一、 疾病概述
肝轉移瘤(ML)又稱轉移性肝癌或繼發性肝癌，是全身各臟器的惡性腫瘤轉移至肝臟生長所致，包括轉移瘤、轉移肉瘤和白血病或淋巴瘤浸潤。
肝臟是人體最大的實質性臟器，是極為適宜於腫瘤細胞生長的器官，也是最容易形成轉移性腫瘤的器官之一。癌細胞的浸潤及轉移主要取決於其本身的惡性生物學特性及機體免疫狀態。癌細胞具有阿米巴樣活動能力，能自主的向周圍組織浸潤和運動;癌細胞之間粘著力下降，使其具有易脫落傾向，增加了癌轉移的機會;癌細胞高表達某些整合素可能賦予癌細胞遷移的動力，使其易於穿透基底膜;機體某些粘附分子有助於癌細胞在轉移臟器中的居留;癌細胞表面蛋白水解酶活力的增高也有利於其浸潤和轉移。由於荷瘤宿主大多存在機體免疫機能低下，不能有效識別和殺傷轉移的癌細胞，一旦癌細胞在遠處臟器存留，可釋放多種生長因子及其受體使癌細胞自主性無限制生長，癌細胞的這種惡性生物學特性與其所攜帶的遺傳資訊，如DNA倍體或干係水平有一定關係，異倍體的癌細胞較二倍體的癌細胞更易發生轉移。
肝竇內皮細胞間富有無基底膜覆蓋的空隙，為迴圈中的癌細胞停留與生長提供了有力的條件，肝臟豐富的雙重血液供應，有助於轉移癌細胞栓子取得營養供應，循血流進入肝臟的腫瘤細胞在成功逃避Kupffer細胞包圍和消滅的命運後，穿過肝竇內皮細胞層到達Disse間隙，Disse間隙為腫瘤細胞提供了優良生長條件，此處既有從肝竇血流來的富營養素的濾過液，又無其他細胞的對抗和干擾，因而肝臟內轉移灶的發展往往比其他部位的轉移灶快得多。肝臟接受門靜脈系統的血液灌注，因此，胃腸道腫瘤最易發生肝轉移。當發生肝轉移時，病人往往首先由於肝轉移而危及生命，以目前臨床診斷技術和影像學檢查水平而言，有肝轉移者病情已臻晚期。
1、肝轉移瘤的流行病學 歐美國家肝轉移瘤的發生率遠高於原發性肝癌(約為20：1)，我國兩者發生率比較接近。惡性腫瘤30％-50％發生肝轉移，幾乎全身各臟器的癌腫都可轉移至肝臟。根據臨床資料，約2/3繼發性肝癌來自腹腔內腫瘤，依次為胃、胰腺、結直腸、膽囊、腎、卵巢;其餘1/3多來自肺、鼻咽、乳腺、軟組織等，但臨床上尚有一些原發灶不明者。Pickren等對10736例惡性腫瘤屍檢資料顯示，肝外原發性惡性腫瘤41％發生肝臟轉移，其中肝臟轉移瘤發生率在結直腸癌為73％(383/525),胃癌為56％(158/282)、胰腺癌為79％(148/187)、乳腺癌為66％(643/974)、肺癌為50％(593/1186)、子宮腫瘤為43％(200/46卵巢腫瘤為53％(177/334)、面板腫瘤為58％(160/276)。
2、肝轉移瘤的轉移途徑 腫瘤轉移至肝臟有三種方式：
⑴ 直接蔓延：肝臟鄰近器官的癌腫如胃癌、膽囊癌、胰腺癌、橫結腸癌及十二指腸、右側腎臟、右側腎上腺的惡性腫瘤直接侵犯肝臟。
⑵ 淋巴轉移：消化系癌腫經肝門淋巴結循淋巴管逆行轉移至肝臟，盆腔或腹膜後的癌腫倒流至肝臟，乳腺和肺部癌腫通過縱隔淋巴管轉移至肝臟，膽囊癌沿膽囊窩的淋巴管轉移至肝臟。
⑶血源性轉移
①經肝動脈轉移：任何血行播散的癌腫均可經肝動脈轉移到肝臟，如肺、乳腺、甲狀腺、腎、腎上腺、面板的惡性腫瘤及黑色素瘤等。
②經門靜脈轉移：凡血流匯入門靜脈系統的臟器如食管下段、胃、小腸、結腸、直腸、膽囊、胰腺、脾臟的部位的惡性腫瘤均可經門靜脈而轉移至肝臟。其他部位如子宮、卵巢、前列腺、膀胱和腹膜後腫瘤、也可通過體靜脈與門靜脈的吻合支經門靜脈轉移至肝臟，也可因這些部位腫瘤先侵犯門靜脈系統的臟器而後經門靜脈至肝。
3、肝轉移瘤的臨床表現 肝臟轉移瘤的臨床表現與原發性肝癌很相似，由於肝轉移瘤不合並肝硬化，與原發性肝癌比較，其臨床症狀表現程度略遜，發展緩慢，併發症較少。早期無明顯症狀和體徵，或被原發腫瘤所掩蓋，大多數為影像學檢查所發現。一旦有臨床表現,轉移灶常已較大或較多。中晚期患者常見的症狀包括：非特異性表現，如體重下降、乏力、納差、發熱等;肝臟區域性表現，如肝區不適、疼痛、肝大、變硬、觸痛;部分患者可伴有脾大或腹水。無膽道梗阻時大多無黃疸或僅有輕度黃疸。在疾病的終末期，肝大、腹水、黃疸、惡病質等呈進行性加重。
90％以上肝轉移瘤患者AFP<25μg/L，少數來自胃、食管、胰腺及卵巢的肝轉瘤AFP可呈低濃度陽性，一般<100μg/L。亞臨床期肝轉移瘤常無酶學異常。已有臨床表現者多伴有ALP與GGT升高。ALP對肝臟轉移瘤的診斷具有較大價值，CEA的檢測對胃腸道惡性腫瘤肝轉移有較大意義。
二、 病理學改變
肝轉移瘤是肝內最常見的腫瘤，臨床在確診原發性肝癌時應注意排除轉移性腫瘤。肝轉移腫瘤的病理組織形態與其原發癌相似，較易識別;而胃、腸腺癌肝轉移，有時難與膽管細胞癌區分;腫瘤組織細胞呈未分化或去分化者，如無原發癌病史，其來源較難判斷。肝轉移瘤可呈孤立的1-2個結節，但多為多發性、散在性或瀰漫性結節。結節的大小不一、數目不等、可散佈於肝的一葉或全肝，部分結節可融合成大團塊狀。有時轉移瘤先在肝內某處發展形成一個較大的結節甚至形成腫塊，再由後者經肝內門脈支播散，形成多發性結節。
三、 影像學表現
肝臟病變影像學檢查方法較多，在肝轉移瘤的診斷中具有極為重要的作用與地位，幾種方法各有不同的原理和特點，可以互相補充與互相印證。目前，肝臟腫瘤性病變的正確診斷和療效評估，在極大程度上依賴於影像學檢查。
(一)超聲檢查
1、肝轉移瘤二維超聲 超聲是肝轉移瘤常用的檢查方法，不同組織器官來源的轉移性肝癌的聲像圖可有不同特徵，對臨床查詢原發癌有一定幫助。
癌灶形態可分為：
①結節型：瘤結節多小於3cm、圓形或類圓形、單發或多發，多個轉移性結節可融合呈“葡萄串”徵或“群徵”;
②巨塊型：瘤灶直徑多在5-10cm間，單發為主，多不規則，常使肝臟形態結構失常;
③浸潤型：超聲顯示原發癌與臨近之毗鄰部位的肝組織受壓、浸潤，肝內病灶邊緣多不規則、模糊。
瘤灶內部回聲可分為：
①強回聲型：瘤灶邊界清晰、周邊有低迴聲暈，內部呈不均勻斑片狀強回聲、後方回聲衰弱。
②低迴聲型：瘤灶內部低迴聲，邊界清晰、多有暈圈徵。
③“牛眼型”回聲型：邊界清晰的圓形瘤結節內部呈較均勻的強回聲或等回聲，為低迴聲帶環繞，暗環內緣和外緣分界清晰，稱為“ 牛眼徵”。有些瘤結節的中心壞死區液化成液性暗區，為中間強回聲區與邊緣低迴聲帶圍繞，形成三層的“靶環徵”。
④混合型：囊實性成分較大腫瘤，多呈環狀強回聲，中間有因腫瘤變性、壞死及液化的不規則無回聲或低迴聲區。
⑤無回聲型或囊型：多見於囊腺癌肝轉移。瘤灶呈囊性回聲，囊壁厚而毛糙，多房者其隔膜不規則增厚。⑥鈣化型：瘤灶呈強回聲，後方伴有聲影。
當肝臟為轉移瘤瀰漫性浸潤時，超聲可表現為①“蟲蛀型”：整個肝臟呈廣泛的不均勻的模糊斑塊狀異常回聲;②“粟粒型”：肝大變形，密集均勻的細小光點呈瀰漫性分佈;③“灰暗型”：淋巴-網狀惡性腫瘤發生肝內瀰漫性細胞浸潤時，整個肝臟回聲減低。
2、彩色多普勒及頻譜多普勒表現 在較大的(>3cm)肝轉移瘤灶內部或內緣可見長短不一條狀或短棒狀彩色血流，頻譜多普勒檢出動脈血流或動、靜脈混合血流頻譜，稱為腫瘤內動脈血流型。在較小(<3cm肝轉移瘤灶周邊環形暈圈內可檢出動脈血流及門靜脈血流，表現為半環形或弧形彩色低速度血流訊號，稱為腫瘤外繞行血流型。
(二)CT檢查：
CT是診斷肝轉移瘤最有用的方法之一，CT診斷的準確性主要取決於原發腫瘤的型別及採用的掃描技術，動態快速增強掃描對於肝轉移性腫瘤的診斷準確率可達72.5％-100％。直徑小於2cm或1cm的病灶，用延遲高劑量CT再結合動態對比增強和血管造影CT敏感性可達82％-87％。螺旋CT掃描對發現小於10mm的轉移瘤的敏感性可達68％，10mm以上的轉移瘤發現率可達98％。
(1)CT平掃表現：在正常肝組織基礎上發生的肝轉移瘤其密度平掃低於肝實質，呈多發性、結節狀低密度灶，且以病灶內可見中心性圓形或不規則形壞死為特徵。發生在脂肪肝的轉移灶密度可高於、等於或低於肝實質，單純平掃很容易漏診。腫瘤內有新鮮出血或鈣化時呈高密度。
(2)增強掃描：增強表現取決於腫瘤本身血供與增強掃描方式，大多數肝臟轉移瘤是少血管的，因此，在增強掃描時仍低於周圍肝實質的密度。發生在肝瀰漫性脂肪浸潤背景上的轉移瘤，增強掃描時轉移灶的密度因高於脂肪肝的密度而呈現出來。肝轉移瘤的CT增強可有以下表現：
①病灶邊緣強化
②整個瘤灶均勻或不均勻強化
③富血管性腫瘤轉移到肝，在動態增強掃描的早期(動脈期)，強化顯著而密度高於正常肝組織;血供較豐富的轉移灶，可以與肝實質呈相似時相與強度的強化;
④肝轉移瘤動態增強掃描的延遲期，瘤灶均呈低密度;
⑤囊性改變：囊性腺癌肝內轉移灶常呈囊樣改變，大的病灶中心壞死密度低於邊緣部分，強化後更加清晰;
⑥瘤灶邊緣呈環形強化：動脈、門靜脈雙期均出現密度高於正常肝的環形強化，且在肝內多個結節發生，是肝轉移瘤CT診斷的重要特徵;
⑦大的轉移灶可侵犯區域性血管，但較少見到大的分支內如門靜脈癌栓形成：
⑧病灶邊緣代表假包膜的“暈圈徵”。
(三)MRI檢查
各種影像學檢查方法中，對發現肝轉移腫瘤病變MRI最為敏感。肝轉移瘤在SE T1WI和T2WI上訊號變化多種多樣，多數T1WI呈中等的低訊號，增強掃描表現為輕度強化。在T2WI上為中等高訊號，由於瘤塊內常發生壞死、囊變、出血、脂肪浸潤、萎縮、纖維化、鈣化等改變，MRI訊號強度不均勻。
肝轉移瘤的典型表現為：
①T1WI上病灶邊緣略高訊號，內部呈低訊號的所謂“靶徵”或“牛眼徵”。瘤灶中央在T2WI上呈小圓形或片狀、均勻或不均勻高訊號，周圍繞以與正常肝實質相比或高或低的訊號內暈環，或在內暈環外再圍以比正常肝實質訊號高的外暈環。增強掃描常見有壁結節及強化邊。
②瘤周“光環徵”，瘤周水腫帶呈略高訊號環，或瘤灶中心凝固壞死性訊號呈低訊號，周邊為高訊號的存活瘤組織包繞時，可形成“光環徵”。胰腺癌和結腸癌的肝轉移瘤可呈囊性改變，當瘤灶完全液化壞死或囊變時，T2WI呈明顯高訊號狀如燈泡稱為“燈泡徵”。有些富血供的轉移瘤如平滑肌肉瘤、嗜鉻細胞瘤、內分泌腫瘤、肺癌、腎癌等因血管成分多，在T2WI上也可為明顯高訊號。惡性黑色素瘤肝轉移可表現為T1WI高訊號，T2WI低訊號。
其他腫瘤瘤灶T1WI高訊號的原因有：
①轉移灶內新鮮出血;
②卵巢癌、胃癌、胰腺囊腺癌、類癌等粘液分泌性腫瘤的肝轉移瘤，腫瘤細胞內富含黏液。來源於胃腸道或卵巢粘液腺癌、平滑肌肉瘤等的肝轉移瘤灶可發生鈣化，表現為瘤灶內T1WI與T2WI訊號缺失。
(四)血管造影檢查
血管造影可顯示轉移瘤灶的部位、大小、數目與累及範圍。數字減影血管造影法、肝動脈灌注性血管造影和藥物性血管造影有利於肝轉移瘤的顯示。
肝轉移瘤的血管造影表現因原發病灶的不同而不同，根據其供血情況，可分為3種：
①富血管型或血供豐富型：造影表現與肝細胞癌的相似，肝動脈明顯增粗，可見大量粗細不一、排列紊亂的腫瘤血管。血管湖樣充盈，腫瘤染色明顯，腫瘤染色有時呈厚環狀，但肝動脈―靜脈瘻和門脈癌栓少見。
②等血管型或血供中量型：肝動脈可增粗，腫瘤血管多較纖細、密集，排列紊亂呈網狀，腫瘤染色淺淡，多呈薄環狀或蜂窩狀。
③乏血管型或血管稀少型：動脈造影，肝動脈血管細小，分支呈枯樹枝狀或多無明顯腫瘤血管和腫瘤染色顯示，腫瘤較大時可見肝動脈分支血管受壓移位，肝實質期可見數目不等、大小不一的類圓形充盈缺損影。部分腹腔動脈造影表現為少血供型的肝轉移瘤，超選擇性肝動脈造影可顯示為等血供或多血供型。
四、 介入治療
肝轉移瘤的治療應當結合原發病灶的治療，目前的治療方法有手術治療和非手術治療兩大類，能夠手術切除的不到20％。非手術療法包括放療、化療、生物治療和中醫藥治療等，介入性治療是重要的區域性治療方法，可以包容上述各種非手術療法，是非手術治療中療效最好的一種，具有全身毒副作用相對較低、區域性療效確切、微創並可重複進行等優點，深受醫患雙方的喜愛而得到深入研究和廣泛應用。
㈠介入治療的適應症與禁忌症
隨著接入裝置、器材的改善和超選擇插管技術水平的提高，介入治療的適應症有所增寬，但選擇適當病例對保證患者安全和手術成功及良好療效意義重大。以目前的介入治療水平而言絕對禁忌症已很少見，但部分患者因病情重、風險大、手術併發症發生率高或治療效果與預後差，患者不能從介入治療中收益或反受其害的情況應列為禁忌症。
1、肝轉移瘤介入治療的適應症：
⑴肝轉移瘤手術前栓塞，以減少術中出血及擴散或使腫瘤縮小行二期手術切除;
⑵肝轉移瘤破裂出血;
⑶原發腫瘤已無法根治或未能發現，肝轉移不論是否合併肝外轉移者的姑息性治療;
⑷原發腫瘤雖已切除，但肝內轉移灶波及一葉以上或餘肝代償功能較差，肝內瘤灶無手術切除指徵或雖有肝切除指徵但患者不願接受手術治療的。
2、肝轉移瘤介入治療的禁忌症：
⑴嚴重心、肺、肝、腎功能不全，全身狀況極差，或有明顯惡病質的終末期患者。重度黃疸者;
⑵嚴重凝血機制障礙有出血傾向或凝血酶原時間大於正常值2倍以上者;
⑶腫瘤佔肝臟體積的70％以上者;
⑷全身廣泛轉移者;
⑸嚴重的代謝性疾病(如糖尿病)未予控制者;
⑹合併嚴重感染者;
⑺碘過敏者。
㈡術前準備
1、術前檢查：通過各種術前檢查，希望能達到以下要求：
⑴影像學檢查明確肝轉移瘤的詳細情況;
⑵明確原發瘤灶的部位、病理型別、治療情況與療效;
⑶明確除肝轉移外，是否還有其他部位的轉移瘤灶;明確是否需要在介入治療肝轉移瘤灶時，對原發灶和其他部位的轉移灶同時行介入治療;
⑷明確患者的全身情況和肝功能是否適合介入治療。
2、患者及家屬方面的準備，如心理調整，瞭解介入治療的作用、過程、術後反應，對醫護治療的理解與配合;
3、醫護方面的準備，如綜合分析患者的病情，制定詳細的的介入治療方案與實施措施，與患者及其家屬的術前談話和簽署知情同意書，矯正對介入治療不利的因素，進行碘過敏試驗等;
4、藥品與器材準備，如造影劑、化療藥物、栓塞物、需要使用的多種型號的導管導絲等、防止過敏的藥物、對症處理的藥物如止疼藥、止吐藥、擴血管藥等。
㈢介入治療方法與技術
1、選擇性與超選擇性插管 常規腹腔動脈、肝動脈、腸繫膜上動脈造影，必要時對諸如膈下動脈等可能的相關動脈造影。觀察肝動脈的血管解剖和血液灌注。對照CT或MR資料，分析肝內腫瘤的分佈部位、形態、大小與數目、血供情況及與肝內血管的關係。根據影像學改變與血管解剖情況和擬採用的治療方法，決定是否肝固有動脈以遠水平的超選擇性插管與超選擇性插管的水平。
用4-5F預成形導管配合導絲一般能達到肝葉、肝段或亞肝段動脈的超選擇性插管。根據腫瘤部位、分佈、數目和大小，導管尖端可位於肝固有動脈、肝葉動脈或其一級、二級分支，當為少數小瘤灶時有必要對瘤灶的區域動脈超選擇性插管治療。雖然原則上要求儘可能減少損害正常肝組織治療時導管尖端應靠近腫瘤病灶。但通常對肝轉移瘤的介入治療不能或根本沒有必要追求高選擇性插管，一是因為肝臟轉移瘤常為多發、散在性，多肝葉多肝段或瀰漫性受累，過度超選擇會遺漏病灶;二是因為超選擇程度越高越容易引起血管痙攣，產生患者難以忍受的疼痛。靶血管痙攣變細或閉塞明顯影響對靶瘤灶的治療。對瀰漫性肝轉移瘤還可以考慮分次、分割槽域治療。肝動脈灌注化療或化療栓塞治療時，要注意儘可能減少藥物或栓塞劑對膽囊動脈和胃十二指腸動脈的影響。
肝動脈化療(TAI)全身化療對肝轉移癌效果不明顯。鑑於繼發性肝癌大部分血液也來自於肝動脈，而正常肝細胞則主要由門靜脈供血，經肝動脈灌注的化療藥物由於首過效應大部分為肝臟清除，故在達到腫瘤區域性高藥物濃度作用時，大大減低全身毒性。
⑷療效評價
介入治療是肝臟轉移瘤非手術治療療效中最好的一種方法。其療效評價可從以下方面考慮：
①患者生活質量的改善程度。
②腫瘤的大小及血供狀態變化;可通過B超、CT、MRI、血管造影等方法測定，它是判斷療效的重要指標。
③病理組織學改變：治療後的腫瘤病理組織學改變是判斷療效的最客觀的指標。腫瘤組織細胞壞死越徹底，正常肝組織受累越小，則治療越成功越有效。
④生存率：肝轉移瘤診斷後如不治療自然病程2-6個月，中位生存期為2.5-4.5月。
⑸術後處理 肝動脈化療栓塞治療結束後，穿刺側髖關節制動，患者平臥24小時，給予抗生素補液、止吐處理，嚴密觀察患者生命體徵變化。
栓塞治療的副反應與併發症
副反應：包括噁心、嘔吐、腹痛、發熱等症狀，統稱為栓塞後綜合症。原因主要是由於化療栓塞導致的腫瘤組織壞死和器官缺血、水腫、迷走神經反射等所引起。處理措施為對症處理，惡性、嘔吐和腹脹可給與止吐藥，腹脹可給與消化道動力藥，在明確腹痛是腫瘤缺血引起的急性肝區疼痛是可用嗎啡肌內注射1­-2次，長期疼痛可用口服緩釋嗎啡或芬太尼透皮貼劑。術後出現大汗、脈搏緩慢、四肢溼冷等迷走反射徵是應予吸氧、肌內注射阿托品，直至脈搏變快、四肢變暖。術中經導管常規給予地塞米松10mg，術後連續3天每天用5mg地塞米松靜滴可有效防止栓塞後腫瘤組織壞死引起的吸收熱。
⑵消化系統併發症：
① 胃腸道：
粘膜病變：包括胃及十二指腸炎性糜爛和潰瘍，多數是由於栓塞劑返流入胃左動脈或胃-十二指腸動脈造成粘膜出血或化療藥物對胃腸粘膜直接損害所致，處理措施包括給與胃腸道粘膜保護劑和止酸藥物等。
消化道出血：栓塞物反流入胃十二指腸動脈和化療藥物對粘膜直接損害可進一步導致上消化道出血。預防措施包括術中及術後應用胃粘膜保護劑。
② 膽道：
炎症：膽管與膽囊均可發生炎症，其中膽囊炎的發生率為10％，嚴重時發生壞死。治療措施有術後給與解痙、消炎、利膽治療。
穿孔：膽囊穿孔是一種嚴重的併發症，通常發生在TACE後1-2周。其原因是肝動脈栓塞時，栓塞劑大量進入膽囊動脈引起膽囊動脈栓塞，導致膽囊壁壞死。防治措施包括在進行肝動脈栓塞時導管尖端儘可能越過膽囊動脈;動脈造影如發現膽囊動脈顯影時不可推注栓塞劑;在推注栓塞劑過程中如發現碘化油乳化劑進入膽囊動脈，應立即停止推注;診斷膽囊穿孔後如內科治療無效或出現膽囊化膿感染，應行外科手術。
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