傳統觀點認為短暫性腦缺血發作(TIA)是“良性、可逆性腦缺血綜合徵”，復發風險低於腦梗死。但最近研究發現TIA患者7d內發生卒中的風險為8％左右，30d為10％，而90d內出現卒中的風險則高達10％～20％，而急性卒中90d內卒中復發的風險僅為2％～7％。TIA患者不僅會發生腦梗死，90d內TIA復發、心肌梗死和死亡事件總的風險高達25％。
目前我國TIA的診治領域“低估、誤診”現象嚴重;“救治不及時、不規範”等問題突出，鑑於此，中華內科雜誌編輯部特約請國內神經病學專家充分討論並最終達成TIA概念、發病機制、病因分層評估和治療決策的專家共識。
一、概念
1、歷史回顧：傳統“基於時間”的短暫性腦缺血發作(TIA)概念起源於上世紀50～60年代，1958年Fisher認為TIA可以持續幾小時，一般為5～10min;1964年Acheson和Hutchinson支援使用1h的時間界限;Marshel建議使用24h概念;1965年美國第四屆腦血管病普林斯頓會議將TIA定義為“突然出現的局灶性或全腦神經功能障礙，持續時間不超過24h，且排除非血管源性原因”。
美國國立衛生研究院(NIH)腦血管病分類於1975年採用了此定義，並沿用至今。
然而，隨著現代影像學的進展，基於“時間和臨床”的傳統定義受到了諸多質疑。研究表明，大部分TIA患者的症狀持續時間不超討1h。超過1h的患者在24h內可以恢復的機率很小，而且一些臨床症狀完全恢復的患者的影像學檢查提示已經存在梗死。
美國TIA工作組在2002年提出了新的TIA概念：“由於區域性腦或視網膜缺血引起的短暫也神經功能缺損發作，典型臨床症狀持續不超過1h，且在影像學上無急性腦梗死的證據”。新概念把TIA的時鬧界限縮短為1h同時也將TIA與卒中的界定由傳統的“時間和臨床症狀”標準改進為“組織學損傷”標準(表一)。
2、建議：TIA和腦梗死是一個缺血性腦損傷動態演變過程的不同階段。建議在有條件的醫院，儘可能採用“組織學損傷”的標準，對症狀持續1h以上者，應按照急性卒中流程緊急救治。如症狀持續1h以上且有“組織學損傷”證據者，不再診斷為TIA。
二、發病機制
1、文獻複習：一般認為，TIA主要病因與發病機制常分為血流動力學型和微栓塞型。血流動力學型TIA是在動脈嚴重狹窄基礎上因血壓波動而導致遠端一過性腦缺血，血壓低於腦灌注代償的閾值時發生TIA，血壓升高腦灌注恢復時症狀緩解。微栓塞型TIA又分為動脈-動脈源性和心源性。其發病基礎主要是動脈或心臟來源的栓子進入腦動脈系統引起血管阻塞，如栓子自溶則形成微栓塞型TIA。
2、建議：TIA是一個綜合徵。不同病因決定不同的臨床決策，預後也不盡相同，因此應重視TIA的病因，建議TIA的臨床診斷應儘可能包括其發病機制。
三、臨床評價與治療決策
(一)臨床評價建議
1、積極評價危險分層、高危患者儘早收入院：有關預後的研究結果提示[1]，TIA患者的處理應越早越好。對於初發或頻發的患者、症狀持續時間>1h、症狀性頸內動脈狹窄>50％、明確有心臟來源的栓子(如心房顫動)、已知的高凝狀態、加利福尼亞評分或ABCD評分的高危患者，應儘早(48h內)收入院進一步評價、治療。
2、新發TIA應按“急症”處理：新近發生(48h內)的TIA預示短期內具有發生卒中的高度危險，應作為重要的急症處理，新發TIA患者處理流程見圖1。
3、儘早完善各項相關檢查：對於懷疑TIA患者首先應儘可能行磁共振彌散成像檢查，明確是否為TIA。TIA患者應該通過快速急救通道(12h內)進行緊急評估和檢查。如果頭顱CT、心電圖或頸動脈多普勒超聲未在急診完成，那麼初始的評估應在48h內完成。如果在急診完成，且結果陰性，可將全面評估的時間適當延長，以明確缺血發生的機制及隨後的預防治療。
4、全面的檢查及評估：
(1)一般檢查：評估包括心電圖、全血細胞計數、血電解質、腎功能及快速血糖和血脂測定。
(2)血管檢查：應用血管成像技術(CTA)、磁共振血管成像(MRA)、血管超聲可發現重要的顱內外血管病變。全腦血管造影(DSA)是頸動脈內膜剝脫術(CEA)和頸動脈支架治療(CAS)術前評估的金標準。
(3)側支迴圈代償及腦血流儲備評估：應用DSA、腦灌注成像和(或)經顱彩色多普勒超聲(TCD)檢查等評估側支迴圈代償及腦血流儲備，對於鑑別血流動力學型TIA及指導治療非常必要。
(4)易損斑塊的檢查：易損斑塊是動脈栓子的重要來源。頸部血管超聲、血管內超聲、MRI及TCD微栓子監測有助於對動脈粥樣硬化的易損斑塊進行評價。
(5)心臟評估：疑為心源性栓塞時，或45歲以下頸部和腦血管檢查及血液學篩選未能明確病因者，推薦進行經胸超聲心動圖(TTE)和(或)經食道超聲心動圖(TEE)檢查，可能發現心臟附壁血栓、房間隔的異常(房室壁瘤、卵圓孔未閉、房間隔缺損)、二尖瓣贅生物以及主動脈弓粥樣硬化等多栓子來源。
(6)根據病史做其它相關檢查。
(二)治療決策建議
建議對不同的病因進行分層，採用不同的治療決策(圖2)。
1、內科治療：
(1)心源性栓塞性TIA：持續性或陣發性心房顫動的TIA患者，建議長期口服華法林抗凝治療(感染性心內膜炎患者除外)，其目標國際標準化比值(INR)為2.5(範圍為2.0～3.0)。對於抗凝藥物禁忌症的患者，推薦其使用阿司匹林(75～150mg/d)，如果阿司匹林不能耐受者，應用氯吡格雷(75mg/d)。若無其他心源性栓塞的高度風險，竇性節律的TIA患者不應使用抗凝藥物。
(2)非心源性栓塞性TIA：不推薦使用口服抗凝藥物[9-10]。建議其進行長期的抗血小板治療。常用的藥物為阿司匹林(75～150mg/d)，也有資料表明氯吡格雷(75 mg/d)較阿司匹林更有效。明確動脈-動脈栓塞性者，治療包括抗血小板聚集、穩定斑塊及強化他汀類藥物治療(LDL-C目標值2.1mmol/L以下)。有資料表明，聯合使用阿司匹林(75～150mg/d)和氯吡格雷(75mg/d)可能更有效。
(3)血流動力學性TIA：除抗血小板聚集、降脂治療外，應停用降壓藥物及血管擴張劑，必要時給以擴容治療，有條件的醫院，可以考慮血管內或外科治療。在大動脈狹窄已經解除的情況下，可以考慮將血壓控制到目標值以下。
(4)控制危險因素：應加強對TIA各種危險因素的控制，具體推薦參見美國指南。
2、外科手術及血管內治療：
(1)顱外頸動脈粥樣硬化性狹窄：根據NASCET(North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial)測量標準，症狀性頸動脈重度狹窄為70％～99％的新發(6個月內)TIA患者，如果患者年齡在40～75歲之間(預期壽命至少有5年)，可以在有條件的醫院(圍手術期卒中和死亡事件發生率<6％)，行CEA或CAS。
新發缺血性卒中或TIA、症狀性頸動脈中度狹窄(50％～69％)的患者建議根據其具體情況(年齡、性別、合併疾病及發作時症狀的嚴重程度或最佳內科治療無效者)行CEA或CAS。狹窄程度<50％時不適合行CEA或CAS。TIA患者有CEA或CAS適應證時，建議治療在2周內進行。對於症狀性頸動脈閉塞患者，不推薦顱內外血管搭橋手術。
(2)椎基底動脈/顱內動脈粥樣硬化性狹窄：對於動脈粥樣硬化性的椎基底動脈或顱內動脈狹窄TIA患者，經內科治療(抗栓藥物、他汀類藥物及其他控制危險因素治療)無效者，有條件的醫院可考慮血管內治療。
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