目的
探討胸腔前路病灶清除植骨內固定治療高齡胸椎及胸腰段脊柱結合的臨床療效。
方法
採用胸腔前路病灶清除植骨內固定術治療胸椎及胸腰段脊柱結核高齡患者35例，術後以正規方案治療。
結果
本組35例患者經12~36個月的隨訪，患者切口均正常癒合，植骨部分融合6~12個月，到末次隨訪時均已融合，脊柱後凸畸形得到明顯改善，病變無復發，無鈦網移位及內固定鬆動發生。
結論
胸腔前路病灶清除植骨內固定治療高齡胸椎及胸腰段脊柱結核的臨床療效良好，植骨融合率好，固定效果可靠。
1、材料與方法
1.1病例資料選取2009年5月~2012年1月我院收治的高齡胸椎及胸腰段脊柱結核患者35例，其中男19例，女16例，年齡61-77歲(平均68.4歲)。均經胸腔前路病灶清除植骨內固定術治療。患者入院後均行X線片、CT及MRI檢查並明確病變節段，以及血沉、C反應蛋白、肝腎功能等檢查。綜合術前影像學檢查結果：T4-T78例，T8-T1010例，T11-L212例，L2-L45例。
1.2術前準備確診患者在術前3~4周給予正規四聯抗結核治療(異煙肼0.4g，利福平0.45g，乙胺丁醇0.75g，鏈黴素0.75g，鏈黴素過敏者給予吡嗪醯胺)和全身營養支援治療[3]。待患者結核中毒症狀改善、血紅蛋白達到100g/L以上、血漿蛋白量正常、血沉<40mm/h或有明顯下降趨勢且全身狀況良好後行手術治療。術前進行神經功能Frankel[4]分級，本組35例患者中B級9例，C級15例，D級11例。
1.3手術方法採用氣管內插管全身麻醉，根據患者病變部位採用不同的手術入路。胸段脊柱結核患者經胸腔入路;胸腰段結核患者胸膜外腹膜外聯合切口或胸腔腹膜外聯合入路。撐開器撐開擴大手術視野，隔離病灶區，穿刺證實膿腔後切開，吸引器徹底吸乾膿液，刮匙刮除病變的壞死組織、清除膿壁和盲端附著的壞死組織，確定患椎，結紮節段血管，暴露出包括結紮的節段血管到相對椎弓根的平面，切除與病椎相連的肋骨，切除部分壓迫最重節段的部分椎弓根，進入椎管，然後行脊髓減壓，切除壓迫較重節段的部分椎體，清除壞死的椎間盤;對於MRI提示後縱韌帶下方有膿液者，仔細切除部分後縱韌帶，達到充分減壓。前路病灶清除結束後，大量生理鹽水沖洗術野。根據骨缺損的大小及高度選擇鈦網，將切除的肋骨製成棒狀植骨條作為椎間植骨材料，植入鈦網。撐開上下正常的椎體，矯正後凸畸形，將裝有植骨條的鈦網放入椎體間支撐。在上下正常椎體側前方置入合適長度的椎體螺釘。安裝椎體前路固定裝置，適當加壓鎖緊。將鏈黴素2g(或異煙肼0.2g)溶於1L溫生理鹽水中沖洗，再以2L生理鹽水沖洗術野。將鏈黴素2g(或異煙肼0.2g)撒入結核病灶區內，仔細覆蓋固定物，放置胸腔閉式引流管，按解剖層次關閉手術切口[3,5,6]。
1.4術後處理術後給予脫水、預防感染、對症處理，靜脈滴注和口服抗結核藥物治療。常規檢查患者各項生命體徵，密切觀察胸腔閉式引流及肺張開情況。24h胸腔閉式引流量，胸片提示肺張開良好時拔除引流管。術後每月複查肝、腎功能、血沉及血常規，定期進行影像學檢查(X線片、CT檢查及MRI)。應用異煙肼、利福平、乙胺丁醇、鏈黴素四聯抗結核治療持續治療9~12個月。根據患者內固定穩定情況決定下地時間，佩戴支具保護活動3個月以上。
2、結果
35例高齡患者出院後均獲12～36個月的隨訪。植骨部分融合時間為6～12個月，末次隨訪時已全部融合，胸椎及胸腰段脊柱後凸畸形得以明顯矯正。病變無復發，無鈦網移位及內固定鬆動或斷裂發生。術後2個月內紅細胞沉降率均降至正常，抗結核治療期間肝、腎功能無明顯異常。術後1年患者神經功能恢復情況(Franke1分級)：B級9例恢復至C級2例、D級4例、E級3例;C級15例恢復至D級9例、E級6例;D級11例恢復至E級9例、2例無恢復。
3、討論
脊柱結核是骨科常見疾病，大約佔骨與關節結核的一半，以腰椎結核最為多見，其後依次為胸腰段、胸椎、骶椎、頸椎[6]。脊柱由前中後柱構成，其加壓側在前中柱，張力側則在後柱，前路椎體間內固定起主要支撐帶作用，而後路內固定主要起張力帶作用。因此，前路病灶清除植骨內固定更符合生物力學固定原則，並已被普遍應用[7]。本組35例高齡患者均採用經胸腔前路病灶清除植骨內固定，固定可靠，植骨融合率高，無鈦網移位及內固定鬆動發生，脊柱後凸畸形得到明顯改善，病變無復發，療效滿意。
3.1手術指徵
脊柱結核的手術指徵包括椎旁膿腫、死骨、竇道、神經症狀、脊柱畸形、非手術治療失敗，以及在規範使用抗結核藥物的同時出現不可逆轉或持續加重的疼痛[8]。治療胸椎結核最重要的是抗結核藥物治療，應遵循早期、規則、適量、聯合、全程的原則。手術目的是脊髓減壓，穩定脊柱，矯正後凸畸形、防止畸形加重[9]。若結核膿液、乾酪樣壞死物質、結核性肉芽組織或死骨突入椎管，壓迫脊髓和馬尾神經，就會出現神經性損害。而神經損害是該病最嚴重的併發症，應在積極抗結核藥物治療的基礎上，進行早期手術減壓，以避免不可逆的神經功能障礙[5,10]。
3.2手術入路
目前，脊柱結核治療的主要手術方式有：經前路病灶清除、椎體間植骨融合並前路內固定術;經後路病灶清除後路內固定術;經後路內固定並前路切除、椎體間植骨融合術。而該病手術治療的主要目的是徹底清除結核病灶、減輕脊髓壓迫、同時預防或矯正脊柱後凸畸形，重新建立脊柱的穩定性[6]。其中，選擇經胸腔入路技術，可以保證雙肺的正常換氣，將手術對肺功能的影響降到最低，手術視野清晰，能徹底性清除病灶。此外，經胸腔或經胸、腹膜外手術入路有如下優勢:病灶清除徹底;直視觀察硬脊膜，降低神經損傷;保持後柱完整，不將病灶引入正常後柱等[3]。
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