美國心臟協會( AHA) /美國卒中協會( ASA) 新近發表的最新腦卒中和短暫性腦缺血發作( TIA) 二級預防指南，是由美國麻省總醫院腦卒中服務中心主任Furie 博士及18 名專家組成的編寫委員會制定，目的是為臨床醫生預防缺血性腦卒中和TIA 倖存者腦卒中再發提供最新的循證建議。
指南內容涵蓋了腦卒中和TIA 二級預防的各個方面，包括TIA的定義及缺血性腦卒中的分型、危險因素的控制、動脈粥樣硬化疾病的介入治療、心源性腦卒中的抗栓治療、非心源性腦卒中抗血小板藥物的應用、特殊情況下腦卒中再發的預防，及指南的特殊實施方法和在高危人群中的應用等。較之以前的指南，新指南最大的進步就是提倡個體化治療，所有建議均強調針對個體患者選擇恰當的預防性治療措施。
1、TIA 的定義及缺血性腦卒中的分型
1. 1 TIA 的定義關於TIA 症狀持續時間，傳統定義認為不超過24 h，近些年認為應小於1 h。新指南則認為有無組織學損害才是診斷TIA 的惟一依據，將TIA 定義為: 腦脊髓或視網膜局灶性缺血引起的、未伴發急性梗死的短暫性神經功能障礙。並沒有提及TIA 的症狀持續時間。
1. 2 缺血性腦卒中的分型新指南依然沿用傳統的TOAST分型，將缺血性腦卒中依照臨床表現，影像學資料，及相關血管檢查分為: 大動脈粥樣硬化型、心源型、小動脈閉塞型、其他原因和病因不明型，5型。
2、危險因素的控制
2. 1 高血壓降壓治療需遵循個體化原則，建議根據藥物特性、作用機制、患者特點，選擇恰當的治療方案( Ⅱa 類; B級證據) ，是指南的新增意見。新指南根據心臟轉歸預防評價研究( HOPE) 、培哚普利預防複發性腦卒中研究( PROGRESS) 及降壓與腦卒中二級預防關係研究的彙總分析結果建議: 無論既往有無高血壓，降壓治療均能降低各類腦卒中的複發率( Ⅱa 類; B 級證據) ，推薦在發病24 h 後給予降壓治療( Ⅰ類; A 級證據) 。
血壓平均降低10 /5 mmHg，即可降低腦卒中的發病風險( Ⅱa 類; B 級證據)。新指南推薦應用高血壓預防、檢測、評價和治療聯合委員會第7次報告( JNC-7) 的標準和建議，規定正常血壓值為: < 120 /80mmHg( Ⅱa 類; B 級證據) ，並強調改變生活方式對控制血壓的重要性，建議減輕體質量、增加活動、限制飲酒和合理飲食( Ⅱa 類; C 級證據)。
此外，新指南還總結了荷蘭TIA 試驗、卒中後抗高血壓治療試驗( PATS) 和HOPE、PROGRESS一系列試驗的薈萃分析結果，認為利尿藥或利尿藥與血管緊張素轉換酶抑制藥聯用可預防腦卒中復發( Ⅰ類; A 級證據)。
2. 2 糖尿病糖尿病是腦卒中發生的獨立危險因素，新指南仍沿用現行的血糖和血壓管理指南，建議糖基化血紅蛋白水平≤7％，目標血壓< 130 /80 mmHg( Ⅰ類; B 級證據)。
2. 3 血脂強化降脂預防腦卒中研究( SPARCL) 結果顯示，他汀類藥物對腦卒中及冠心病具有雙重預防效果。因此新指南建議無冠心病史或LDL-C≥100 mg /dl( 2. 6 mmol /L)的動脈粥樣硬化型腦卒中患者適當給予他汀類藥物治療( Ⅰ類; B 級證據) ，將LDL-C 降低50％或使目標LDL-C < 70mg /dl( 1. 8 mmol /L) 獲益最大( Ⅱa 類; B 級證據)。
有冠心病史的缺血型腦卒中或TIA 患者，如果膽固醇高，新指南建議參照全美膽固醇教育計劃關於成人高膽固醇檢測、評價和治療專家組第三次報告處理: 改變生活方式、改變飲食和用藥( Ⅰ類; A 級證據)。
此外，退伍軍人高密度蛋白乾預試驗證實HDL-C < 40 mg /dl 的患者，給予煙酸或吉非貝齊治療可降低腦血管事件的再發率，因此新指南規定如果患者HDL-C 低，可給予煙酸或吉非貝齊治療( Ⅱb 類; B 級證據)。
2. 4 吸菸吸菸或被動吸菸均可增加心腦血管病的患病風險。新指南建議有吸菸史的腦卒中或TIA 患者戒菸( Ⅰ類;C 級證據) ，戒菸途徑包括勸說、尼古丁產品替代和口服戒菸藥( Ⅰ類; A 級證據) 。同時應儘量避免被動吸菸( Ⅱa 類; C級證據)。
2. 5 飲酒研究發現，大量飲酒增加卒中風險，可導致酒精誘發性高血壓、血液的高凝狀態、心梗後房顫、胰島素抵抗及代謝綜合徵。新指南參考美國預防服務專責小組的意見，建議杜絕或減少酗酒者的飲酒量( Ⅰ類; C 級證據) ，輕到中度飲酒( 男性不超過1 杯) 可能無危險，但不建議非飲酒者飲酒( Ⅱb 類; B 級證據)。
2. 6 體力活動研究發現，保持適度運動可使腦卒中發病率降低20％，高活動量可使腦卒中發病率降低27％。新指南提倡運動鍛鍊( Ⅱb 類; C 級證據)。
2. 7 代謝綜合徵新指南首次把代謝綜合徵列為腦卒中二級預防需要控制的危險因素，腦梗死患者中具有代謝綜合徵者達40％ ～ 50％。華法林和阿司匹林在顱內疾病應用試驗( WASID) 證實，代謝綜合徵可使糖尿病、心血管病及其他原因的死亡風險增加。
通過改善生活方式，減輕體質量可以提高胰島素敏感性、改善代謝綜合徵的各種異常指標( Ⅰ類; C級證據) 。目前尚無有關代謝綜合徵患者腦卒中一級和二級預防的相關研究，在這些研究沒有完成之前，代謝綜合徵患者的二級預防標準，需參照非代謝綜合徵患者的相應指南( Ⅰ類; A 級證據)。
3、大動脈粥樣硬化型腦卒中患者介入治療建議
3. 1 症狀性顱外頸動脈病變根據歐洲頸動脈外科試驗( ECST) 、北美症狀性頸動脈內膜切除術試驗( NASCET) 、退伍軍人管理合作研究( VACS) 的試驗結果，頸內動脈狹窄程度非侵襲性影像檢查> 70％的有症狀患者，CEA 加藥物治療效果優於單純的藥物治療( Ⅰ類; A 級證據) 。
對於狹窄程度50％ ～ 69％的有症狀患者治療方法的選擇尚存在爭論。圍手術期合併症的發病率和病死率均< 6％的患者，建議使用CEA( Ⅰ類; B 級證據) 。CEA 的最佳手術時期尚存在爭論，公認的時間為2 ～ 6 周，最新研究結果為年齡> 75 歲的男性患者在發病兩週之內進行CEA 獲益最大( Ⅱa 類; B 級證據)。相較於CEA，CAS 的創傷小、痛苦少、恢復快，但是它的永續性還沒得到證實。
CAS 主要用於開放性動脈內膜剝脫術有高風險的患者( Ⅰ類; B 級證據)。目前尚未有研究證明EC/IC 旁路手術可使頸動脈閉塞或遠端分支狹窄的患者獲益。因此新指南不推薦進行EC/IC 旁路手術( Ⅲ類; A 級證據)。新指南認為最佳藥物療法適用於所有頸動脈狹窄的患者，推薦手術聯合藥物的治療方案( Ⅰ類; B級證據)。
3. 2 顱外椎基底動脈病變系統性回顧分析顯示，症狀性椎動脈狹窄患者在出現症狀後7 d 再發腦卒中的風險率高於症狀性頸動脈狹窄患者。由於手術治療的高病死率，藥物治療一直是此類疾病的主要治療方式(Ⅰ類; B 級證據) 。當藥物治療效果差時，可以考慮血管重建術(Ⅱb 類; C 級證據)。
3. 3 顱內動脈粥樣硬化WASID 試驗發現，治療症狀性顱內動脈粥樣硬化，使用華法令可增加出血風險，因此指南推薦使用阿司匹林( Ⅰ類; B 級證據) 。基於安全性和有效性，新指南阿司匹林的推薦劑量為50 ～ 325 mg /d( Ⅰ類; B 級證據) 。根據WASID 試驗資料析因分析的結果，新指南認為，長期維持BP < 140 /90 mmHg 和總膽固醇水平< 200 mg /d，可能降低腦卒中的複發率( Ⅱb 類; B 級證據) 。
顱內血管重建和支架植入術，相關試驗仍處於進行階段，新指南對此類手術的應用並未給出明確建議( Ⅱb 類; C 級證據) 。有關旁路手術的研究分析已經證實其療效遠遠差於藥物治療，新指南棄用了這類手術( Ⅲ類; B 級證據)。
3. 4 心源性腦栓塞的治療對於心源性腦栓塞的治療建議，新指南並沒有太大變動，只是最新研究表明阿司匹林和氯吡咯雷聯用增加出血風險，因此對於具有華法令有禁忌證的患者，新指南不推薦阿司匹林和氯吡咯雷聯用。大量試驗已證實華法令預防心源性腦卒中的絕對優勢。
房顫患者預防腦卒中，口服抗凝藥的最佳用量為INR 維持在2～ 3( Ⅰ類; A 級證據) ，INR < 2 時，抗凝藥效果顯著下降，INR 增加出血風險也相應增加。MATCH 試驗、FASTER 試驗發現氯吡格雷+ 阿司匹林與氯吡格雷單藥治療相比，出血的風險加倍( 1. 3％ ∶ 2. 6％ ) ，所以新指南不推薦兩種藥物聯用( Ⅲ類; B 級證據)。
心源性腦卒中患者當暫停口服抗凝藥時，腦卒中再發的風險會增加，新指南建議給予橋接治療，即皮下注射低分子量肝素(Ⅱa 類; C 級證據)。急性心肌梗死及梗死後附壁血栓、擴張性心肌病、風溼性二尖瓣病變和使用人工瓣膜者亦應使用抗凝治療，INR 目標值為2. 5(Ⅰ類; B 級證據) 。而二尖瓣脫垂、鈣化或主動脈瓣病不能使用抗凝治療的患者推薦使用阿司匹林(Ⅱb 類; C 級證據)。
3. 5 非心源性栓塞性卒中或TIA 抗栓治療抗血小板藥物，舊指南平行推薦阿司匹林和氯吡咯雷，新指南惟一I /A類推薦阿司匹林。同時把阿司匹林聯用緩釋雙嘧達莫的推薦級別由Ⅱ/A 類升至Ⅰ/B。新指南不推薦阿司匹林和氯吡咯雷聯用( Ⅲ類; A 級證據)。
ESPRIT 的研究結果顯示，阿司匹林和雙嘧達莫聯合應用可使主要終點事件的發生率降低20％，絕對危險逐年遞減1％。該究結果使阿司匹林聯用緩釋雙嘧達莫的推薦級別由Ⅱ/A 類升至Ⅰ/B 類。
4、其他特殊情況的腦卒中
4. 1 Fabry 病新指南首次提到Fabry 病，對於此類疾病所致的缺血性腦卒中或TIA 患者，指南指出腦卒中二級預防所有措施均適用，同時推薦給予α-半乳糖苷酶替代療法( Ⅰ類; B 級證據)。
4. 2 女性卒中血栓栓塞風險高的妊娠期缺血性腦卒中或TIA 患者，在妊娠期間可給予皮下普通或低分子肝素注射治療，但需監測APTT 及抗Xa 因子，視情況調整肝素用量。可使用普通肝素/低分子肝素治療直到第13 周，隨後使用華法令直到妊娠終末3 個月，然後重新使用普通肝素/低分子肝素直到分娩。若不存在高危血栓栓塞風險，可以考慮在妊娠前3 個月使用普通肝素/低分子肝素，在隨後的妊娠期間使
用低劑量阿司匹林( Ⅱb 類; C 級證據) ，此外，新指南仍不推薦對女性患者進行絕經後激素替代治療( Ⅲ類; A 級證據)。
4. 3 顱內出血後抗凝劑的使用新指南對顱內出血後抗凝劑的使用提出了更明確的建議，顱內出血後是否應再次使用抗凝劑取決於隨後發生血栓栓塞、腦出血復發的風險和患者的總體狀況。對於腦梗死發生風險相對較低和澱粉樣血管病風險較高的患者或整體神經功能非常差的患者，可以考慮使用抗血小板藥物。
對於具有較高血栓栓塞風險，應考慮再次使用華法令，腦出血發生後7 ～10 d 內重新啟用華法令治療是合理的( Ⅱb 類; B 級證據) 。對於肝素相關的卒中後腦出血，新指南推薦使用硫酸精蛋白，使用劑量取決於肝素停止時間( Ⅰ類; B 級證據)。
新指南的實踐及在高危人群中的應用新指南還特別關注了其在現實生活中的實踐問題，建議制定具體的實施策略，而對於老年人群、社會經濟條件低下者和高風險種族人群不僅腦卒中發生風險高，而且對指南的遵循也差，新指南更建議制定規範的防治措施，盡更大的努力去改善其腦卒中的防治工作。
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