顱骨凹陷粉碎性骨折固定困難，傳統的方法是摘除碎骨片，將來應用人工合成材料行顱骨修補或顱骨碎片二期植入，患者痛苦大，醫療費用高。我院自1998年1月～2006年9月共手術治療32例顱骨凹陷性粉碎骨折病例。在術中應用顱骨鎖(上海博納公司生產)聯合EC膠(廣州白雲醫用總公司生產)一期顱骨成形術獲得良好效果，現報告如下。
臨床資料
1、一般資料 入選標準:均為受傷後24 h內入院的顱骨凹陷粉碎性骨折的患者。本組32例病例中男24例，女8例;年齡7～56歲。受傷原因：車禍傷18例，墜落傷6例，鈍器擊傷8例。受傷部位：額部18例，頂部4例，顳部2例，額顳部4例，額頂部4例。閉合性18例，開放性14例。骨折碎片3～5塊22例，大於5塊10例。凹陷骨折範圍3 cm×4 cm～6 cm×8 cm;凹陷深度>1 cm 24例，凹陷深度<1 cm 8例。2例合併癲癇，6例合併偏癱。合併硬膜外血腫16例，合併硬腦膜破裂24例，合併腦挫裂傷、硬膜下血腫12例，合併腦挫裂傷、腦內血腫4例。以上病例術前均行頭顱CT、X線檢查確診。
2、治療方法 對於閉合性凹陷粉碎性骨折，直接把凹陷粉碎骨片整復，把遊離碎骨片逐一用EC膠粘合原位復位形成完整骨瓣包於溼紗布中備用，太小的碎骨片可予丟棄。對於開放性凹陷粉碎性骨折，摘除顱骨碎片時要注意使顱骨缺損邊緣保留其粗糙面和不規則形態,儘量不用骨蠟止血[1]。摘除的顱骨碎片用生理鹽水沖洗乾淨後，分別用3％雙氧水浸泡及0.2％甲硝唑溶液各浸泡5～10 min，最後用1:1000 ml慶大黴素生理鹽水溶液浸泡30 min,若傷口汙染較重,用上述方法處理顱骨碎片後,再將碎骨片放入75％酒精溶液中浸泡30 min，生理鹽水沖洗。用咬骨鉗將碎骨片周邊失活板障咬除,使顱骨碎片周邊的板障變為新鮮。然後在較大碎骨片上鑽孔多個,或鋸數條縱橫交錯,深至板障的裂口。遊離碎骨片逐一用EC膠粘合原位復位形成完整骨瓣備用，細小的骨碎片作細菌培養和藥敏試驗。把整復好的骨瓣復位(較大骨片按骨折線復位,餘細小碎骨片置於骨片間隙,內外板分離者只植入內板,碎骨片靠攏,並貼至顱骨缺損緣),用2～3個顱骨鎖固定於顱骨邊緣。
3、結 果 術後隨訪6～12個月，32例傷口癒合良好，無1例發生感染、頭皮下積液、排異反應等併發症。複查CT和顱骨X線片時均顯示骨折固定良好、顱骨內外板平整，無骨瓣塌陷及變形情況，恢復了顱腔原有的生理弧度和形狀。無骨壞死，骨片骨髓炎發生、無骨密改變、無骨質吸收。CT、 MRI均未發現明顯的偽影,進行三維重建或線檢查時顱骨鎖形態清晰可見。
討 論
顱骨凹陷性骨折佔顱蓋骨折中的30％左右。顱骨粉碎性骨折約佔顱蓋骨折中的2％～3％，以額骨多見，頂骨次之。多數顱骨凹陷性骨折需採取手術治療，手術的目的在於徹底清創、去除碎骨片對硬腦膜和腦組織的壓迫，改善區域性血液迴圈，修補破損的硬腦膜，減少日後癲癇的發生。目前主要治療的方法有:凹陷骨折的撬掀整復。凹陷骨折的骨瓣取下整復。凹陷骨折片的切除。凹陷骨折的撬掀整復術式僅對於部分病例能成功撬拔，且會引起繼發出血。碎骨片去除，遺留顱骨缺損，病人常出現頭暈、頭痛、噁心等顱骨缺損綜合徵表現，還會引起病人恐懼及不安全感，並需二次顱骨修補;同時修補材料也存在諸多缺點。尤其對兒童患者，由於頭顱正處於發育階段，不適合做顱骨修補手術。對於顱骨粉碎性骨折，尤其是開放性粉碎骨折，以往治療方法多是Ⅰ期手術清創，Ⅱ期顱骨修補術。
而開顱骨瓣整復能一期顱骨成形，無顱骨缺損，保留了自體骨，避免了人工顱骨易感染、積液、導熱、導磁等併發症。頭皮血供豐富，抗感染能力強，癒合迅速，帽狀腱膜血運豐富與植入碎骨片在短時間內即可產生血運聯絡，這是一期顱骨成形的基礎。術中將硬腦膜懸吊後用雙擊電凝電灼，使其處於緊張狀態，以便早期能支撐碎骨片，使顱骨碎片不致塌陷，傷口清創摘除顱骨碎片時由於保留了顱骨缺損邊緣粗糙面和不規則形態，顱骨碎片按骨折線復位後本身亦能互相支撐。同時，在較大碎骨片上鋸數條縱橫交錯、深至板障的裂口，以增加板障與皮下組織的接觸面，有利於新生毛細血管長入，增進碎骨片區域性血液迴圈。
這是植入的碎骨片成活、形成骨痂和完成骨性癒合的關鍵。本組病例均採用顱骨鎖聯合EC膠粘合固定碎骨片顱骨成形術將兩次手術一次完成，不會導致顱骨缺損，而且一期成形後的顱骨碎片可以成活，並且能骨性癒合，隨兒童成長而生長，優於人工合成材料。免除了患者再次手術的痛苦，減輕了經濟和心理負擔;同時避免了因顱骨碎片摘除造成顱骨缺損所致的腦組織繼發性損害，效果良好。顱骨鎖為鈦金屬材料，組織相容性好，無排異性，X線檢查偽影少是它的優點。用2～3枚便使骨瓣達到牢靠固定，而且體積小，無佔位效應。治療顱骨粉碎凹陷骨折省時，方便。EC膠具有粘接強度大、固化時間短的特點，較好地解決了骨折塊塌陷的難題。加用顱骨鎖固定成形骨瓣具有固定牢靠的特點，故適用於絕大多數凹陷粉碎性骨折病例。
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