後迴圈缺血（posterior circulation ischemia）是常見的缺血性腦血管病，約佔缺血性卒中的20％。今日我們一起來學習中國後迴圈缺血專家共識吧！
來源：Neurosurgery
一、對後迴圈缺血的認識及其定義和意義
後迴圈又稱椎基底動脈系統，由椎動脈、基底動脈和大腦後動脈組成，主要供血給腦幹、小腦、丘腦、枕葉、部分顳葉及上段脊髓。後迴圈缺血(posterior circulation ischemia)是常見的缺血性腦血管病，約佔缺血性卒中的20％。
1．後迴圈缺血的認識歷史：
上世紀50年代，發現一些頸動脈系統短暫性缺血發作(TIA)患者有頸動脈顱外段的嚴重狹窄或閉塞，推測乃因之而致血管分佈區組織僅靠側支迴圈供血，處於相對缺血狀態，稱為“頸動脈供血不足”(carotid insufficiency)。將此概念引申到後迴圈，產生了“椎基底動脈供血不足”(vertebrobasilar insufficiency，VBI)的概念。可見，經典的VBI概念有兩個含義，臨床上是指後迴圈的TIA，病因上是指大動脈嚴重狹窄或閉塞導致的血流動力學性低灌注。
20世紀70年代後，明確頸動脈系統缺血只有TIA和梗死兩種形式，“頸動脈供血不足”概念即不再使用。然而，由於對後迴圈缺血認識的滯後，VBI概念仍被廣泛使用，併產生一些不確切的認識：如多將頭暈／眩暈歸咎於VBI；將頸椎骨質增生當作VBI的重要病因；更有將VBI的概念泛化，認為它是一種既非正常又非缺血的狀態。這些情況在我國尤為嚴重，導致VBI概念不清、診斷標準不明、處置不規範。
2．後迴圈缺血的認識現狀：
20世紀80年代後，隨著臨床研究的深入和研究技術的發展，對後迴圈缺血的臨床和病因有了幾項重要認識：(1)後迴圈缺血的主要病因是動脈粥樣硬化，而頸椎骨質增生僅是罕見的情況；(2)後迴圈缺血的最主要機制是栓塞；(3)無論是臨床或影像學檢查都無法可靠地界定既非正常又非缺血的狀態；(4)雖然頭暈／眩暈是後迴圈缺血的常見症狀，但頭暈／眩暈的常見病因卻並不是後迴圈缺血。基於以上認識，國際上已用後迴圈缺血概念取代了VBI概念，國際疾病分類中已不再使用VBI。
3．後迴圈缺血的定義：
是指後迴圈的TIA和腦梗死。其同義詞包括椎基底動脈系統缺血、後迴圈的TIA與腦梗死、椎基底動脈疾病、椎基底動脈血栓栓塞性疾病。鑑於MRI彌散加權成像(DWI)發現約半數的後迴圈TIA有明確的梗死改變且TIA與腦梗死的界限越來越模糊，因此用後迴圈缺血涵蓋後迴圈的T／A與腦梗死，有利於臨床操作。
二、後迴圈缺血的發病機制和危險因素
1．後迴圈缺血的主要病因和發病機制：
（1）動脈粥樣硬化是後迴圈缺血最常見的血管病理表現。導致後迴圈缺血的機制包括：大動脈狹窄和閉塞引起低灌注、血栓形成及動脈源性栓塞等。動脈粥樣硬化好發於椎動脈起始段和顱內段。
（2）栓塞是後迴圈缺血的最常見發病機制，約佔40％，栓子主要來源於心臟、主動脈和椎基底動脈。最常見栓塞部位是椎動脈顱內段和基底動脈遠端。
（3）穿支小動脈病變，包括玻璃樣變、微動脈瘤和小動脈起始部的粥樣硬化病變，好發於橋腦、中腦和丘腦。
2．後迴圈缺血的主要危險因素：
與頸動脈系統缺血相似，除不可調節的年齡、性別、種族、遺傳背景、家族史、個人史外，主要是生活方式(飲食、吸菸、活動缺乏等)、肥胖及多種血管危險因素，後者包括高血壓、糖尿病、高脂血症、心臟病、卒中／TIA病史、頸動脈病及周圍血管病等。
3．頸椎骨質增生不是後迴圈缺血的主要原因：
以往認為轉頭／頸可使骨贅壓迫椎動脈，導致後迴圈缺血，由於前庭神經核對缺血敏感，故而產生頭暈／眩暈。這種以假設代替證據的模式是導致VBI診斷混亂的重要原因。而臨床研究則證明頸椎骨質增生絕不是後迴圈缺血的主要危險因素，因為在有或無後迴圈缺血的中老年人群間，頸椎骨質增生的程度並無顯著差別，只有血管性危險因素的不同；連續的椎動脈動態造影僅見個別有因骨贅引起的動脈受壓；進行轉頸後的多普勒超聲檢查，未見有或無後迴圈症狀者間椎動脈顱外段受壓比率有差異。
三、後迴圈缺血的臨床表現和診斷
1．後迴圈缺血的主要臨床表現：
後迴圈缺血的常見症狀：頭暈／眩暈、肢體／頭面部麻木、肢體無力、頭痛、嘔吐、複視、短暫意識喪失、視覺障礙、行走不穩或跌倒。後迴圈缺血的常見體徵：眼球運動障礙、肢體癱瘓、感覺異常、步態／肢體共濟失調、構音／吞嚥障礙、視野缺損、聲嘶、Homer綜合徵等。出現一側腦神經損害和另一側運動感覺損害的交叉表現是後迴圈缺血的特徵表現。
後迴圈缺血的常見綜合徵：
後迴圈TIA、小腦梗死、延腦外側綜合徵、基底動脈尖綜合徵、Weber綜合徵、閉鎖綜合徵、大腦後動脈梗死、腔隙性梗死(運動性輕偏癱、共濟失調輕偏癱、構音障礙一拙手綜合徵、純感覺性卒中等)。
2．常被誤認為是後迴圈缺血的臨床表現：
腦幹結構的緻密和血管支配與神經結構的非一一對應特點，決定了絕大多數的後迴圈缺血呈現為多種重疊的臨床表現，極少只表現為單一的症狀或體徵。單純的頭暈／眩暈、暈厥、跌倒發作或短暫意識喪失等很少由後迴圈缺血所致。
3．後迴圈缺血的評估和診斷：
詳細的病史、體格檢查和神經系統檢查是診斷的基礎。要仔細瞭解病史，特別是症狀的發生、形式、持續時間、伴隨症狀、演變過程及可能的誘發因素；要注意瞭解各種血管性危險因素；要注重對腦神經(視覺、眼球運動、面部感覺、聽覺、前庭功能)和共濟運動的檢查。對以頭暈／眩暈為主訴者，一定要進行Dix-Hallpike檢查以排除良性發作性位置性眩暈。
對所有疑為後迴圈缺血的患者應進行神經影像學檢查，主要是MRI檢查。DWI對急性病變最有診斷價值。頭顱CT檢查易受骨偽影影響，診斷價值不大，只適用於排除出血和不能進行MRI檢查的患者。
應積極開展各種血管檢查，數字減影血管造影、CT血管造影、MRI血管造影和血管多普勒超聲檢查等有助於發現和明確顱內外大血管病變。各種檢查各有特點，不同檢查間的相關研究還缺乏。經顱多普勒超聲(TCD)檢查可發現椎動脈的狹窄或閉塞，但不能成為診斷後迴圈缺血的惟一依據。多種心臟檢查有助於明確來自心臟或主動脈弓的栓塞。頸椎的影像學檢查不是首選或重要檢查。
四、後迴圈缺血的防治
1．急性期治療：
目前仍缺乏專門針對後迴圈缺血的大樣本隨機對照研究結果，因此對後迴圈缺血的急性期處置與前迴圈缺血性卒中相同。應積極開展卒中單元的組織化治療模式。對起病3 h內的合適患者可以開展重組組織型纖溶酶原啟用物(rt．PA)靜脈溶栓治療。有條件者行動脈溶栓治療，治療時間窗可適當放寬。對所有不適合溶栓治療且無禁忌證者，應予以阿司匹林100――300 mg／d治療。其他治療措施可參考國內外相關的治療指南。
2．預防：
參考國內外相關的防治指南控制各種血管性危險因素。鑑於栓塞多見，應積極開展病因檢查。診斷明確者應進行抗栓治療。單用或聯合使用抗血小板製劑有重要的預防作用。應探索血管成形支架術的療效。
3．宣教：
積極開展後迴圈缺血尤其是醫師的繼續再教育，更新觀念和知識，不再使用VBI概念。應加強宣教，正確掌握後迴圈缺血的早期表現，實現早發現、早診斷。應正確認識後迴圈缺血的危險因素，建立科學的預防觀。
五、後迴圈缺血的臨床研究
應積極推動我國在此領域的臨床研究，建立國家性或地區性的登記系統和資料庫。應規範後迴圈缺血的診斷標準和防治措施。
六、有關後迴圈缺血的幾個重要認識
1．後迴圈缺血包括後迴圈的TIA和腦梗死。
2．後迴圈缺血的主要病因與前迴圈缺血相同，頸椎病不是主要病因。
3．頭暈／眩暈是後迴圈缺血的常見表現，但頭暈／眩暈的常見病因卻並不是後迴圈缺血。
4．後迴圈缺血的診斷、治療和預防應與前迴圈缺血一致。
共識組專家(按照姓氏漢語拼音順序)：
陳海波(北京醫院)
陳康寧(第三軍醫大學附屬西南醫院)
陳曉春(福建醫科大學協和醫院)
程焱(天津醫科大學總醫院)
董強(上海復旦大學華山醫院)
董綏君(廈門市第一醫院)
馮加純(吉林大學第一醫院)
賀茂林(北京世紀壇醫院)
胡長林(重慶醫科大學附二院)
胡興越(浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院)
胡學強(中山大學附屬第三醫院)
季曉林(福建省級機關醫院)
郎森陽(北京解放軍301醫院)
李焰生(上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院)
劉春風(蘇州大學附屬第二醫院)
劉鳴(四川大學華西醫院)
潘小平(廣州市第一人民醫院)
戚曉昆(北京海軍總醫院)
汪昕(上海復旦大學中山醫院)
王麗娟(廣東省人民醫院)
王檸(福建醫科大學附屬第一醫院)
王少石(上海市第一人民醫院分院)
王偉(華中科技大學附屬同濟醫院)
王維治(哈爾濱醫科大學第二附屬醫院)
王伊龍(北京天壇醫院)
王擁軍(北京天壇醫院)
餘華峰(首都醫科大學附屬北京同仁醫院)
曾進勝(中山醫科大學附屬第一醫院)
張朝東(中國醫科大學附屬第一醫院)
張蘇明(華中科技大學附屬同濟醫院)
張茁(北京安貞醫院)
張微微(北京軍區總醫院)
周盛年(山東大學齊魯醫院)
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