1、臨床資料
1、1一般資料
本組75例，男61例，女14例，年齡17-66歲，左側39例，右側35例，雙側1例，上段11例，中段40例，下段24例。結石大小0、4-0、7cmX1、2-2、2cm，多發者3例，合併結石段息肉和炎症組織包裹的12例，狹窄4例，ESWL無效的10例，形成石街的3例。B超示患側輕度積水的45例，中度以上積水23例，IVP不顯影的5例，1例雙側結石合併腎後性腎衰。
1、2治療方法
連續硬膜外麻醉，截石位。採用日本奧林巴斯F7或F8/9、8輸尿管鏡和美國科以人公司鈥鐳射(功率60w)，成像系統監視下進入膀胱。尋及患側輸尿管口後插入斑馬導絲，在液壓泵注水條件下沿導絲用“反挑法”進入輸尿管口，然後調低灌注壓力，繼續進鏡至結石處。經輸尿管鏡工作通道放入550μm鈥鐳射光纖，調整功率05-1、0J/5-10Hz，對準結石，以“蟲噬樣”方法將結石擊碎至2mm以下，部分結石碎末可隨沖洗液排出。合併息肉或炎症組織包裹則一併切除，如結石處有狹窄，先行鈥鐳射切開。術中粘膜出血，光纖頭距離出血處約0、5mm左右以電凝模式發射能量止血。術後留置雙腔尿管，1-2天后拔除。常規放置F5雙j管，2-4周後膀胱鏡下取管。
2、結果
平均35、2min。術後住院2-5天，平均2、4天。2例上段較小結石衝入腎盂，未尋見，術後行ESWL。2例合併狹窄，在鈥鐳射切開過程中穿孔，改行開放手術。12例結石合併息肉和炎症組織包裹的，行鈥鐳射切除，管腔通暢。7例合併結石周圍輸尿管粘膜出血，予以鈥鐳射電凝，止血滿意。術中無輸尿管撕脫等嚴重併發症。術後無發熱、感染等。71例鈥鐳射碎石者2-6周後隨訪，結石排淨率94、3％(67/71)，B超複查患腎積水不同程度減輕。一例合併較長段狹窄患者術後1月複查結石未排出，且積水量較術前增大，再次入院開放手術取石並狹窄段切除。
3、討論
鈥鐳射是一種高能脈衝式固體鐳射,波長2100nm,輸出能量為0、2～4、0J,輸出頻率5～45Hz,傳導光纖不但細,而且具有可彎性,是目前公認的腔內碎石最好能量源。其碎石作用主要靠光熱效應和二次衝擊波效應來發揮,能擊碎各種型別的結石,碎裂結石2mm碎片的數量都與脈衝能量成比例增加。
相對於高脈衝能量而言，低脈衝能量碎石速度雖然慢，但是相對安全，對光纖的損傷小，結石粉碎更加徹底，且碎石過程中結石移位不明顯，所以鈥鐳射碎石效果在較高的頻率、較低的脈衝能量(小於1、0J)設定時最佳。我們在實際治療中亦有同樣體會，採用高頻率和低能量設定時最佳，結石多成粉末，術後排出快，排淨率高。[3](3)對於結石下方有狹窄或伴有增生息肉、肉芽組織包裹時,應先行息肉鈥鐳射消融或切開狹窄環，將導絲通過後再行鈥鐳射碎石術。有兩例合併狹窄導絲不能通過，鈥鐳射穿孔後改開放手術，發現結石下方狹窄段輸尿管近乎閉鎖，長度近1cm。
一例合併狹窄者術後複查，結石未排出，且積水量增大，再次入院行手術切開取石，狹窄段切除。我們認為術中如發現狹窄段較長且導絲不易通過者，經鈥鐳射切開不能使管腔明顯通暢的，應行開放取石，狹窄段切除。
總之，輸尿管鏡下鈥鐳射碎石術治療泌尿繫結石高效、微創、安全,恢復快,是輸尿管結石首選的治療方法。[4]對併發的息肉、狹窄等病變可同時處理,對ESWL失敗的輸尿管結石亦是一種理想選擇。
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