20世紀 70 年代手術治療的整體觀念逐漸萌生 ,以患者的生理狀態、社會活動和精神面貌作為綜合指標 ,成為手術治療的重要研究內容 ,隨著高新技術的介入 ,微創觀念和微創外科逐步形成和升溫。作為微創外科的重要組成部分 ,宮腔鏡的發展改變著傳統婦科疾病的診斷和治療格局 ,它具有創傷比值小 ,效價比值高 ,術後恢復迅速和不切除子宮等符合患者生理與心理要求的特點 ,在發達國家得到了快速的發展 ,在我國正迅速跟上國際步伐。現就宮腔鏡的最新進展及臨床應用綜述如下。
1、宮腔鏡診斷
1. 1 宮腔鏡診斷價值的評估
1. 1. 1宮腔鏡檢查宮內病變 宮腔鏡檢查對可疑病變直視下活檢是診斷不正常子宮出血(Abnormal UterineBleeding ,AUB)的金標準, Revel等指出宮腔鏡預報子宮內膜正常或異常的敏感性、特異性、陰性預測值和陽性預測值分別為 94. 2 ％、 88. 8 ％、 96. 3 ％和 83. 1 ％。準確性最高的是內膜息肉,最差的是子宮內膜增生。有關子宮內膜增生的宮腔鏡影象與病理組織學的關係,Dotto等[2]將宮腔鏡下的子宮內膜影象分為 5 類:正常、良性病變、低危子宮內膜增生、高危子宮內膜增生和子宮內膜癌。
與內膜活檢對照有高度的一致性。Agostini 等回顧分析宮腔鏡電切組織塊病理診斷為子宮內膜非典型增生 17 例,子宮切除的組織病理學診斷髮現1 例子宮內膜癌,子宮內膜非典型增生作宮腔鏡手術發現子宮內膜腺癌的危險度為 5. 9 ％(1/ 17) 。總之,宮腔鏡是安全、容易和有效地評價宮腔內病變的方法,宮腔鏡的準確診斷有賴於對懷疑子宮內膜增生者的定位活檢,以憑藉病理確定或除外嚴重的宮腔內病變。
1. 1. 2 宮腔鏡檢查的指徵 Hunter 等通過比較超聲與活檢、活檢與宮腔鏡的診斷結果 ,指出絕經前、圍絕經期和用激素補充治療(HRT)的絕經後婦女子宮內膜厚度 > 10 mm者 ,內膜活檢有異常或症狀復發者或未用HRT的絕經後婦女子宮內膜厚度 ≥5 mm時 ,均應作宮腔鏡檢查。
1. 1. 3 宮腔鏡檢查在體外受精( IVF)的應用價值
Herrera用宮腔鏡檢查不孕婦女 1286 例 , IVF失敗病例中38 ％宮腔鏡檢查有宮腔病變。Feghali 等研究 IVF前宮腔鏡診斷的價值 ,回顧分析 145 例在第 1 個週期前宮腔鏡檢查的結果 ,發現 45 ％宮腔有異常 ,包括子宮內膜炎、內膜息肉和子宮肌瘤,內膜病變最常見。上述病變治療後 ,妊娠率與正常宮腔相似。子宮內膜炎用抗生素治療 ,40 ％一個月後妊娠。故宮腔鏡應作為IVF前的常規檢查 ,可改善妊娠率。
1. 2 宮腔鏡診斷與聲像學檢查的比較研究 宮腔鏡診斷為有創性檢查 ,學者們致力研究無創的聲像學檢查 ,探討在宮腔鏡檢查前篩查或替代宮腔鏡檢查的方法。Deckardt 等比較陰道超聲(TVS) 、宮腔鏡和診斷性刮宮(D&C)檢查 1286 例圍絕經期和絕經後出血的結果 ,29例(2. 26 ％)組織學診斷子宮內膜癌 ,其中2例(7. 14 ％)子宮內膜厚度 ≤5 mm ,10 例(34. 5 ％)內膜癌宮腔鏡誤診(敏感性 65. 52 ％ ,特異性 99. 92 ％) ,D&C的併發症1. 4 ％。
因此圍絕經期和絕經後婦女的子宮內膜癌均不能以單一的 TVS 或宮腔鏡診斷除外子宮內膜癌。Rogerson等前瞻雙盲與宮腔鏡比較研究子宮聲學造影(SHSG)診斷宮內病變的準確性。患者先作子宮聲學造影 ,然後做纖維宮腔鏡檢查 ,117 例中 70例為育齡婦女 ,47 例為絕經婦女 ,20 例 SHSG失敗 ,1例宮腔鏡失敗 ,6 例兩者均失敗 ,90 例兩者均完成 ,其中 78 例兩者一致 , 12 例不一致。
不一致的病例中SHSG發現宮腔粘連1例、內膜息肉2例和粘膜下肌瘤5例 ,但宮腔鏡檢查均未檢出 ,4 例宮腔鏡發現內膜息肉 ,但SHSG未檢出。De Kroon 等前瞻研究SHSG 180 例 ,失敗 12 例 ( 6. 7 ％) ,不能診斷 22 例(12. 2 ％) ,子宮體積 > 600 cm3是最易失敗和不能診斷的預示指標。認為 SHSG可替代 84 ％的宮腔鏡檢查 ,僅在 SHSG失敗和(或)不能診斷時再作宮腔鏡。
1. 3 微型宮腔鏡 日本生產的微型宮腔鏡 ,鏡體前端柔軟易彎曲 ,直徑細 ,前端直視 ,視野100° ,尖端可向左右彎屈各100° ,活檢鉗有閘可以固定位置。這 6 種功能為硬鏡所不及。適應證為宮頸狹窄、 HRT和 IVF患者。不麻醉或給任何麻醉均可 ,很少擴宮 ,選用 0. 9 ％氯化鈉溶液重力膨宮 ,患者耐受性好 ,可在門診或流動站進行 ,診斷準確率 94 ％。並可完成小手術 ,如息肉切除、通輸卵管、取宮內節育器( IUD) 、去除子宮內膜等。必要時取子宮內膜活檢。
全法國共完成 35444 例次 ,55 ％同時做了手術 ,手術時間 71 ％小於 5 分鐘 ,90 ％能耐受 ,無嚴重的併發症。纖維宮腔鏡外鞘視角 120° ,在內口即可看到雙側輸卵管口 ,尖端可上下彎曲100° ,有1. 2 mm的操作孔道 ,可進入 3 Fr 的輔助器械 ,如細胞刷、活檢鉗、抓鉗 ,通輸卵管的導管等 ,膨宮液為 0. 9 ％氯化鈉溶液 ,靠重力作用灌流 ,省去昂貴的泵和避免了宮內高壓的危險。
2、宮腔鏡手術
2. 1 宮腔鏡電切術的臨床應用 宮腔鏡手術除具有微創的優點外 ,與傳統手術相比 ,還可改善生殖預後。Banceanu等比較宮內病變的宮腔鏡手術與傳統手術治療的生殖預後 ,傳統手術組 56 例 ,術後妊娠率 50 ％(28/ 56) ,16 例(28. 6 ％)足月。宮腔鏡手術組 160 例 ,妊娠率78. 8 ％(126/ 160) ,95例(59. 4 ％)足月。宮腔鏡手術治療宮內異常的生殖預後明顯優於傳統手術 ,因此宮腔鏡手術是非常有效的替代方法。
2. 1. 1子宮內膜切除術( TCRE) 與子宮內膜去除術
(EA) 此術已涉足子宮內膜癌前病變和早期子宮內膜癌的治療。Vilos等[9 ]回顧分析 10 例宮腔鏡診斷子宮內膜單純性、複雜性增生有(無)異型的患者 , 2例子宮切除 ,標本中未見殘留內膜 ,8例行 TCRE術 ,病理提示非典型增生。隨訪1～9 年 ,7 例無月經 ,情況良好 ,1例無月經 ,術後2年死於結腸癌。作者認為 ,熟練的宮腔鏡電切術可能作為有條件隨訪非典型增生患者子宮切除的替代方法。為探討 AUB 婦女宮腔鏡子宮內膜切除診斷子宮內膜腺癌的準確性 ,Vilos等回顧分析因AUB行 TCRE術 ,病理檢查確定為子宮內膜腺癌13例 ,全部患者 TCRE術後存活 0. 5～9 年 ,無癌復發跡象。
有關 TCRE術後復發的因素 , Perez2Medina 等報告絕經前月經過多婦女 ,藥物治療無效行 TCRE 286例 ,術後隨訪 47 個月 ,75 ％受益於此術。總結影響TCRE預後的因素有隨訪時間、患者年齡、子宮腺肌病的存在、子宮內膜的切割深度不夠和漏切 ,術終加大膨宮壓力 ,檢查“盲區”和“盲點”有無殘留內膜。“盲區”指子宮的兩側壁 , “盲點”指子宮角 ,每於手術終了時 ,必須加大膨宮壓力 ,看清輸卵管口 ,則“盲點”子宮角已盡收眼底 ,再沿輸卵管口向“盲區”子宮側壁檢查 ,如有遺漏 ,進行補切。認為 TCRE可作為藥物治療和子宮切除治療間的中間過渡措施。
夏恩蘭等回顧分析TCRE術後 26 例 32 例次的妊娠情況 ,妊娠發生率2. 39 ％(32/ 341) ,4例為宮外孕 ,佔12. 5 ％(4/ 32) 。因TCRE術後的月經模式多樣 ,其診斷有賴於醫患雙方的警惕性。TCRE術後妊娠的流產、胎盤植入、胎兒生長受限、第三產程異常等併發症發生率增高 ,故應視為高危人群 ,加強監護。
2. 1. 2子宮腔異物取出術(TCRF) 殘留胎骨和子宮內膜骨化罕見 ,夏恩蘭報道宮腔鏡是治療子宮內膜鈣化的首選方法 ,只有宮腔鏡可以直接觀察到並取出殘留的胎骨 ,代替傳統的盲目刮宮和子宮切除。未取淨嵌頓於肌層的胎骨術後有可能妊娠 ,不必強求取淨嵌入肌壁的胎骨 ,以免子宮穿孔。TCRF 術需精確定位 ,取出時注意防止子宮穿孔 ,故手術應在 B 超和(或)腹腔鏡的監護下進行。
2. 1. 3 子宮肌瘤切除術(TCRM) Litta 等報告用Collins電極在覆蓋肌瘤的子宮內膜上作橢圓形切口 ,切口位置在肌瘤基底向宮壁翻轉處 ,直至露出肌瘤 ,切斷肌瘤周圍的肌纖維 ,使肌瘤幾乎全部突出於宮腔 ,有利於完全切除肌瘤。44 例用此法完成了 41 例(93. 2 ％) ,其中 38 例 ( 92. 7 ％) 肌瘤 2～4 cm , 3 例(7. 3 ％) > 4 cm。平均手術時間 27 分鐘 (10～45 分鐘) 。此法適用於大部分位於肌壁間的粘膜下肌瘤切除。宮腔鏡電切肌瘤的切割、鉗夾、捻轉、牽拉、娩出五步手法有利於縮短手術時間和完整去除肌瘤。
2. 1. 4宮腔粘連切除術(TCRA) Pace 等報告對宮腔粘連 75 例行宮腔鏡切除 ,2 個月後 70 例子宮腔正常 ,4例作第2次手術 ,術後妊娠率28. 7 ％～53. 6 ％。
2. 1. 5 子宮內膜息肉切除術(TCRP) Spiewankiewicz等報道25例不孕合併子宮內膜息肉患者 ,TCRP術後12個 月80 ％妊娠 ,妊娠與息肉的大小無關。
2. 1. 6 子宮縱隔切除術(TCRS) TCRS手術史和曾經子宮穿孔者有可能導致妊娠子宮穿孔 ,Angell 等報道1例第1次妊娠時發現子宮異常 ,產後宮腔鏡診斷子宮縱隔 ,用冷剪刀剪開 ,無併發症。HSG隨訪顯示有小縱隔殘留。以後妊娠 ,在產程早期因胎兒心動過緩急診剖宮產 ,胎盤和胎兒全由兩角之間宮底穿孔處排入腹腔。TCRS手術後妊娠子宮破裂與子宮成型的方法、有無併發症或仔細隨訪無關。
2. 2 併發症的防治 隨著宮腔鏡手術的廣泛應用和經驗的積累 ,宮腔鏡手術已經是安全、微創、易學、手術預後好、併發症少的手術。Mettler 等報道 726 例宮腔鏡手術 ,發症 1. 65 ％ ,假道和子宮穿孔是最常見的急性併發症 ,無遠期併發症。Agostini 等報道1952 例宮腔鏡手術中 , TCRE 623 例 , TCRM 782 例 ,TCRP 422 例 , TCRA 199 例 , TCRS 90 例。34 例(1. 74 ％)子宮穿孔 ,其中 33 例(97. 1 ％)術中發現 ,及時治療 ,無後遺症。
1例穿孔合併出血術中未發現 ,後剖腹探查。TCRA 子宮穿孔的發生率高於其他手術 ,差異均有顯著性。嚴重併發症罕見 ,如嚴加預防可能避免。Bradley的經驗 ,米索前列醇或海藻杆術前應用可減少子宮穿孔。宮腔鏡手術氣體栓塞的發生率為10 ％～50 ％ ,但出現災難性後果者罕見 ,僅 3/ 17000。Imasogie 等報道 1 例 50 歲月經過多婦女 ,取截石位 ,頭低20°作 EA和 TCRP ,15分鐘時血氧飽和度突然下降至87 ％ ,呼氣末CO2 從46 mmHg下降至27 mmHg ,呼吸正常 ,11～12 次/ min ,心血管變數穩定 ,立即給100 ％的氧氣吸入 ,患者恢復。
我們根據血氧飽和度和呼氣末CO2 下降診斷氣體栓塞。在所有預防體液超負荷和氣體栓塞的措施均已付諸實施後 ,我們猜測組織燃燒所產生的氣體引起了氣體栓塞。宮腔鏡手術時燃燒產生的氣體主要是 CO2 ,氣體的聚集增加宮內壓 ,促使氣體進入開放的靜脈竇。
近些年來 ,由於宮腔鏡器械的微型化 ,照明系統、能源系統、膨宮系統的進步 ,成像系統的應用 ,實踐經驗的積累和科學研究的深入 ,宮腔鏡已經是安全 ,有效和十分成熟的技術 ,國外應用已十分普遍 ,宮腔鏡檢查可在流動工作站進行 ,宮腔鏡的一期手術和一日病房日趨普及 ,國內正在趕上國際的先進步伐。值得注意的是宮腔鏡的基礎知識、基本理論和基本技術操作均有別於傳統手術 ,適應證的選擇不恰當時 ,治療不全面 ,無經驗者施術併發症多。因此 ,在重視宮腔鏡臨床
應用進展的同時 ,還應重視宮腔鏡基本理論和基本技術操作的學習和培訓。
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