摘要：目的：探討上頸椎外傷性失穩的診斷和治療策略。方法：回顧分析一組27例上頸椎因外傷失穩的病例，就其診斷分為齒狀突骨折合併寰樞椎脫位7例、齒橫韌帶損傷合併寰樞脫位3例、jifferson骨折6例、Hongman骨折無移位7例、Hongman骨折合併C2椎體重度脫位4例，行手術治療16例，非手術治療9例。結果：所有病例未出現脊髓損傷、椎動脈破裂等併發症。均獲得有效隨訪，平均隨訪時間為9個月，全部病例均獲骨折癒合及骨性融合，上頸椎不穩現象均獲得有效糾正。結論：上頸椎外傷性失穩的診斷與治療方式選擇取決於骨折型別和骨折移位狀況。齒橫韌帶損傷合併寰樞脫位及不穩定的jifferson骨折和Hongman骨折應行手術治療，術前根據X線片及CT片進行精確的測量和個性化設計對上頸椎椎弓根固定有良好的指導意義。貴州省人民醫院骨科李波
關鍵詞 上頸椎；失穩；植骨融合；內固定；
上頸椎骨折多是頭部受到垂直方向和旋轉方向應力作用的結果，可造成高位頸段脊髓損傷及椎動脈損傷而危及生命。上頸段解剖結構複雜，位置深在，手術具有高難度性及高風險性，因影像學的發展及對該類損傷的深入認識，臨床診斷水平有所提高，漏診率大大降低，認為只要合理及時治療可取得較好的療效，
臨床資料及方法
一般資料
27例中男18例，女9例，年齡18~68歲，平均45.2歲，車禍傷8例，頭部重物砸傷7例，摔傷12例。所有患者均有頭頸部外傷史，均感枕頸部疼痛不適，頸部僵硬、活動不能，9例出現一過性四肢麻木無力，17例無明顯頸脊髓損害症狀，1例出現漸進性的頸脊髓損害症狀，出現四肢麻木無力，四肢腱反亢進等表現。
影像學資料及診斷
所有患者常規行張口位片及頸椎正側位片，全部行寰椎CT薄層掃描及枕寰樞椎三維重建以瞭解骨折情況及椎管情況，並行頸椎MRI檢查瞭解脊髓情況。術前常規行雙側椎動脈造影，瞭解椎動脈損傷情況及是否有畸形。所有患者檢查時以頸託固定制動，其中合併寰椎橫韌帶損傷8例，齒狀突骨折Ⅱ型骨折4例， 合併側塊骨折3例，其中6例兩側塊移位之和(lateral mass displacement,LMD)大於6.9mm ，寰齒間距(atlantodens interval ,ADI)大於4mm9例。Hongman骨折無移位7例、Hongman骨折合併C2椎體重度脫位4例，陳舊性寰樞椎脫位2例。
治療方法
本組選擇非手術治療9例，先行顱環弓顱骨牽引，重量為3~5kg，定期攝片，2周後2例行Halo-vest固定治療，3例行頸胸石膏託固定，2例行頭頸胸石膏固定，固定3個月，行頸椎伸屈側位片，瞭解枕寰樞穩定性情況，行CT掃描了解寰椎骨折融合情況後去除外固定，進行頸部活動。
本組行手術治療18例，8例行寰樞椎椎弓根系統治療，2例因寰椎碎裂嚴重無法置釘，使用樞椎椎弓根螺釘的枕頸固定，寰樞椎板間植骨融合，寰枕間不植骨。 Hongman骨折合併C2椎體重度脫位4例行前路減壓固定，陳舊性寰樞椎脫位2例行後路復位寰樞椎螺釘固定術。齒狀突骨折Ⅱ型2例行前路齒狀突螺釘固定術。
結果
本組患者均獲隨訪，隨訪時間為6月~2年，平均為9月，接受保守治療的9例患者在傷後3月複查，骨折均融合，枕寰樞椎無明顯不穩，囑其活動鍛鍊頸部後再次復片，見穩定性良好。接受手術治療的患者，頸部疼痛明顯緩解，頸部麻木感消失，神經症狀明顯減輕，影像學複查內固定位置好，術後3月複查無斷釘斷棒，無枕寰樞不穩現象，骨折斷端癒合好，區域性植骨融合好。
討論
上頸椎骨折多由於軸向壓縮力或縱向暴力造成，寰椎前後弓常與側塊分離，導致枕寰及寰樞關節的脫位或半脫位進而影響枕頸部的活動。寰樞椎不穩定使頸脊髓處於高危狀態，因而對寰椎爆裂性骨折治療的重點是糾正脫位，解除壓迫，恢復寰樞關節的穩定性。寰樞關節的穩定性依賴於寰樞橫韌帶和齒狀突的完整。如果寰椎骨折影響了橫韌帶的完整性，則可引起枕頸部的不穩定，因此寰椎骨折是否合併橫韌帶的斷裂是臨床確定其穩定性的重要指標，
頸椎由 7 節脊椎組成，最上端的寰椎和樞椎構成寰樞關節。寰樞關節與頸 2 、 3 以下的 5 個關節在結構上迥然不同。寰樞關節是脊柱諸關節中活動範圍最大的關節，因而也是最不穩定的關節，容易因外傷而骨折脫位。寰樞關節的穩定性主要取決於樞椎齒狀突和寰椎橫韌帶的完整，這二者缺一則會造成寰樞關節失穩。隨著寰樞關節不穩定程度的加重，寰椎在樞椎上的前移距離加大並向前下方傾斜，上頸椎前方的韌帶和肌肉組織（如前縱韌帶、頭長肌、頸長肌）攣縮，使寰椎不能復位。這時寰樞關節就從不穩定發展成為固定性脫位。
在臨床上，只要有寰樞關節不穩定就應行寰樞關節融合術。因為不穩定會隨著時日而加重，最終形成脫位。另外，在寰樞關節不穩定的情況下，頸脊髓反覆受到過度活動的刺激容易出現脊髓病，也可能在一個暴力的作用下出現脊髓損傷而癱瘓。
上頸椎不穩定或脫位的手術治療應符合如下基本原則： 1 、對不穩定的病例應行寰樞關節融合術。 2 、應該只融合寰樞關節。只有在合併寰椎枕骨化畸形時才做枕骨與樞椎之間的融合（枕頸融合） 3 、應使用堅強的內固定裝置，術後不依靠外固定也能使植骨融合。 4 、內固定器械必須是短節段固定的，不能為追求穩定性而超範圍固定。 5 、對寰樞關節固定脫位的病例應行鬆解復位術，復位後再做固定植骨融合術。不要將寰樞關節固定在脫位的位置上 。
我們在臨床上見到很多治療失敗的病例，究其原因，多可以找出違反上述基本原則的地方。如果我們依照這幾項基本原則施術，就可避免出現許多因手術失敗而行翻修術的病例。隨著手術技術的日益成熟和內固定材料的不斷改進以及術中監護裝置和方法的進一步改良，上頸椎手術方式已趨多樣化，各種方法的固定融合是比較安全可行的，但一定要精確的術前測量及設計，遵循個性化原則。
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