七、直腸癌肝轉移治療規範
（一）直腸癌肝轉移的定義。
1．國際通用分類：
①同時性肝轉移。直腸癌確診時發現的或直腸癌原發灶根治性切除術後6個月內發生的肝轉移。
②異時性肝轉移。直腸癌根治術6個月後發生的肝轉移。貴陽中醫二附院普外科鄭乃國
2．直腸癌確診時合併肝轉移與直腸癌原發灶根治術後的肝轉移在診斷和治療上有較大差異，因此本規範按“結直腸癌確診時合併肝轉移”和“結直腸癌根治術後發生肝轉移”兩方面闡述。
（二）直腸癌肝轉移的診斷。
1.結直腸癌確診時肝轉移的診斷。
（1）對已確診直腸癌的患者，應當進行肝臟超聲和/或增強CT影像檢查，對於懷疑肝轉移的患者加行血清AFP和肝臟MRI檢查。PET-CT檢查不作為常規推薦，可在病情需要時酌情應用。
（2）肝轉移灶的經皮針刺活檢僅限於病情需要時應用。
（3）直腸癌術中須常規探查肝臟以進一步排除肝轉移可能，對可疑的肝臟結節可考慮術中活檢。
2.直腸癌原發灶根治術後肝轉移的診斷。
直腸癌根治術後的患者，應當定期隨訪肝臟超聲或/和增強CT掃描，懷疑肝轉移的患者應當加行肝臟MRI檢查，PET-CT掃描不作常規推薦。
（三）直腸癌肝轉移的治療。
手術完全切除肝轉移灶仍是目前能治癒直腸癌肝轉移的最佳方法，故符合條件的患者均應當在適當的時候接受手術治療。對部分最初肝轉移灶無法切除的患者應當經多學科討論慎重決定新輔助化療和手術時機，創造一切機會使之轉化為可切除病灶。
1.肝轉移灶手術的適應證和禁忌證。
（1）適應證：
①直腸癌原發灶能夠或已經根治性切除。
②根據肝臟解剖學基礎和病灶範圍肝轉移灶可完全（R0）切除，且要求保留足夠的肝臟功能，肝臟殘留容積≥50%（同步原發灶和肝轉移灶切除）或≥30%（分階段原發灶和肝轉移灶切除）。
③患者全身狀況允許，沒有不可切除的肝外轉移病變。
（2）禁忌證：
①直腸癌原發灶不能取得根治性切除；
②出現不能切除的肝外轉移;
③預計術後殘餘肝臟容積不夠；
④患者全身狀況不能耐受手術。
2.可切除的直腸癌肝轉移的治療。
（1）手術治療。
①直腸癌確診時合併肝轉移。
在下列情況下，建議直腸癌原發灶和肝轉移灶同步切除：肝轉移灶小、且多位於周邊或侷限於半肝，肝切除量低於50％，肝門部淋巴結、腹腔或其他遠處轉移均可手術切除時可考慮應用。
在下列情況下，建議直腸癌原發灶和肝轉移灶分階段切除：
a先手術切除結直腸癌原發病灶，分階段切除肝轉移灶，時機選擇在結直腸癌根治術後4～6周。
b若在肝轉移灶手術前進行治療，肝轉移灶的切除可延至原發灶切除後3個月內進行。
c急診手術不推薦原發直腸癌和肝臟轉移病灶同步切除。
d可根治的複發性直腸癌伴有可切除肝轉移灶傾向於進行分階段切除肝轉移灶。
②直腸癌根治術後發生肝轉移。
既往直腸原發灶為根治性切除且不伴有原發灶復發，肝轉移灶能完全切除且肝切除量低於70％（無肝硬化者），應當予以手術切除肝轉移灶，可先行新輔助治療。
③肝轉移灶切除術後復發。
在全身狀況和肝臟條件允許的情況下，對於可切除的肝轉移灶術後的復發病灶，可進行二次、三次甚至多次的肝轉移灶切除。
④肝轉移灶手術方式的選擇。
a肝轉移灶切除後至少保留3根肝靜脈中的1根且殘肝容積≥50%（同步原發灶和肝轉移灶切除）或≥30%（分階段原發灶和肝轉移灶切除）。
b轉移灶的手術切緣一般應當有1cm正常肝組織，若轉移灶位置特殊（如緊鄰大血管）時則不必苛求，但仍應當符合R0原則。
c如是侷限於左半或右半肝的較大肝轉移灶且無肝硬化者，可行規則的半肝切除。
d建議肝轉移手術時採用術中超聲檢查，有助於發現術前影像學檢查未能診斷的肝轉移病灶。
（2）術前治療。
①直腸癌確診時合併肝轉移。在原發灶無出血、梗阻或穿孔時推薦術前治療，方案可選FOLFOX、FOLFIRI或CapeOX，可聯合分子靶向藥物治療；一般建議2～3個月內完成。西妥昔單抗推薦用於K-ras基因野生型患者。使用貝伐珠單抗時，建議手術時機選擇在最後一次使用貝伐珠單抗6周以後。不建議多種靶向藥物聯合應用。
②直腸癌根治術後發生的肝轉移。原發灶切除術後未接受過化療的患者，或者發現肝轉移12個月前已完成化療的患者，可採用術前治療（方法同上）；肝轉移發現前12個月內接受過化療的患者，也可直接切除肝轉移灶。
（3）切除術後的輔助治療。
肝轉移灶完全切除的患者推薦術後輔助化療，建議手術前後化療時間共為6個月。術後化療方案建議可選5-FU/LV、卡培他濱、5-FU/LV/奧沙利鉑或 CapeOx方案。術前治療有效的患者建議沿用術前方案。
3.不可切除的結直腸癌肝轉移的治療。
（1）除合併出血、穿孔或梗阻等急症需要手術切除原發灶以外的不可切除的直腸癌肝轉移患者，應當經多學科討論，慎重選擇方案及藥物（原則同7.3.2中的術前治療）進行系統治療，創造一切機會轉化為可手術治療。治療過程中每6-8周評估療效，一旦達到可手術切除條件，儘早爭取手術治療。轉化為可切除的直腸癌肝轉移患者等同於7.3.2相關原則。
（2）射頻消融。
①一般情況不適宜或不願意接受手術治療的可切除直腸癌肝轉移患者推薦使用射頻消融，射頻消融的肝轉移灶的最大直徑小於3cm且一次消融最多3枚。
②預期術後殘餘肝臟體積過小時，建議先切除部分較大的肝轉移灶，對剩餘直徑小於3cm的轉移病灶進行射頻消融。
（3）放射治療。
無法手術切除的肝轉移灶，若全身化療、肝動脈灌注化療或射頻消融無效，建議放射治療。
（4）肝動脈灌注化療。
僅限於肝轉移灶多發且不能耐受全身化療的患者。
（5）其他治療方法。
包括無水酒精瘤內注射、冷凍治療和中醫中藥治療等，僅作為綜合治療的一部分應用。
八、區域性復發直腸癌的治療規範（一）分型。目前，區域性復發的分型建議使用以下分類方法: 根據盆腔受累的解剖部位分為中心型（包括吻合口、直腸繫膜、直腸周圍軟組織、腹會陰聯合切除術後會陰部）、前向型（侵及泌尿生殖系包括膀胱、陰道、子宮、精囊腺、前列腺）、後向型（侵及骶骨、骶前筋膜）、側方型（侵犯盆壁軟組織或骨性骨盆）。（二）治療原則。 根據患者和病變的具體情況評估，可切除或潛在可切除患者爭取手術治療，並與術前放化療、術中放療、輔助放化療等結合使用；不可切除的患者建議放、化療結合的綜合治療。（三）手術治療。
1.可切除性的評估。
必須在術前評估復發病灶得到根治切除的可能性。推薦根據復發範圍考慮決定是否使用術前放化療。建議根據術中探查結果核實病灶的可切除性，必要時可行術中冰凍病理檢查。
不可切除的區域性復發病灶包括：
①廣泛的盆腔側壁侵犯；
②骨性盆腔受侵；
③髂外血管受累；
④腫瘤侵至坐骨大切跡、坐骨神經受侵；
⑤侵犯第2骶骨水平及以上。
2. 手術原則。
（1）推薦由結直腸外科專科醫師根據患者和病變的具體情況選擇適當的手術方案，並與術前放化療、術中放療、輔助放化療等結合使用。
（2）推薦必要時與泌尿外科、骨科、血管外科、婦產科醫師等共同制訂手術方案。
（3）手術探查必須由遠及近，注意排除遠處轉移。
（4）必須遵循整塊切除原則，儘可能達到R0切除。
（5）術中注意保護輸尿管（酌情術前放置輸尿管支架）以及尿道。
3.可切除的病灶手術方式。
手術方式包括低位前切除術（LAR）、腹會陰聯合切除（APR）、盆腔清掃術等。
（1）中心型：建議行APR以保證達到R0切除；既往行保肛手術的在病變較為侷限的情況下可考慮 LAR。APR術後會陰部術野復發如病變侷限可考慮行經會陰或經骶切除術。
（2）前向型：患者身體情況允許的情況下，可考慮切除受侵犯器官，行後半盆清掃或全盆清掃術。
（3）側向型：切除受累及的輸尿管、髂內血管以及梨狀肌。
（4）後向型：腹骶聯合切除受侵骶骨。會陰部切口可使用大網膜覆蓋或一期縫合。必要時使用肌皮瓣（股薄肌、臀肌、橫行腹直肌皮瓣、背闊肌等）。
（四）放射治療原則。可切除的區域性復發患者，建議先行手術切除，然後再考慮是否行術後放療。不可切除區域性復發患者，推薦行術前同步放化療，並爭取手術切除。參見放射治療相關章節。
（五）化療原則。可切除的復發轉移患者，不常規推薦術前化療，術後考慮行輔助化療，化療方案參見輔助化療章節。
九、腸造口康復治療
（一）人員、任務、架構。 有條件的醫院推薦配備造口治療師（專科護士）。造口治療師的職責包括所有造口（腸造口、胃造口、尿路造口、氣管造口等）術前術後的護理、複雜傷口的處理、大小便失禁的護理、開設造口專科門診、聯絡患者及其他專業人員和造口用品商、組織造口聯誼會並開展造口訪問者活動。
（二）術前心理治療。
推薦向患者充分解釋有關的診斷、手術和護理知識，讓患者接受患病的事實，並對即將發生的事情有全面的瞭解。（三）術前造口定位。
推薦術前由醫師、造口治療師、家屬及患者共同選擇造口部位。
1．要求：患者自己能看到，方便護理；有足夠的貼上面積；造口器材貼於造口面板時無不適感覺。
2．常見腸造口位置如圖1
圖1：常見腸造口位置（四）腸造口術後護理。
1．術後第一天開放造口，要注意觀察造口的血運情況。
2．選擇造口用品的標準應當具有輕便、透明、防臭、防漏和保護周圍面板的效能，患者佩戴合適。
3．保持腸造口周圍面板的清潔乾燥。長期服用抗生素、免疫抑制劑和激素的患者，應當特別注意腸造口部位真菌感染。
十、隨訪
結直腸癌治療後一律推薦規律隨訪。
（一）病史和體檢，每 3-6個月 1次，共 2年，然後每 6個月 1次，總共 5年，5年後每年1次。
（二）監測CEA、CA19-9，每3-6個月 1次，共 2年，然後每 6個月1 次，總共 5年，5年後每年1次。
（三）腹/盆超聲、胸片每3-6個月 1次，共 2年，然後每 6個月1 次，總共 5年，5年後每年1次。
（四）腹/盆CT或MRI每年1次。
（五）術後1年內行腸鏡檢查，如有異常，1年內複查；如未見息肉，3年內複查；然後5年1次，隨診檢查出現的大腸腺瘤均推薦切除。
（六）PET-CT不是常規推薦的檢查專案。（完）
注：此資訊源于網路收集，如有健康問題請及時咨詢專業醫生。