麻醉準備
(一)擇期手術病人
1、關於心血管用藥
術前應對心臟病人常用的藥物進行調整。抗心律失常藥、抗高血壓藥應繼續應用至手術日。突然停用腎上腺素受體阻滯藥、中樞作用的抗高血壓藥(甲基多巴、可樂定)、硝酸甘油或鈣通道阻滯劑會引起心肌缺血、高血壓意外和心律失常。因此，原則上均不能隨便停藥，同時使症狀好轉，心肌缺血和心律失常改善，控制血壓在160/110mmHg以下。
2、維持水和電解質
平衡心臟病人由於服用利尿藥或進食有限，易發生低血鉀，術前應注意補鉀，維持血鉀在3、5mmol/L以上。
(二)急症手術病人
儘可能完成上述一些準備，同時在有限的時間內，進行心電圖、血氣和電解質檢查，處理心律失常(如快速房顫)或心力衰竭，常用去乙醯毛花甙C(西地蘭)等，支援心功能和糾正水和電解質紊亂，特別應糾正低血鉀。
麻醉選擇和應用
(一)椎管內阻滯
目前，普遍認為心臟病人進行非心臟手術椎管內阻滯優於全麻。椎管內阻滯(包括硬膜外麻醉、腰麻和骶管阻滯)病人基本保持清醒，曾發生過心肌梗死的病人在蛛網膜下腔阻滯(腰麻)下手術再次心肌梗死發生率小於1％，而全麻下手術為2％-8％。究其原因可能是椎管內麻醉對心肺功能影響較小且能提供良好術後鎮痛。骶麻對迴圈動力學無顯著影響，阻滯完全可適應肛門、會陰區手術和膀胱鏡檢查等。
蛛網膜下腔阻滯，若阻滯平面控制欠妥，對血流動力學影響大，會引起血壓急劇下降，用於心臟病人有一定危險，因此僅適用於會陰、肛門和下肢手術，且平面必須控制在T10左右，但蛛網膜下腔阻滯用藥量小，阻滯完全是其優點。連續硬膜外阻滯可分次小量經導管注入局麻藥液，阻滯範圍可以適當控制，對血壓影響也較緩和。先心病晚期妊娠剖宮產也可選用連續硬膜外阻滯。術後可保留導管進行鎮痛，效果確切，並有利於減少術後心、肺併發症。
(二)全身麻醉
對病情嚴重、心功能儲備差、手術複雜、術中會引起顯著的血流動力學不穩定以及預計手術時間冗長的病人均主張採用氣管內全麻，可維持呼吸道暢通，有效的給氧和通氣，理想的全麻誘導應該是迅速、平穩而無興奮，對交感和副交感神經系統不發生過分的興奮或抑制，儘量減小對血流動力影響。麻醉醫師熟悉麻醉麻醉藥對迴圈功能的影響，主要原則是避免麻醉藥引起心肌抑制：
①吸入麻醉藥隨MAC增加,可使心率減慢,心肌收縮性降低,心排血量減少。
②靜脈麻醉藥如異丙酚，使外周阻力降低，心率增快和心肌收縮性減弱，咪唑安定使血壓和外周阻力降低，氯胺酮興奮交感神經，心率增快和血壓升高，因而氧消耗增加，依託咪酯用0、2~0、3mg/kg誘導劑量，心率、外周阻力和心排血量的變化不明顯。
③肌鬆藥中潘庫溴銨使心率增快,但與芬太尼合用時可保持心率和血壓平穩。琥珀膽鹼可致心律失常，阿曲庫銨2~3倍ED95可致心率增快，而用維庫溴銨或順式阿曲庫銨則心率無明顯變化。此外，為了緩和氣管插管的應激反應，可加適量芬太尼2~5μg/kg,或按需用艾司洛爾0、25~0、5mg/kg,或用拉貝洛爾5mg,以及利多卡因1mg/kg,防止心動過速和血壓升高。
麻醉維持可採用靜吸複合麻醉，調節適當的麻醉深度，吸入全麻藥濃度一般不超過1MAC，以免導致心肌抑制。關於異氟醚引起冠脈竊血的問題尚無證據，一般以選擇異氟醚或七氟醚較好。同時可間斷或持續輸注異丙酚，既維持一定深度麻醉，又可保持血流動力學穩定。
(三)瓣膜性心臟病
瓣膜性心臟病病人進行非心臟手術麻醉時應注意病人術前用利尿藥情況，由於血容量不足，麻醉誘導會發生嚴重的低血壓。房顫病人，術前洋地黃用量不足，麻醉前心室率過速可加用地高辛0、125-0、25mg或去乙醯毛花苷0、2mg靜注。血壓正常可試用美託洛爾6、25-12、5mg或維拉帕米2、5mg稀釋後緩慢靜注，控制心室率於70-80bpm。若用維拉帕米後心室率獲得控制並轉為竇性節律，可按需輸注維拉帕米0、6-1、2ug/kg/min，維持療效。
麻醉前即刻若病人出現肺水腫先兆，常與病人過度焦慮有關，伴心室率增快，外周血管收縮，除加用適量的洋地黃類藥外，立即靜注嗎啡10mg、面罩加壓供氧、必要時可採用硝酸甘油和上述治療藥物。術中注意調整輸血補液量，預防術後肺水腫。二尖瓣關閉不全麻醉的危險性比二尖瓣狹窄為小。
病人左室容量負荷過重，一般心臟作功增加有限。麻醉手術期間如果血壓上升，心率緩慢則返流量增加，因此宜控制血壓略低於原來水平，心率80-90bpm，以減少返流量。主動脈瓣狹窄或關閉不全，血流動力學變化大致與二尖瓣狹窄或關閉不全類似，但往往比後者嚴重。
但由於主動脈瓣狹窄，左心室排血障礙，左室向心性肥厚，心室順應性降低，心室內容量稍有增加就會使充盈壓明顯上升，病人常存在心肌缺血、心排血量不足。麻醉和手術期間一旦發生室性心律失常往往難以救治，因此要格外慎重。瓣膜性心臟病病人進行非心臟手術麻醉要點見表3，可作為麻醉期間擬達到的目標。
(四)慢性縮窄性心
包炎心臟活動受限，心排血量常降低，血壓偏低，脈壓窄，常有呼吸困難，靜脈壓升高、肝腫大、胸腹水等。病情嚴重者應先解決縮窄之心包才能進行常規擇期手術。慢性縮窄性心包炎病人麻醉的主要危險是動脈壓下降，心率減慢和心肌抑制，特別是麻醉誘導期。當然如果作心包剝脫術，在解除縮窄後應注意容量負荷過大和心臟後負荷的增加，因為這會引起剛解除縮窄的心肌負荷過重而發生心功能不全和肺水腫。
(五)冠狀動脈粥樣硬化性
心臟病(冠心病)是目前心臟病人進行非心臟手術最多見的病例，常用的麻醉藥與麻醉方法並不影響這類病人手術的最終結局。關鍵問題是如何應用、合理掌握，對臨床隨時可發生的問題有能力及時正確的判斷與處理。冠心病病人進行非心臟手術死亡率為一般病人的2-3倍，最常見的原因是圍手術期心肌梗死，其次是嚴重的心律失常和心力衰竭，平靜時心電圖正常並不能否定此病存在。以往認為心肌梗死後6個月內不宜進行非心臟手術手術，主要由於圍手術期間復發機會多，且一旦再發後死亡率仍可達50％。但近年來臨床資料發現非心臟手術病人，即使以往或6個月內有過心肌梗死史，圍手術期心臟併發症與死亡率未必顯著增加，一般認為心肌梗死後有下列情況者問題較嚴重：
①多次心肌梗死;
②心衰症狀與體徵;
③左心室舒張末壓>2、4kPa(18mmHg);
④心臟指數<2、2L/min/m2;
⑤左心室射血分數<40％;
⑥左心室造影顯示多部位心室運動障礙;
⑦體能差。
心肌梗死後普通外科擇期手術可延遲至梗死後6個月;急診手術病情危及生命當立即進行，應採用全面血流動力學監測，儘量維持迴圈動力穩定、緩和應激反應和保持心肌氧供需平衡;惡性腫瘤估計可切除，如病人屬低危一般梗死後4-6周就可考慮進行外科手術，高危病人在做心導管造影，超聲心動圖或心臟核素檢查後再決定是否需要預先作冠狀動脈支架術，或者做冠脈架橋術。
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