四、外科治療
（一）腸癌的外科治療規範。
（二）直腸癌的外科治療。
直腸癌的手術的腹腔探查處理原則同結腸癌。貴陽中醫二附院普外科鄭乃國
1．直腸癌區域性切除（T1N0M0）。
早期直腸癌(T1N0M0)的治療處理原則同早期結腸癌。
早期直腸癌(T1N0M0)如經肛門切除必須滿足如下要求：
（1）侵犯腸周徑＜30％；
（2）腫瘤大小＜3cm；
（3）切緣陰性（距離腫瘤＞3mm）；
（4）活動，不固定；
（5）距肛緣8cm以內；
（6）僅適用於T1腫瘤；
（7）內鏡下切除的息肉，伴癌浸潤，或病理學不確定；
（8）無血管淋巴管浸潤（LVI）或神經浸潤；
（9）高-中分化；
（10）治療前影像學檢查無淋巴結腫大的證據。
注：區域性切除標本必須由手術醫師展平、固定，標記方位後送病理檢查。
2．直腸癌(T2-4,N0-2,M0)。
必須爭取根治性手術治療。中上段直腸癌推薦行低位前切除術；低位直腸癌推薦行腹會陰聯合切除術或慎重選擇保肛手術。中下段直腸癌必須遵循直腸癌全系膜切除術原則，儘可能銳性遊離直腸繫膜，連同腫瘤遠側系膜整塊切除。腸壁遠切緣距離腫瘤≥2cm，直腸繫膜遠切緣距離腫瘤≥5cm或切除全直腸繫膜。在根治腫瘤的前提下，儘可能保持肛門括約肌功能、排尿和性功能。治療原則如下：
（1）切除原發腫瘤，保證足夠切緣，遠切緣至少距腫瘤遠端2cm。下段直腸癌(距離肛門小於5cm)遠切緣距腫瘤1～2cm者，建議術中冰凍病理檢查證實切緣陰性。
（2）切除引流區域淋巴脂肪組織。
（3）儘可能保留盆腔自主神經。
（4）新輔助（術前）放化療後推薦間隔4～8周進行手術。
（5）腫瘤侵犯周圍組織器官者爭取聯合臟器切除。
（6）合併腸梗阻的直腸新生物，臨床高度懷疑惡性，而無病理診斷，不涉及保肛問題，並可耐受手術的患者，建議剖腹探查。
（7）對於已經引起腸梗阻的可切除直腸癌，推薦行Ⅰ期切除吻合，或Hartmann手術，或造瘻術後Ⅱ期切除，或支架植入解除梗阻後II期切除。Ⅰ期切除吻合前推薦行術中腸道灌洗。如估計吻合口瘻的風險較高，建議行Hartmann手術或Ⅰ期切除吻合及預防性腸造口。
（8）如果腫瘤區域性晚期不能切除或臨床上不能耐受手術，推薦給予姑息性治療，包括選用放射治療來處理不可控制的出血、支架植入來處理腸梗阻以及支援治療。
3.直腸癌的肝、肺轉移。
直腸癌的肝、肺轉移灶的治療原則同結腸癌。
五、內科治療
（一）結直腸癌的新輔助治療。
新輔助治療目的在於提高手術切除率，提高保肛率，延長患者無病生存期。推薦新輔助放化療僅適用於距肛門<12cm的直腸癌。除結腸癌肝轉移外，不推薦結腸癌患者術前行新輔助治療。
1.直腸癌的新輔助放化療。
（1）直腸癌術前治療推薦以氟尿嘧啶類藥物為基礎的新輔助放化療。
（2）T1-2N0M0或有放化療禁忌的患者推薦直接手術，不推薦新輔助治療。
（3）T3和/或N+的可切除直腸癌患者，推薦術前新輔助放化療。
（4）T4或區域性晚期不可切除的直腸癌患者，必須行新輔助放化療。治療後必須重新評價，並考慮是否可行手術。
新輔助放化療中，化療方案推薦首選持續灌注5-FU，或者5-FU/ LV，或者卡培他濱單藥。建議化療時限2-3個月。放療方案請參見放射治療原則。
2. 直腸癌肝轉移新輔助化療。
直腸癌患者合併肝轉移和/或肺轉移，可切除或者潛在可切除，推薦術前化療或化療聯合靶向藥物治療：西妥昔單抗（推薦用於K-ras基因狀態野生型患者），或聯合貝伐珠單抗。
化療方案推薦FOLFOX（奧沙利鉑＋氟尿嘧啶＋醛氫葉酸），或者FOLFIRI（伊立替康＋氟尿嘧啶＋醛氫葉酸），或者CapeOx（卡培他濱＋奧沙利鉑）。建議治療時限2-3個月。
治療後必須重新評價，並考慮是否可行手術
（二）結直腸癌輔助治療。
I期（T1-2N0M0）或者有放化療禁忌的患者不推薦輔助治療。
1.結直腸癌輔助化療。
（1）Ⅱ期結直腸癌的輔助化療(??)。Ⅱ期結直腸癌患者，應當確認有無以下高危因素：組織學分化差(Ⅲ或Ⅳ級)、T4、血管淋巴管浸潤、術前腸梗阻/腸穿孔、標本檢出淋巴結不足(少於12枚)。
①Ⅱ期結直腸癌，無高危因素者，建議隨訪觀察，或者單藥氟尿嘧啶類藥物化療。
②Ⅱ期結直腸癌，有高危因素者，建議輔助化療。化療方案推薦選用5-FU/LV、卡培他濱、5-FU/LV/奧沙利鉑或 CapeOx方案。化療時限應當不超過6個月。有條件者建議檢測組織標本MMR或MSI，如為dMMR或MSI-H，不推薦氟尿嘧啶類藥物的單藥輔助化療。
（1）Ⅱ期結直腸癌的輔助化療(??)。Ⅲ期結直腸癌患者，推薦輔助化療。化療方案推薦選用5-FU/CF、卡培他濱、FOLFOX或FLOX（奧沙利鉑＋氟尿嘧啶＋醛氫葉酸）或CapeOx方案。化療不應超過6個月。
2.直腸癌輔助放化療。
T3-4或N1-2距肛緣≤12cm直腸癌，推薦術前新輔助放化療，如術前未行新輔助放療，建議輔助放化療，其中化療方案推薦氟尿嘧啶類單藥。放療方案請參見放射治療原則
（三）晚期/轉移性結直腸癌化療。
目前，治療晚期或轉移性結直腸癌使用的藥物：5-FU/LV、伊立替康、奧沙利鉑、卡培他濱和靶向藥物，包括西妥昔單抗（推薦用於K-ras基因野生型患者）和貝伐珠單抗。
1.在治療前檢測腫瘤K-ras基因狀態，EGFR不推薦作為常規檢查專案。
2.聯合化療應當作為能耐受化療的轉移性結直腸癌患者的一、二線治療。推薦以下化療方案：FOLFOX/ FOLFIRI/CapeOx±西妥昔單抗(推薦用於K-ras基因野生型患者) ，FOLFOX/ FOLFIRI/CapeOx±貝伐珠單抗。
3.三線以上化療的患者推薦進入臨床研究。對在一、二線治療中沒有選用靶向藥物的患者也可考慮伊立替康聯合靶向藥物治療。
4.不能耐受聯合化療的患者，推薦方案5-FU/LV±靶向藥物，或5-FU持續灌注，或卡培他濱單藥。
5.晚期患者若一般狀況或器官功能狀況很差，推薦最佳支援治療，不建議化療。
6.如果轉移復發侷限於肝，建議考慮針對肝病灶的區域性治療。
7.結直腸癌區域性復發者，推薦進行多學科評估，判定能否有機會再次切除，是否適合術前放化療。如與放療聯合，可以根據患者身體狀況選擇氟尿嘧啶類單藥或聯合化療，如僅適於化療，則採用上述晚期患者藥物治療原則。
（四）區域性/區域化療。
術中或術後區域性緩釋化療與腹腔熱灌注化療目前不常規推薦應用。
六、直腸癌放射治療規範
（一）直腸癌放射治療適應證。
直腸癌放療或放化療的主要目的為輔助治療和姑息治療。輔助治療的適應證主要針對Ⅱ～Ⅲ期直腸癌；姑息性治療的適應證為腫瘤區域性區域復發和/或遠處轉移。對於某些不能耐受手術或者有強烈保肛意願的患者，可以試行根治性放療或放化療。
1．I期直腸癌不推薦放療。但區域性切除術後，有以下因素之一，推薦行根治性手術；如拒絕或無法手術者，建議術後放療。
（1）術後病理分期為T2；
（2）腫瘤最大徑大於4cm；
（3）腫瘤佔腸周大於1/3者；
（4）低分化腺癌；
（5）神經侵犯或脈管瘤栓；
（6）切緣陽性或腫瘤距切緣<3mm。
2．臨床診斷為Ⅱ/Ⅲ期直腸癌，推薦行術前放療或術前同步放化療。
3．根治術後病理診斷為Ⅱ/Ⅲ期直腸癌，如果未行術前放化療者，必須行術後同步放化療。
4．區域性晚期不可手術切除的直腸癌（T4），必須行術前同步放化療，放化療後重新評估，爭取根治性手術。
5．區域性區域復發的直腸癌，首選手術；如無手術可能，推薦放化療。
6．Ⅳ期直腸癌：對於初治Ⅳ期直腸癌，建議化療±原發病灶放療，治療後重新評估可切除性；轉移灶必要時行姑息減症放療。
7．復發轉移直腸癌：可切除的區域性復發患者，建議先行手術切除，然後再考慮是否行術後放療。不可切除區域性復發患者，推薦行術前同步放化療，並爭取手術切除。
（二）放射治療技術。
1.靶區定義。 必須進行原發腫瘤高危復發區域和區域淋巴引流區照射。
（1）原發腫瘤高危復發區域包括腫瘤/瘤床、直腸繫膜區和骶前區，中低位直腸癌靶區應包括坐骨直腸窩。
（2）區域淋巴引流區包括真骨盆內髂總血管淋巴引流區、直腸繫膜區、髂內血管淋巴引流區和閉孔淋巴結區。
（3）有腫瘤和/或殘留者，全盆腔照射後區域性縮野加量照射。
（4）盆腔復發病灶的放療。
①既往無放療病史，建議行原發腫瘤高危復發區域、區域淋巴結引流區（真骨盆區）照射和腫瘤區域性加量放療。
②既往有放療史，根據情況決定是否放療。
2.照射技術。
根據醫院具有的放療裝置選擇不同的放射治療技術，如常規放療、三維適形放療、調強放療、影象引導放療等。
（1）推薦CT模擬定位，如無CT模擬定位，必須行常規模擬定位。建議俯臥位或仰臥位，充盈膀胱。
（2）必須三野及以上的多野照射。
（3）如果調強放療，必須進行計劃驗證。
（4）區域性加量可採用術中放療或外照射技術。
（5）放射性粒子植入治療不推薦常規應用。
3.照射劑量。
無論使用常規照射技術還是三維適形放療或調強放療等新技術，都必須有明確的照射劑量定義方式。三維適形照射和調強放療必須應用體積劑量定義方式，常規照射應用等中心點的劑量定義模式。
（1）原發腫瘤高危復發區域和區域淋巴引流區推薦DT45-50.4Gy，每次1.8-2.0Gy，共25或28次。術前放療如採用5x5 Gy/5次/1周或其他劑量分割方式，有效生物劑量必須≥30 Gy。
（2）有腫瘤和/或殘留者，全盆腔照射後區域性縮野加量照射DT10-20Gy。（三）同步放化療的化療方案和順序。
1.同步化放療的化療方案。推薦5-FU或5-FU類似物為基礎方案。
2.術後放化療和輔助化療的順序。Ⅱ～Ⅲ期直腸癌根治術後，推薦先行同步放化療再行輔助化療或先行1-2週期輔助化療、同步放化療再輔助化療的夾心治療模式。（待續）
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