1、患者選擇
二種方法主要用於區域性經肛切除中低位和高位直腸良性腫瘤。文獻表明經肛內鏡顯微手術(TEM)可用於切除良性直腸和直腸外腫塊如神經內分泌瘤、直腸後囊腫、肛門陰道隔腫物，還可以修補高位直腸陰道瘻，但罕見適應症治療的經驗有限。TEM 也可用於治療吻合口狹窄、直腸脫垂、高位外擴約肌瘻和經直腸進行盆腔引流。
目前區域性切除的適應症已經擴充套件，包括治癒性治療早期直腸癌或姑息性治療，後者主要包括拒絕根治性切除的患者或不是手術合適人選的進展期直腸癌。內鏡息肉切除偶爾發現的癌症是區域性切除的適應症，特別是無蒂息肉或是特別關注是否邊緣為陽性時。
經肛微創手術(TAMIS)的應用不僅僅是區域性切除，還包括修復直腸尿道瘻、遠端直腸遊離、直腸異物、最重要的是採用 TAMIS 進行經肛 TME。
TAMIS 切除早期直腸癌能讓哪些患者獲益仍是一個問題，直腸內超聲(ERUS)和 / 盆腔 MRI 對於術前分期是必需進行的檢查。ERUS 對確定有無腸壁深部侵犯更敏感，而 MRI 對評估直腸繫膜淋巴結和 CRM 方面更優。
根據影象結果，NCCN 指南明確推薦作為治療方法選擇時，腫瘤應具有如下特徵：(1)可活動的、非固定;(2)小於 3 釐米;(3)累及不足 1/3 的腸周緣;(4)沒有超過粘膜下層(T1)，(5) 中高分化;(6)組織病理學特徵為低風險。另一方面區域性切除應當避免用於淋巴血管侵犯、神經周圍侵犯和具有粘液性成分的高危腫瘤。
2、手術技術
TEM 由 Buess 醫師 1980 年首先提出，主要用於切除內鏡不能切除的無蒂直腸息肉。作者同時發明了手術用直腸鏡和工具，便利了這項新的直腸手術技術的應用，而且由於採用雙目鏡和 3D 進行觀察，保證了精準性。
裝備包括可以固定至手術檯的硬直腸鏡，二氧化碳加壓、抽吸、直腸壓力監控裝置。直腸鏡直徑 4 釐米，有 12 釐米和 20 釐米可調長度，應用時必需瞭解損害在直腸內的位置。直腸鏡的可移動面板方便插入長的工具、方便抽吸、與立體鏡配合醫師能看到增大 6 倍的損害。近期一些醫師還喜歡將裝置與腹腔鏡視訊相連線。
對於前位損害，患者應俯臥位，對後位損害患者則應截石位。直腸充氣應保持在 10-12 mmHg 以確保直腸壁膨脹、腫瘤暴露。採用單極電刀距腫瘤邊緣 10-15 毫米開始遊離腫瘤。對位於直腸會陰部分的腺瘤，粘膜切除術應小心，避免進入腹腔。
對腹膜外腺瘤和所有侵襲性癌，標準治療應全層切除。中下位直腸環周腺瘤也應行全層切除，然後行尾端吻合。位於側壁和後壁的侵襲性癌症切除時可切去一些直腸周圍脂肪以及 1 或 2 個鄰近淋巴結，用於檢查有無轉移。
可以採用 TEM 區域性切除低危穿孔，需要滿足腫瘤位於後四分之一腸壁、穿孔距離腫瘤 18-20 釐米，或是腫瘤位於前壁或側壁、穿孔距離腫瘤 15 釐米，肛緣處腫瘤不適合。切除床通常採用 3-0 聚二惡烷酮縫線縫合，如果進入腹腔則必須關閉，而切除床在腹膜返折之下時則可不必縫合。手術標本應標記定位便於邊緣的病理評估。
TEM 並沒有被所有結直腸手術醫師接受，主要是裝置上花費較多，而且學習曲線陡峭。這些缺點促進手術醫師嘗試其它經肛手術。
TAMIS 出現於 2009 年，採用多通道經肛單固定、聯合普通腹腔鏡器具，如腹腔鏡相機和標準腹腔鏡二氧化碳加壓，進行腔內和腔外手術。一項綜述研究顯示共有 8 種 TAMIS 平臺用於區域性切除直腸腫瘤。無論哪種平臺，TAMIS 的原則是一致的，最明顯的優勢是可固定。
3、早期術後結果
文獻中幾乎沒有報道過相關死亡，死亡病例主要與腫瘤轉移或是採用 TEM 姑息治療進展期疾病有關。總的併發症波動於 6％-31％，良惡性腫瘤分佈均衡。圍手術期併發症包括出血和會陰內穿孔，後者需要開腹手術。術後出血 1％-13％，大多可自然緩解，或需輸血處理。需要再次手術處理的患者約 5％。
TAMIS 是一個相對較新的技術，其結果主要來源於回顧性研究和病例報告。Albert 等報告 6％ 患者病理學上存在顯微鏡下切緣陽性，6 和 18 個月時複發率 4％。TAMIS 治療直腸損害的最大多中心研究納入了 75 例患者(低級別直腸腺瘤 33％，高級別直腸腺瘤 23％，直腸腺癌 43％，類癌 1％)，術中併發症 8％，術後合併症 19％，只有 1 例患者需要再次干預。
一項關於 TAMIS 切除的綜述研究顯示損害平均大小 3 釐米，距肛緣平均 7.6 釐米，總的切緣陽性率 4.36％，腫瘤不完整率 4.1％，總的併發症 7.4％。
4、腫瘤學結果
T1N0M0 直腸癌治療目標是將腫瘤學結果最大化，將對 QoL 的長期影響降至最低。傳統經肛區域性切除 T1 腫瘤的長期腫瘤學結果顯示區域性複發率高於 29％。而 TEM 的腫瘤學結果仍有爭議，有研究顯示區域性複發率低於 10％，而有些研究證實 TEM 區域性複發率雖然較低，但與經肛區域性切除沒有顯著差異，還有研究認為 TEM 治療 T1 直腸癌的區域性複發率可高達 20.5％。
Tytherleigh 和 Bach 的研究顯示粘膜下侵襲深度是復發主要因素，sm1 複發率很低，sm2-3 複發率與 T2 相似。區域性切除 pT1sm1、無淋巴血管侵襲、直徑小於 3 釐米腫瘤，複發率小於 5％，區域性切除 pT1sm2-3 區域性複發率高達 20％，與 T2 相似。除 sm 侵襲深度，腫瘤分化、血管 / 神經周圍侵犯、陽性切緣、淋巴細胞浸潤、淋巴結轉移和腫瘤出芽都是區域性復發不良因素。
根據 NCCN 指南，T2N0M0 直腸腺癌的標準治療是 TME，無需輔助治療，因為此類腫瘤的淋巴結侵犯發生率為 12％-29％。針對 T2 腫瘤，簡單區域性切除、區域性切除後行術後 CRT、術前 CRT 再行區域性切除，這些方法都在嘗試中。單純 TEM 對 T2 或侵犯更深直腸癌不適合;區域性切除後 CRT 結果讓人失望，區域性複發率達 45％;新輔助 CRT 降期後再行 TEM 證實比較有前景。
Lezoche 的前瞻性研究中納入了 70 例 T2N0 直腸癌，行 TEM 或 CRT 後腹腔鏡根治性切除。TEM 組患者的住院時間、失血、手術持續時間上優於根治性切除組，合併症發生率二組沒有顯著差別。TEM 和根治性切除術的腫瘤學結果如區域性復發、遠處復發、總的復發、無病生存可能性，二組無差別。上述結果說明 TEM 對選擇性 T2、無淋巴結侵犯或遠處轉移的患者可接受。
Borschitz 的綜述研究表明，新輔助 CRT 後區域性切除 T2-3 直腸腫瘤，病理學完全緩解 ypT0 區域性復發 0％，全身復發 4％;ypT1 腫瘤區域性復發 2％，全身復發 7％; ypT2 腫瘤無論是區域性還是全身復發皆為 7％;沒有病理學反應時，也就是 ypT3，區域性復發 21％，全身復發 12％。
一項前瞻性研究中納入了 27 例下位直腸癌患者，在接受了新輔助 CRT 後給予 TEM 治療，ypT0-2，中位隨訪 15 個月，區域性複發率 15％。淋巴血管侵犯是獨立的區域性復發不良因素，而腫瘤大小、ypT 狀態、T 降期、側方 / 放射性切緣以及腫瘤退縮程度都無顯著影響。
一項綜述研究比較了 TEM 與根治性手術治療 T1-2 直腸腫瘤，結論是 TEM 區域性複發率更高，但在總死亡率、總生存和遠處轉移風險上二者沒有統計學差異。這項研究中存在偏倚，如低危 T1、高危 T1 和 T2 腫瘤招募無差別。
5、功能性結果
由於直腸鏡和手術時間延長可以使肛管膨脹，損害肛門擴約肌，導致術後便失禁。已有資料顯示接受 TEM 治療患者的肛門直腸壓力降低與操作時間長短直接相關，但並不改變控制能力評分或是其它肛門直腸引數。
Cataldo 的前瞻性研究中納入了 41 例患者，發現 TEM 後未加重排便控制能力，也沒有發現術前術後平均便失禁嚴重程度評分、FIQL 評分、每日排便次數、推遲排便時間能力上有顯著差別。
最近一項研究發現 TEM 後明顯改善 FISI 和 FIQL 評分。患者本身報告術後 QoL 改善，這種改善可能歸因於直腸損害和粘液過多產生導致便失禁，損害切除後症狀消失。而且較大的直腸腫瘤會持續誘發肛門內擴約肌反射，降低肛門直腸功能。
Allaix 等進行了 5 年的功能性結果和 QoL 引數研究，同以往研究一樣，壓力引數如肛門靜息壓力、直腸敏感性、最大耐受容積、便失禁限度等，術後 3 個月時下降，術後 12 個月時恢復至術前水平。同術前水平相比，肛門擠壓壓力沒有明顯改變，Wexner 便失禁評分和 QoL 評分在術後早期階段增加，5 年時恢復至術前水平。
只有一項研究涉及 TAMIS 切除直腸息肉後的功能性結果，顯示短期結果良好，與採用設施輔助的 TEM 手術相比功能性結果沒有明顯改變。
6、總結
TEM 和 TAMIS 都很安全，TEM 應當用於 T1、病理學特徵良好的直腸癌，TEM 前新輔助 CRT 仍有爭議，TEM 後肛門功能改善，對於 TAMIS 尚無充足的腫瘤學和功能性結果。
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