一、臨床表現
1、症狀
1.1月經的改變:閉經是POF 的主要臨床表現。POF 發生在青春期前表現為原發閉經,且沒有第二性徵發育;發生在青春期後則表現為繼發閉經,40 歲以前月經終止,往往有第二性徵發育。POF 前月經改變的形式很不一致,約有50 ％患者會有月經稀發或不規則子宮出血;25 ％患者突然出現閉經。
POF發病年齡取決於卵巢中原始卵泡的儲備及卵泡閉鎖的速度。卵泡儲備少及閉鎖速度快都會使卵巢功能提前衰竭。有染色體缺陷的POF 患者多有先天性卵巢發育不全,卵巢儲備極差,POF 發生更早,甚至未能達到青春發育期,因而表現為原發閉經。多數POF 患者卵巢功能衰退發生的過程是突然的且不可逆的,少數患者這一過程會持續一段時間,相當於自然絕經的過渡期。
臨床上偶有已診斷為POF 後又出現所謂一過性的卵巢功能恢復,表現為恢復正常月經,甚至有POF 患者妊娠的報道,但隨著POF 確診後時間的延長,卵巢功能恢復的機會也就越小。
1.2雌激素缺乏表現:由於卵巢功能衰退,POF 患者除不育外,也會像絕經婦女那樣出現一組雌激素低下症候群,如潮熱、出汗等血管舒縮症狀,抑鬱、焦慮、失眠、記憶力減退等神經精神症狀,以及外陰瘙癢、陰道燒灼感、陰道乾澀、性交痛和尿痛、尿急、尿頻、排尿困難等泌尿生殖道症狀。這些症狀在原發閉經的POF 患者中相對少見。
1.3相應病因的表現:雖然POF 的確切病因尚不十分清楚,除了藥物、手術、感染等明確的破壞因素外,研究認為多數POF 可能與遺傳、內分泌及免疫性疾病有關。一些POF 患者可同時存在自身免疫性內分泌疾患,如腎上腺功能減低(Addison病) 、糖尿病、甲狀腺功能亢進或減退,甲狀旁腺功能亢進或減退,其中以甲狀腺功能減退最為常見 。
Kim 等在NIH 的一項前瞻性研究中對119 例染色體核型正常的POF 患者進行了分析,發現其中32 例患有甲狀腺功能減低(27 ％) ,3 例患有腎上腺功能減低(215 ％) ,3 例患有糖尿病(215 ％) 。
Addison 病患者可有疲乏、無力、色素沉著、體重減輕、血壓下降等表現;糖尿病患者可有多飲、多食、多尿、消瘦等表現;甲狀腺功能亢進患者可有興奮、急躁、怕熱、多汗、多食、心悸等表現;甲狀腺功能減退患者可有乏力、怕冷、腹脹、便祕、反應遲鈍、智力低下等表現;甲狀旁腺功能亢進患者可有肌肉無力、食慾不振、噁心嘔吐、突然衰老、記憶力減退、情緒不穩、性格改變、全身或區域性骨痛、關節腫痛、面板瘙癢等表現;甲狀旁腺功能減退患者可有手足搐搦、口周、手指尖麻木、焦慮、出汗、蒼白、精神混亂、面板乾燥;類風溼性關節炎患者可有關節疼痛、僵硬;合併系統性紅斑狼瘡(SLE) 患者可有發熱、皮疹、關節痛等表現。
2、體徵 OF 患者可全身發育正常,多數患者智力正常、身高中等。Turner 綜合徵患者可有身材矮小、智力低下表現,此外還有頸蹼、桶狀胸、肘外翻、貫通手、乳頭間距寬、內眥贅皮、眼裂下斜、耳殼大而低、後髮際低和第四、五掌骨及跖骨短、條索狀卵巢。
染色體異常引起原發閉經的POF 患者可有第二性徵發育不全,如乳房發育不全,內生殖器未發育,陰毛、腋毛稀少甚至缺如等表現。盆腔檢查可以發現陰道粘膜充血、粘膜下出血點等雌激素缺乏表現。極少數有淋巴細胞性甲狀腺炎患者可觸及增大的卵巢,伴或不伴壓痛 。
此外,還應注意有無各種病因病變的體徵。如Addison 病患者有疲乏、無力、手面板皺褶及牙齦色素沉著、體重減輕、血壓下降等;甲狀腺功能亢進患者可有突眼、甲狀腺腫大、心率加快;甲狀腺功能減退患者可有眼瞼浮腫、舌大、毛髮稀疏乾燥、眉毛外1/ 3 脫落等特殊面容,以及聲音嘶啞,面板乾燥,心率緩慢等;甲狀旁腺功能亢進患者可有肌肉萎縮、骨、關節壓痛;甲狀旁腺功能減退患者可誘發手搐搦徵陽性等;類風溼性關節炎患者可有指關節腫脹如梭形,甚至畸形;SLE 患者具有特殊面容,面頰和鼻樑處的蝶形紅斑。
3、實驗室檢查
3.1性激素水平測定:血清激素水平測定顯示FSH 水平升高,雌激素水平下降是POF 患者的最主要特徵和診斷依據,一般FSH > 40 U/ L ,雌二醇< 73.2 pmol/ L。其中最敏感的是血清FSH水平升高,FSH升高是POF 的早期指標。偶爾POF 患者會有暫時的卵巢功能恢復,經連續測定血清性激素髮現,幾乎半數POF 婦女表現有間斷性卵巢功能恢復,即血清雌二醇水平在183 pmol/ L 以上,甚至有近20 ％婦女可出現間斷排卵,即血清孕酮水平超過9.5 nmol/ L。這種現象的病理生理特點與絕經過渡期相似,此期間卵巢內殘存的卵泡仍有間斷活動,導致性激素水平的波動性和不穩定性。
因此,僅一次測定顯示FSH水平升高不能斷定卵巢功能一定完全衰竭,有時需重複測定,FSH持續升高提示POF 可能。應該注意的是,血清FSH 水平並不能夠一定反應卵巢中原始卵泡的數目,FSH 升高只是竇狀卵泡在發育過程中缺乏雌激素和抑制素的負反饋時的表現。
3.2超聲檢查:多數POF 患者盆腔超聲顯示卵巢和子宮縮小,卵巢中無卵泡。但染色體核型正常的POF 患者有1/ 3 以上盆腔超聲檢查可有卵泡存在,有報道在確診卵巢早衰6 年以後,超聲仍可發現卵巢中有卵泡存在,但多數婦女這些卵泡不具有正常功能,卵泡直徑與血清雌二醇水平之間也無相關性 。
對這種現象有兩種解釋,一種可能是卵巢中確有殘存的卵泡,另一種可能是所謂“卵巢不敏感綜合徵”,即卵巢中有卵泡,但對FSH反應不敏感,因而卵泡不能發育。可能與卵巢中FSH受體缺陷有關,確切病因尚不清楚。臨床上很難與POF 鑑別,卵巢活檢發現較多的原始卵泡方能診斷。超聲檢查還可發現有無生殖道解剖學結構的異常,如生殖道畸形、缺如等。
3.3骨密度測定 OF 患者可有低骨量和骨質疏鬆症表現,其原因是低峰值骨量和骨丟失率增加。年輕婦女如果在骨峰值形成以前出現POF ,其雌激素缺乏狀態要比正常絕經婦女長得多,且雌激素過早缺乏引起骨吸收速度加快,骨丟失增加,因此更容易引起骨質疏鬆症。文獻報道,染色體正常的自發性POF 婦女中有2/ 3 骨密度低於同齡正常婦女均值1SD ,骨密度的改變會使髖部骨折危險性增加216 倍。
3.4自身免疫指標和內分泌指標測定:檢測抗卵巢抗體的臨床意義目前尚不肯定。抗卵巢抗體與卵巢炎的嚴重程度並無相關性,而且並不能預示是否會發生以及何時會發生卵巢功能衰退。用市售試劑盒檢測可有1/ 3 正常婦女會有抗核抗體陽性。有研究顯示腎上腺功能衰竭婦女類固醇細胞抗體陽性者可能會發生POF 。
對可疑自身免疫性疾病患者應檢查自身抗體、血沉、免疫球蛋白、類風溼因子等。有臨床指徵時,可進行甲狀腺功能(血甲狀腺激素、促甲狀腺素) 、腎上腺功能(血及尿皮質醇、血電解質) 、甲狀旁腺功能(甲狀旁腺素) 及血糖指標的測定。
3.5其他檢查:目前還沒有非侵入性的檢查來確定卵泡數目及功能,通過卵巢活檢診斷卵巢炎或判斷是否有卵泡存在對POF 診斷的意義目前尚未肯定,因為卵巢活檢對確認POF 的分型沒有幫助,而且有報道卵巢活檢發現卵巢中缺乏卵泡者也有妊娠可能,故建議不常規進行。
目前可通過GnRH 類似物進行刺激試驗和用氯米芬促排卵試驗來判斷卵巢功能。孕激素撤退試驗意義並不大,因為有些POF 前驅患者有時可以產生足夠的雌激素而使孕激素撤退試驗陽性。對一些繼發閉經未生育者及所有原發閉經患者應進行染色體核型檢查,對有Y染色體的患者應儘早行雙側性腺切除以預防性腺腫瘤的發生。
二、卵巢早衰的診斷
卵巢早衰的診斷:公認的卵巢早衰的診斷標準是40 歲以前出現至少4 個月以上閉經,並有2 次或以上血清FSH > 40 U/ L(兩次檢查間隔1個月以上) ,雌二醇水平< 73.2 pmol/ L 。病史、體格檢查及其他輔助實驗室檢查可有助於相關病因疾病的診斷。
1、病史:對患者進行詳細的病史採集,包括初潮年齡、閉經前月經情況、閉經期限,有無閉經的誘因(精神刺激、環境毒物等因素) ,有無使用藥物史,有無癌症化療史、放療史,卵巢手術史,盆腔感染史、結核病史以及妊娠和生育史。自覺症狀,如潮熱、多汗、失眠、易怒、急躁、陰道乾燥、尿痛等。
既往和目前有無流行性腮腺炎和艾滋病(AIDS) 病毒感染,因為有罕見的繼發於感染的卵巢功能衰退。瞭解患者及其家人中既往和目前是否患有自身免疫性疾病,如Addison 病、甲狀腺疾病、糖尿病、SLE、類風溼性關節炎、白斑、克隆病和乾燥綜合徵等。少數流行病學研究顯示卵巢早衰有家族傾向,也有研究顯示促性腺激素受體遺傳性突變可導致卵巢早衰,故應仔細詢問其家族史,包括母親、姊妹及女性二級親屬的月經、生育情況和男性親屬的生育情況。
2、體格檢查:進行全身檢查時,注意全身發育、智力及營養狀況,對乳腺和陰毛髮育情況進行檢查,並根據Tanner 分級標準分級。盆腔檢查注意有無雌激素缺乏引起的萎縮性陰道炎。自身免疫性POF 患者(淋巴細胞性卵巢炎) 有時可通過盆腔檢查發現增大的卵巢。應重點檢查有無上述自身免疫性疾病的有關體徵。
3、實驗室檢查 除血清性激素水平測定外,當有臨床指徵時,還應注意酌情進行相關疾病的檢查,如血、尿常規分析,血沉、抗核抗體、免疫球蛋白和類風溼因子檢測。可通過磁共振檢查和通過甲狀腺釋放激素刺激產生完整FSH、α和β亞單位的情況來鑑別有無垂體腫瘤。懷疑有低骨量和骨質疏鬆症者應進行骨密度測定。
進行盆腔超聲檢查瞭解有無解剖結構異常以及有無卵泡存在。但對染色體核型正常的自發POF 患者,盆腔超聲檢查並不能改變臨床診斷,因為即使發現有卵泡存在,目前尚未證實經過治療能夠使卵巢功能恢復。
注：此資訊源于網路收集，如有健康問題請及時咨詢專業醫生。