科室: 心臟大血管外科 主任醫師 程端

  心臟瓣膜功能不全,特別是房室瓣關閉不全或同時合併狹窄,往往是瓣葉、腱索、乳頭肌和瓣環等心臟多部位結構受累所致。目前治療方法包括瓣膜成形、人工機械瓣膜替換、生物瓣膜替等。隨著心臟外科技術的發展,瓣膜成形術已經成為治療心臟瓣膜疾病的主要手段之一。

  與人工機械瓣膜替換相比,瓣膜成形術具有不需要抗凝,避免了服用華法令等抗凝藥物引起的併發症;良好的成形效果有利於心功能恢復。生物瓣膜替換術後雖然抗凝時間較短,但其使用壽命較短是限制其廣泛應用的主要障礙。兒童心臟瓣膜功能不全患者,由於瓣環小且處於發育階段,如行瓣膜替換患兒成年後需要二次瓣膜替換。缺血性瓣膜病、退行性瓣膜病、不伴嚴重鈣化的風溼性瓣膜病、育齡期婦女及抗凝劑禁忌瓣膜病的患者瓣膜成形術尤為適用。

  瓣膜成形手術需針對所有不同病變採用多種修復方法,包括瓣膜或腱索粘連分離術,瓣葉部分切除修補術,腱索縮短或移植術,人造瓣環行瓣環縮小及瓣環畸形矯治術等,故又稱為“瓣膜綜合成形術”。成形手術的目的不僅是單純恢復瓣膜或瓣環的解剖形態,而更重要的是改善和恢復瓣膜以及心臟的正常功能。超聲技術檢查心臟瓣膜功能非常精確、敏感,術中經食道超聲技術為瓣膜成形手術的開展提供了技術支援,使瓣膜成形技術不斷趨於完善。

  1、二尖瓣成形術

  二尖瓣的袖筒狀瓣膜結構為二尖瓣成形提供了良好的解剖學基礎,據統計,單純二尖瓣關閉不全69%可施行瓣膜成形術。二尖瓣關閉不全主要包括:先天性二尖瓣關閉不全、風溼性二尖瓣關閉不全不伴有瓣葉重度鈣化攣縮者、缺血性二尖瓣關閉不全、退行性二尖瓣關閉不全等。二尖瓣成形術的適應證和禁忌證:無鈣化的病變瓣膜都應首先考慮成形術,主要根據病變情況而並非依據病因、病人狀況和年齡。對術前檢查或術中探查發現瓣膜明顯鈣化和硬化,瓣下廣泛粘連,腱索短縮和融合,或瓣葉損壞1/4以上者,應視為成形手術禁忌證;同時合併主動脈病變,需行主動脈瓣替換的病例,對二尖瓣處理應持慎重態度;左室功能損害嚴重,難以耐受較長時間缺血的患者,應及時行換瓣手術。

  2、三尖瓣成形術

  三尖瓣是右心低壓系統的房室瓣,對關閉不全有較好的耐受性。三尖瓣關閉不全主要包括:繼發於二尖瓣病變和主動脈病變的三尖瓣關閉、三尖瓣下移畸形(Ebstein畸形)、先天性三尖瓣狹窄或關閉不全、先天性心臟病繼發的三尖瓣關閉不全。單純瓣環擴大、返流量不大者,可採用DeVega法瓣環縫縮成形術。對三尖瓣環高度擴大、三尖瓣返流量大或伴有嚴重肺動脈高壓者,則宜採用Carpentier環或Duran人造瓣環成形術,長期效果好,瓣膜功能穩定。

  三尖瓣下移畸形(Ebstein畸形)是一種複雜的先天性心臟病。我院吳清玉教授採用獨創的三尖瓣下移畸形(Ebstein畸形)解剖矯治方法治療各類嚴重三尖瓣下移畸形,無一例換瓣,效果顯著。

  3、主動脈瓣成形術

  後天性主動脈瓣病變也以風溼性者最為常見,常與二尖瓣病變同時存在;其次為老年性退行性變和感染性心內膜炎等。主動脈瓣關閉不全可因瓣環擴大、瓣葉增厚、變形、活動受限等原因所造成。急性創傷性關閉不全成形機會較多,風溼性主動脈瓣關閉不全則應根據病變決定。

  主動脈瓣成形術的主要方法有主動脈瓣環縮窄術、瓣葉脫垂部分切除縫合術、交界切開和瓣緣纖維塊切除術等。

  4、肺動脈瓣成形術

  複雜先心病合併肺動脈瓣狹窄行流出道跨環補片時,可採用帶瓣葉同種血管片、或製備心包瓣膜片行肺動脈瓣成形,有利於心功能恢復;合併肺動脈瓣交界粘連者,可以行交界切開術;而肺動脈瓣環擴大引起的關閉不全,可以行瓣環環縮術。我院採用上述方法治療複雜先心病合併肺動脈瓣關閉不全患者多例,療效顯著。

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