個月複查，最後複查日期為2011年1月22日，患者一般情況良好，正常生活工作，身體體力狀況(PS)評分正常(0分)。患者血液檢查正常，雙側頸部、腋窩、腹股溝彩超檢查未發現淋巴結腫大，胸腹部CT檢查無異常。
討論 惡性黑色素瘤起源於產生黑色素的黑色素細胞，這些細胞在胚胎髮育過程中移行到面板和眼睛。黑色素瘤多見於男性，發病高峰年齡約50歲[1]。黑色素瘤可能來源於發育不良的痣，少數有家族史。大約5%的患者表現為區域淋巴結受累或原發灶不明的遠處轉移，約25%的患者會發生內臟轉移，約15%的患者僅發生淋巴結轉移[1]。
本病例根據美國癌症聯合會（AJCC）癌症分期，分期為M1a, Ⅳ期，右側腋窩、左側腹股溝及左側鎖骨上淋巴結轉移，經用合理的同時放化療，患者病變完全消失，已治癒5年。
惡性黑色素瘤的治療包括手術、化學治療、放射治療和生物治療，早期惡性黑色素瘤的治療以手術為主，預後好，但轉移性惡性黑色素瘤因對放療、化療及生物治療均不甚敏感，預後差，中位生存期6～9月，5年生存率<5%[2] 。目前尚無標準聯合化療方案，氮烯咪胺是治療轉移性惡性黑色素瘤的主要藥物，其單藥有效率約15%～20%。吉西他濱抑制核糖核苷酸還原酶的活性，作用於腫瘤細胞DNA期（S期），抑制DNA合成，促進細胞死亡和凋亡；多項研究報道[3、4、5]吉西他濱治療晚期惡性黑色素瘤，可獲得較好的療效。吉西他濱還有確定的放射增敏作用[6，7]，其增敏機制包括：①吉西他濱可抑制放療後DNA損傷的修復，導致細胞死亡增加；②吉西他濱可誘導細胞阻滯在G期，使細胞處於對放射更敏感的細胞週期，增加放射殺滅腫瘤細胞的能力；③吉西他濱作用於對放射抗拒的S期，增加療效；④吉西他濱損耗三磷酸嘌呤脫氧核苷酸dATP，抑制DNA合成。筆者使用吉西他濱聯合氮烯咪胺同時放射治療晚期惡性黑色素瘤1例，控制了復發及遠處轉移。本例同時放化療治療惡黑病例，取得較好療效，有臨床借鑑意義。
參考文獻
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7.Pauwels B,Vermorken JB,Wouters A,et al.The role of apoptotic cell death in the radiosensitising effect of gemcitabine.Br J Cancer,2009,101(4):628-636.
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