剖宮產後子宮瘢痕妊娠系妊娠胚囊種植於剖宮產後子宮瘢痕處的一種少見而危險的異位妊娠，又稱為子宮切口妊娠及疤痕妊娠。隨著我國剖宮產率的升高，這種特殊的異位妊娠發生率也有增加。國外Seow等報道其發生率為1/2216，在有剖宮產史的的異位妊娠中佔6.1％_2 J，我院3年來共收治12例，其中10例採用經子宮動脈MTX灌注化療栓塞術及鉗夾術治療，現報告如下。
資料與方法
1、一般資料：本組1O例女性患者年齡22～38歲，平均29.9歲。孕次2―4次，平均3.9次。產次1―2次。剖宮產術式均為子宮下端橫切口剖宮產。剖宮產次數1～2次。本次妊娠距前次妊娠時間5月一9年。術前血HCG值為440～88470IU/L，血孕酮值為1.37―30.13 ng/mL。B超提示妊娠部位子宮前壁肌層厚0.17～0.70cm，另3例前壁肌層菲薄，達漿膜層。
2、方法：本組l0例患者均採用改良Selding技術行右股動脈穿刺置管後行雙側子宮動脈超選擇性插管至子宮動脈上行支，插管成功並造影證實後先分別於雙側子宮動脈內注人抗生素，再緩慢向雙側子宮動脈內灌注甲胺喋呤各50mg後用明膠海綿顆粒(直徑750～11001xm)栓塞雙側子宮動脈上行支，栓塞成功並造影證實後撤管，術後常規介入治療後管理。於術後4―5d在B超監護下行鉗夾術，刮出物送病檢，介人術後每3天測B―HCG及孕酮值，直至血B―HCG連續2次下降超過30％ ;孕酮下降至未孕水平再改成每週一次監測血p―HCG至正常，繼續隨訪至包塊消失，恢復正常月經。
3、結 果
(1)療效觀察l0例患者均一次插管成功，經子宮動脈內MTX灌注化療+明膠海綿栓塞，術後3―6d血B―HCG連續下降，2―7w下降至正常，孕酮於術後3―6d降至未孕狀態，於術後25～91d月經恢復，B超提示妊娠病灶消失時間為21―56d。於介入術後4～5d B超監護下鉗夾出妊娠組織，術中出血20～60mL，平均為30mL，術後病理均為退變幼胎盤組織，查血象、肝功能正常。
(2) 併發症術後10例患者均有不同程度的下腹脹痛及低熱、噁心嘔吐，經抗炎對症治療後均緩解，另有1例術後63d仍未轉經，行人工週期治療後恢復正常月經。
4、討論
子宮瘢痕妊娠是剖宮產後一種嚴重的遠期併發症，病因尚不明確，目前普遍認為本病病因是手術操作所致的內膜損傷，如刮宮術、剖宮產術、子宮肌瘤剔除術、子宮成形術、宮腔鏡甚至手取胎盤術 引。治療的原則是儘早終止妊娠，減少出血量保留患者的生育功能。目前治療方案有全身或區域性MTX藥物治療、清宮術、手術治療以及子宮動脈栓塞。單瑩等分析了幾種治療方法後認為子宮動脈栓塞聯合藥物或手術治療是可選擇的安全、有效的方法 。通過對我院這10例患者的子宮動脈栓塞治療的總結分析，也證實了此法的微創、安全、可行。
子宮瘢痕妊娠存在刮宮時大出血的風險，為減少出血，免除子宮切除的危害，在刮宮前行子宮動脈灌注栓塞治療是首選的方法，具有以下優點：
(1)經子宮動脈灌注MTX使藥物直接進入絨毛血管，藥物到達病灶時具有生物活性的遊離藥物較靜脈給藥時多，藥物效價可提高2―22倍，從而有效殺死胚胎組織，且副作用較小。
(2)雙側子宮動脈栓塞後可快速止血並防止再次出血，給子宮瘢痕妊娠大出血患者提供了保守治療的機會，免除了子宮切除的危害。
(3)為日後清宮創造了條件，使清官術中出血明顯減少。
(4)介入治療相對於單純用MTX保守治療不受孕囊大小及胚胎活性的限制。本組病例中有2例為活胎，治療後血B―HCG均進行性下降併成功清除了妊娠組織，保守成功。
(5)介入栓塞後可為臨床觀察病情變化提供一個相對安全的觀察期 q J。
栓塞術操作體會：
(1)血管介入治療的目的是控制出血與殺死胚胎、防止清官術中的出血，在胚胎清除後子宮血管復通恢復正常血供，故術中採用明膠海棉顆粒作為栓塞劑。明膠海綿在2～3w可被血管吸收，血管復通，它只能栓塞至末梢小動脈，不栓塞毛細血管前動脈及毛細血管床，保證了毛細血管小動脈平面側支迴圈的通暢，使子宮可獲得少量營養血供而不致出現缺血壞死 。
(2)由於子宮瘢痕妊娠之妊娠部位位於子宮峽部瘢痕處，其供血主要來自於子宮動脈上行支，故最好用微導管精細插管至子宮動脈上行支予以栓塞。無需再回退至子宮動脈主幹栓塞，避免栓塞過度，同時也儘可能的避免誤栓其他分支：如子宮動脈輸尿管支及子宮動脈膀胱支，減少副損傷及併發症。
(3)術中需注意卵巢動脈的顯影，避免誤栓子宮動脈卵巢支。雖然卵巢可由子宮動脈卵巢支及卵巢動脈共同供血，但有少數患者卵巢的血供主要來自於子宮動脈卵巢支，因此術中需仔細觀察卵巢支的顯影，推註明膠海綿顆粒需在透視下緩慢間歇推注，避免誤栓子宮動脈卵巢支而影響卵巢功能。
清宮術操作體會：介入治療後雖然妊娠物已缺血壞死，但若完全待其自然吸收脫落則病程較長，因栓塞後出血風險已大大降低，故選擇合適的時間行清官以儘早清除妊娠物亦很重要。
(1)時機的選擇：雙側子宮動脈栓塞後使子宮動脈管腔閉塞，起到止血及預防出血的作用，結合MTX殺胚作用的藥效在24h內達到高峰，3―4d後作用較完全，胚胎侷限性機化。故本組患者均在介人術後4―5d清宮。本組患者術後病理檢查為退變幼胎盤組織，證實了此時病灶已缺血壞死。
(2)清官需在B超監護下進行：在B超監護下清官可以定位妊娠部位，避免盲目鉗夾引起損傷。
(3)術中以鉗夾為主，在B超引導下將妊娠組織鉗夾清除。若妊娠部位子宮肌層菲薄，則不強求將組織物一次清除乾淨。可將靠近官腔面之組織鉗出後，剩下組織待其自然吸收，從而減少子宮損傷及穿孔風險。本組lO例患者均成功實行了鉗夾術，術中出血均較少，術後3d複查B超可見子宮瘢痕處少量強回聲，術後2月內子宮均恢復正常，可見介人術後清官是安全可行的。
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