低位直腸癌的標準治療模式是經腹會陰切除 (APR)，近年出現幾項新技術治療低位直腸癌。希臘的 Dimitriou 醫師在 World J Gastrointest Oncol 雜誌上發文，總結了新治療技術的適應症、技術方法、治療後腫瘤學與功能性結果等內容，強調根據指南及患者特徵進行治療才能保證患者最大獲益。
低位直腸癌定義為腫瘤距肛緣 < 5 釐米。近 20 餘年來，直腸癌手術的最根本進展是 Heald 醫師 1982 年提出的全直腸繫膜切除(TME)，雖然從未前瞻性比較過 TME 和傳統手術方法，但是同歷史對照相比，TME 明確顯示出控制區域性復發和生存方面的優勢。
規範 TME 的複發率 < 10％，5 年生存達 80％。荷蘭的 TME 試驗證實了上述結果，並清楚地顯示如果患者接受的是不完全直腸繫膜切除，會增加腫瘤區域性復發風險。
腹腔鏡提供更好的盆腔可視性，便於直腸切除。雖然腹腔鏡 TME 是標準化、可重複的操作程式，但從技術角度講仍是很複雜的操作。UK MRC CLASICC 試驗中，腹腔鏡前位切除術後環周切緣(CRM)陽性率非常高，腫瘤位於直腸中遠端是陽性 CRM 的重要風險。陽性 CRM(<1 mm)患者的區域性復發和遠處轉移風險增加，總生存降低，TME 技術可降低 CRM 陽性率。
直腸癌手術治療的另一個變化是再評估遠端切緣(DRM)長度，通常要保證 2 釐米長度。因為遠端腸壁內傳播或向後淋巴結侵襲很罕見，而且最近有綜述研究表明 DRM<1 釐米、甚至 <5 毫米時對低風險腫瘤的區域性復發或總生存沒有負面影響。TME 技術可以獲得更短的 DRM，環形吻合器也能大大降低經腹會陰切除率。
有薈萃分析顯示接受 APR 治療的患者，CRMs 陽性率 10％，區域性複發率 20％，5 年生存率 59％，而接受 LAR(直腸低位前切除術)的患者，CRMs 陽性率 5％，區域性複發率 11％，5 年生存率 70％，APR 治療後的腫瘤學結果並不優於 LAR，APR 結果更差可能是手術技術本身缺陷或是腫瘤自身特徵導致的。
近年幾項治療極低位直腸癌的新技術出現，目的是保留 GI(消化道)的連續性，改善腫瘤學結果和功能性結果。本文將介紹這些新技術和有資料支援的腫瘤性和功能性結果的改善。
擴約肌間切除 (ISR)
1、 患者選擇
患者的選擇需要根據 MRI、CT、肛內超聲、硬直腸鏡和指檢的結果。特別是麻醉下指診對於評估腫瘤活動性、腫瘤與肛周擴約肌間的關係和最終決定手術術式非常重要。最近有綜述表明 ISR 應當用於 T1-3、腫瘤距肛緣 30-35 毫米內，伴或不伴肛門內擴約肌(IAS)侵犯。
ISR 的絕對禁忌是 T4 腫瘤、肛門外擴約肌(EAS)侵犯、指診顯示腫瘤固定、低分化腫瘤、術前擴約肌功能差、遠處轉移和存在精神疾病。
2、手術技術
ISR 首次由 Schiessel 醫師在 1994 年提出，沿著 IAS 和 EAS 間的解剖平面進行切除，目的是增加擴約肌保留，避免低位直腸癌永久造口。
手術包括腹部和會陰二個部分，腹部手術首先分離腸繫膜下血管上的腹膜，分離左結腸繫膜與筋膜，暴露左結腸動脈後立即行腸繫膜下靜脈和下動脈高位結紮。血管結紮後，分離乙狀結腸和直腸周圍腹膜皺襞，分離乙狀結腸繫膜、直腸繫膜與筋膜，沿直腸繫膜平面繼續切除。有時還需要遊離結腸脾曲。
系膜筋膜分離後，切除左側結腸繫膜、乙狀結腸繫膜和直腸繫膜，移出筋膜完整的標本，同時也會最大程度的切除淋巴結。腹腔鏡、開腹和機器人切除都可用於腹部切除。
會陰切除手術要求患者高截石位，自固定拉鉤暴露會陰，1 毫克腎上腺素溶於 20 毫升鹽水，多點注入肛門粘膜下，減少出血便於擴約肌間切除。環周切開肛門粘膜，切開位置至少距 T1 腫瘤遠端 1 釐米、T2-3 腫瘤 2 釐米，以便切除全直腸壁和部分 / 全部 IAS(圖 1)。荷包縫合關閉肛門阻止腫瘤細胞經會陰彌散。
直視下繼續沿擴約肌間隙向頭端切除，與腹部 TME 平面相接，標本通常經肛取出。然後行直腸肛門吻合恢復 GI 連續性。吻合型別多種如 J 型貯袋、T 型貯袋或直接結腸肛管吻合，選用何種方式主要依據手術醫師個人偏好。最後進行改道結腸造口或迴腸造口。
ISR 共有三種類型：部分、次全切和全切，依據 IAS 切除程度進行區分。部分 ISR 是 IAS 上三分之一切除，次全切 ISR 是切除 IAS 的三分之二，全 ISR 是完全切除 IAS。聯合切除 EAS 有時用於腫瘤可能已侵入擴約肌間隙或是外擴約肌。ISR 不同於傳統的超低位前切除後的結直腸吻合，因為 ISR 的特徵是沿擴約肌間平面切除內擴約肌。
3、早期術後結果
手術死亡率波動於 0％-1.7％，術後併發症 8％-64％。併發症的主要原因是吻合口漏、吻合口狹窄、瘻形成、盆腔膿腫、切口合併症、出血和腸梗阻。吻合口漏與術後吻合口狹窄、癌症復發、術後功能差、增加手術死亡率有關。
有 meta 分析顯示累積併發症發生率 25.8％，吻合口漏發生率 9.1％、盆腔膿腫發生率 2.4％。Akagi 等報告 Dindo II 級併發症發生率 12％，吻合口漏 5.6％，而 Saito 報告吻合口漏發生率為 10％。
4、腫瘤學結果
Tilney 和 Tekkis 通過文獻搜尋鑑定了 ISR 後的腫瘤學結果，區域性復發 9.5％，平均 5 年生存 81.5％，遠處轉移 9.3％。Martin 等報告陰性遠端切緣平均需 17.1 毫米，96％ 患者獲得 CRM 陰性切緣，97％ 患者 R0 切除;中位隨訪 56 個月，總的區域性復發 6.7％，5 年無病生存 78.6％，5 年總生存 86.3％。
2013 年發表了一項大型前瞻性研究，招募 124 例低位直腸 T1-3 腫瘤患者，未行術前化放療(CRT)。結果顯示總的術後複發率 16.1％，區域性復發 4.8％，側方淋巴結轉移 2.4％，2.4％ 的患者盆底復發，遠處轉移 10.5％;比較同時代進行的 ISR 和 APR 腫瘤學結果，ISR 後的總的無復發生存和區域性複發率與 APR 相似。
Saito 的前瞻性研究中招募 199 例患者，接受 ISR 治療，25％ 患者接受了新輔助 CRT，20.6％ 患者同時接受了 EAS 切除。中位隨訪 6.5 年，肺轉移 14.1％，區域性復發伴 / 不伴遠處轉移 13.6％，肝轉移 7.5％，多處復發 4.5％。陽性 CRM 高達 19.6％，預期 7 年總生存、無病生存和區域性無復發生存分別為 78％、67％ 和 80％。但是這項研究中納入了 T4 腫瘤。
大多數比較 LAR、APR 和 ISR 的研究，結論都是腫瘤學結果沒有明顯不同，只有 Saito 報告 APR 的 5 年總生存差於 ISR。一項研究中 ISR、LAR 和 APR 組患者分別為 77、68 和 33 例，各組總複發率、區域性複發率、5 年區域性無復發生存均無明顯差異。ISR 組 5 年總生存 76.4％，優於 APR 組 51.2％，與 LAR 組 80.7％ 相似，這可能與 APR 組進展期患者較多有關。
根據 TNM 分期，ISR 組的 I、II、III 期患者的 5 年總生存分別為 90.0％、79.8％ 和 65.6％;ISR、LAR 和 APR 組的 III 期患者 5 年總生存預估為 65.6％、56.3％ 和 33.3％。這些長期結果說明 ISR 的腫瘤學結果非常不錯。然而 ISR 後 T3 腫瘤和切緣陽性患者更易出現區域性復發。
CRM 是非常強的預測區域性復發因素，陽性 CRM 患者的總生存、無病生存和區域性無復發生存明顯差於 CRM 陰性患者。其它導致區域性復發的因素包括未分化腫瘤、術前 CA199 超過 37U/mL，病理上淋巴結為 N1 或 N2 且分化差的腫瘤。
5、功能性結果：生活質量
術後肛門功能是低位直腸癌擴約肌保留手術臨床結果的重要標誌，但只有幾項研究報告了短期術後結果。ISR 後肛門靜息壓力不能迅速完全恢復，需要逐漸恢復;最大擠壓壓力則不受影響。總之肛門功能需要隨時間延長逐漸改善。
Köhler 等報道 ISR 後靜息肛門壓力減少 29％，擠壓壓力在術後 12 個月恢復至術前水平;Martin 報告患者平均每天排便次數 2.7，接近一半患者排便正常，1/3 大便失禁，23.8％ 排氣失禁，18.6％ 存在便急;Denost 等報告一半患者功能良好，39％ 有輕微便失禁，11％ 嚴重便失禁。
Saito 等報告 199 例患者長期功能性結果，便次 4.0±3.7/ 天，瘻口關閉後 5 年時中位 Wexner 評分 8.5，約 50％ 有排便截斷、排氣失禁，30％ 有大便失禁，1/4 有排空困難。男性、術前 CRT 是預測排便控制差的因素，手術型別不影響長期功能性結果。Ito 的報告也支援術前 CRT 對肛門功能影響最大，而 Yamada 的研究則顯示患者手術時年齡是唯一術後便失禁風險因素。
Bretagnol 等報告與直接結腸直腸吻合相比，行 J 型貯袋重建明顯改善便頻、便急、Wexner 評分和便失禁嚴重性評分。Denost 等報告 ISR 後便失禁的風險因素與腫瘤水平、吻合高度直接相關，為了獲取良好排便控制，需要腫瘤距肛直腸環 1 釐米以上，吻合口距肛緣 2 釐米以上。
最近一項研究比較 ISR 和 LAR 後功能性結果，發現術後排便功能如排便頻度、有無便急、區分排氣和肛周面板癢感等方面，二組患者相似，Wexner 評分 LAR 組更低，但二組的便失禁生活質量評分(FIQL)沒有不同。
Bretagnol 等採用 SF-36 和 FIQL 問卷比較 ISR 和傳統結直腸吻合患者的生活質量(QoL)，未發現二組的體力、精神評分有區別。Saito 等報告 ISR 伴或不伴 EAS 切除的患者 5 年時狀態好於或等於術前，而術前 CRT 患者長期隨訪結果顯示 FIQL 生活質量評分明顯下降。
6、 結論
ISR 是經典手術方法的可替代選擇，用於治療低位直腸癌。文獻顯示 ISR 適用於 T1-3 腫瘤，位於肛緣內 30-35 毫米，伴或不伴 IAS 侵襲，腫瘤學結果與 LAP 和 APR 可比，生活質量可接受。APR 可用於區域性進展期腫瘤。
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